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        基于限定日劑量和ABC-改進VEN 法的2018 年亳州市人民醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑應用分析Δ

        2020-05-28 10:08:20王海坤亳州市人民醫(yī)院藥學部安徽亳州236800亳州學院中藥學院安徽亳州236800
        關(guān)鍵詞:藥品銷售

        王海坤,王 婕,吳 娜,曾 誠(.亳州市人民醫(yī)院藥學部,安徽 亳州 236800; 2.亳州學院中藥學院,安徽 亳州 236800)

        質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)通過作用于胃酸分泌的最后一個環(huán)節(jié),具有強效且持續(xù)的抑酸作用,在酸相關(guān)疾病的治療中應用廣泛,已成為處方藥中銷售金額較高的藥物之一[1-2]。 然而,PPI 的用藥風險也不斷增加[3]。 由于可作為應激性潰瘍的預防用藥,PPI 的濫用情況愈加嚴重[4-5]。為遏制這種情況的發(fā)展,自2016 年起,安徽省開始將部分PPI品規(guī)列為重點監(jiān)控藥品[6];并于2018 年要求各市制定相應的重點監(jiān)控藥品目錄[7]。 面對嚴峻的形勢,對PPI 不合理應用情況進行分析,并尋找合適的替代品規(guī)迫在眉睫。

        目前,限定日劑量(defined daily dose,DDD)法、ABC 法和VEN 法均可用于藥品使用情況調(diào)查,主要用于分析藥物使用過程中存在的普遍問題,三者各有所長和局限性[8-9]。 DDD 法主要考慮主適應證的劑量,研究結(jié)果易導致偏差;ABC 法和VEN 法分別從銷售金額和治療價值角度對用藥進行分析,各有偏頗。 其中,ABC-VEN 法是一種有機結(jié)合,已被多次應用于醫(yī)院藥品管理中[10-11]。 但是,ABC-VEN 法結(jié)合DDD 法的研究鮮有報道。 本研究結(jié)合DDD 法和ABC-改進VEN 法,明確亳州市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)需重點管控的PPI 品規(guī),向臨床提供關(guān)于PPI 選擇的相關(guān)建議。

        1 資料與方法

        1.1 資料來源

        通過我院信息管理系統(tǒng),回顧性收集2018 年門急診和住院患者使用PPI 的數(shù)據(jù),包括藥品通用名、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、銷售金額和數(shù)量等。

        1.2 方法

        1.2.1 DDD 法:利用Execl 軟件,引入DDD 的概念,分析每個藥品銷售金額占比、用藥頻度(defined daily dose system,DDDs)、 限 定 日 費 用(daily drug cost, DDC) 和 排 序 比(B/A)[12]。 DDD 值由藥品說明書、世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法合作中心提供《ATC Index with DDDs 2011》和《新編藥物學》等共同確定;DDDs =某藥的總用量/該藥的DDD,與臨床藥物選擇傾向性呈正比;DDC =某藥的銷售金額/該藥的DDDs,與患者用藥經(jīng)濟負擔呈正比;B/A =藥品銷售金額排序(B)/DDDs 排序(A),反應藥品銷售與選擇的同步性,B/A 越接近于1 越好[13]。

        1.2.2 ABC-改進VEN 矩陣法:(1)ABC 法。 基于經(jīng)濟學家帕累托的80/20 規(guī)則,根據(jù)一定時間內(nèi)藥品銷售金額和品規(guī)數(shù)占比,將藥品分為三類[14]。 ①計算每個藥品的銷售金額與總銷售金額的百分比并按降序排列。 ②計算累積百分比,即由第1 位藥品開始與后面的藥品百分比相加。 ③以累積百分比為臨界點將藥品分類,A 類,約20%的藥品,銷售金額占60%~80%;B 類,約20%的藥品,銷售金額約占20%;C 類,約60%~80%的藥品,銷售金額約占10%[15]。 (2)改進VEN 法。 基于減少患者經(jīng)濟負擔和醫(yī)院成本的原則,根據(jù)亳州市重點藥品監(jiān)控目錄[16]和醫(yī)保目錄,將藥品分為V(關(guān)鍵)、E(基本)和N(非基本)3 類。 重點監(jiān)控藥品,直接歸為N 類;非重點監(jiān)控藥品劃分為V 類,即被職工、農(nóng)合等2 個以上醫(yī)保共同收錄的藥品;E類,為只被1 個醫(yī)保目錄收錄的藥品;N 類,為醫(yī)保不予報銷或限制報銷的藥品。 (3)ABC-改進VEN 矩陣法。 將上述2 種分類法的結(jié)果組成ABC-改進VEN 矩陣表,根據(jù)矩陣交叉組合,將藥品分為AV、AE、AN、BV、BE、BN、CV、CE 和CN 9 類[17]。最后根據(jù)藥品的銷售金額和數(shù)量、醫(yī)保報銷覆蓋人群等分為3 組。 Ⅰ組,包含AN 類,重點關(guān)注,管理優(yōu)先級別高;Ⅱ組,包含CV 類,關(guān)注度低,管理優(yōu)先級別低;Ⅲ組,其他類,適度關(guān)注,管理優(yōu)先級別中。 Ⅲ組藥品可根據(jù)DDD 法的分析結(jié)果,將使用費用偏高或偏低(證據(jù)數(shù)≥2 個)的藥品調(diào)入Ⅰ或Ⅱ組。

        2 結(jié)果

        2.1 PPI 使用情況的DDD 法分析結(jié)果

        統(tǒng)計各PPI 的銷售金額及數(shù)量,按照“1.2.2 項”下公式計算DDDs、DDC 與B/A,結(jié)果見表1。 在所有PPI 中,注射用泮托拉唑鈉(海南衛(wèi)康制藥有限公司,40 mg)、注射用艾司奧美拉唑(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司,40 mg)、注射用奧美拉唑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司,40 mg)和雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(麗珠集團麗珠制藥廠,20 mg)4 個品規(guī)的銷售金額較高,其銷售金額排序分別居第1—4 位,上述4 個PPI 均為亳州市重點監(jiān)控藥品[16]。 銷售金額排序居前6 位的PPI 中,被重點監(jiān)控的有5 個。 DDC 排序居前3 位的分別為注射用雷貝拉唑鈉(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司,20 mg)(188.00 元)、注射用艾司奧美拉唑(阿斯利康制藥有限公司,40 mg)(108.58 元)和注射用艾司奧美拉唑(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司,40 mg)(95.73 元),提示上述3 個PPI 的使用費用較高,應注意控制。 B/A 的結(jié)果提示,多數(shù)PPI 同步性較好,有3 個PPI 的B/A 明顯>1,提示藥品費用較低;有5 個PPI 的B/A 明顯<1,提示藥品費用較高。 DDD 法分析中的注射用雷貝拉唑鈉(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司,20 mg)、注射用艾司奧美拉唑(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司,40 mg)2 個藥品無論是DDC 排序還是B/A 分析,均屬于費用偏高的藥品(證據(jù)數(shù)=2)。

        2.2 PPI 使用情況的ABC-改進VEN 法分析結(jié)果

        2.2.1 ABC 法分析結(jié)果:2018 年我院PPI 總銷售金額為14 051 911.21 元,其中,A 類藥品品規(guī)數(shù)占比為22.22%,銷售金額占比為63.71%;B 類藥品品規(guī)數(shù)占比為22.22%,銷售金額占比為25.82%;C 類藥品品規(guī)數(shù)占比為55.56%,銷售金額占比為10.47%,見表2。

        2.2.2 改進VEN 法分析結(jié)果:V 類藥品品規(guī)數(shù)占比為38.89%,銷售金額占比為20.93%;B 類藥品品規(guī)數(shù)占比為27.78%,銷售金額占比為5.59%;C 類藥品品規(guī)數(shù)占比為33.33%,銷售金額占比為73.48%,見表3。

        2.2.3 結(jié)合DDD 分析的ABC-改進VEN 分類:AN 類藥品的銷售金額占比為63.71%,為最高;CN 類藥品的銷售金額占比為1.9%,為最低;CV 類的品規(guī)數(shù)最多,占27.8%。 按照“1.2.2 項”下ABC-改進VEN 矩陣法,DDD 法分析證據(jù)數(shù)=2個的藥品中,注射用艾司奧美拉唑(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司,40 mg)既屬于AN 類,又屬于證據(jù)數(shù)≥2 個的費用偏高的藥品,歸為Ⅰ組,注射用雷貝拉唑鈉(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司,20 mg)雖然不屬于AN 類,但是其費用偏高的證據(jù)數(shù)≥2 個,補充進入Ⅰ組。 綜上,結(jié)合ABC-改進VEN 分類結(jié)果和DDD 法分析結(jié)果,將藥品分為3 組,Ⅰ組包含AN 類和DDD 法分析補充的1 個品規(guī),共5 個品規(guī),累計銷售金額占比為67.03%;Ⅱ組包含CV 類共5 個品規(guī),累計銷售金額占比為6.31%;Ⅲ組包含除Ⅰ、Ⅱ組之外的10 個品規(guī),累計銷售金額占比為26.76%,見表4。

        3 討論

        3.1 改進VEN 分析法

        傳統(tǒng)的VEN 法是根據(jù)藥品的治療價值,將其分為3 類,即關(guān)鍵 藥 物(vital)、 基 本 藥 物(essential) 和 非 基 本 藥 物(nonessential),該法可被用于在同類藥品中尋找成本-效益較好的藥品或選擇可以替代治療的藥品[18-19]。 但是,這種應用鮮有報道。 不同PPI 的治療價值相同或相似,但由于近年來PPI 的濫用,有些品規(guī)已被重點監(jiān)控。 為加強PPI 的管理,并尋找合適的替代品規(guī),本研究改進VEN 法,基于減少患者經(jīng)濟負擔和醫(yī)院藥品運營成本的原則,將這類藥品進行分類。

        表1 2018 年我院PPI 的DDDs、DDC 及B/ATab 1 DDDs, DDC and B/A of PPI in our hospital in 2018

        表2 2018 年我院PPI 的銷售金額統(tǒng)計及ABC-改進VEN 法分類Tab 2 Consumption sum and classification of ABC-modified VEN of PPI in our hospital in 2018

        表3 改進VEN 法分析結(jié)果Tab 3 Results of modified VEN analysis

        表4 不同組別PPI 的ABC-改進VEN 矩陣法分析結(jié)果Tab 4 Results of matrix method analysis of ABC-modified VEN in different PPI group

        被2 個以上醫(yī)保目錄收錄的PPI,醫(yī)??蓤箐N的人群要廣一些。 醫(yī)保對同類藥品的篩選原則是:根據(jù)藥物經(jīng)濟學結(jié)果,優(yōu)先選擇臨床必需、安全有效和價格合理的品規(guī)[20]。 所以,能同時通過2 次以上篩選,進入2 個醫(yī)保目錄的藥品,其醫(yī)療價值是有保證的,將這部分PPI 品規(guī)歸為V 類。 同理,將只被1 個醫(yī)保目錄收錄的PPI 品規(guī)歸為E 類。 重點監(jiān)控的PPI 品規(guī)納入N 類,這是毋容置疑的,2020 年國家重點監(jiān)控藥品被調(diào)出醫(yī)保目錄,表明了相關(guān)部門對重點監(jiān)控藥品的態(tài)度。 同時,將醫(yī)保不予報銷或限制報銷的PPI 品規(guī)也歸為N 類。

        按照傳統(tǒng)方法確定VEN 分類,雖有相關(guān)資料可供參考,但是仍需相關(guān)人員討論判斷,主觀性較強[21];按照改進方法,主要是從患者和醫(yī)院角度出發(fā),比較客觀,并且可以具體到劑型、規(guī)格和生產(chǎn)廠家,更有利于藥品的管理。

        3.2 ABC-改進VEN 分析法

        ABC 法和改進VEN 法的結(jié)合,可以統(tǒng)籌藥品的銷售金額和醫(yī)療價值,有利于探討高成本-低價值的Ⅰ組和低成本-高價值的Ⅱ組藥品的管控問題[22-23]。

        Ⅰ組PPI:被重點監(jiān)控,或是醫(yī)保不予報銷或限制報銷,卻占用了醫(yī)院較多的采購金額,顯然不合理。 該類藥品多數(shù)存在超適應證、超劑量使用等情況。 比如注射用泮托拉唑,該藥在我院門急診、住院患者中的使用率都非常高,患者只要有胃腸不適,比如惡心納差等,醫(yī)囑或處方中就會開具該藥。 臨床藥師對處方/醫(yī)囑進行點評發(fā)現(xiàn),該藥存在嚴重的超適應證使用的情況。 這種情況加重了患者的經(jīng)濟負擔和醫(yī)院運營成本,應加強管控。 目前,我院前5 種Ⅰ組藥品的銷售金額約占全院藥品總銷售總金額的67%,對于這些藥品,應減少庫存量,調(diào)低采購量,并積極尋找替代藥品。

        Ⅱ組PPI:醫(yī)保報銷可覆蓋人群廣,藥品成本耗費少,周轉(zhuǎn)速度慢,但是其在臨床上所起到的治療作用不低于AN 類。 這類藥品理應成為PPI 應用的主力,而臨床實際情況卻剛好相反。 比如屬于基本藥物的奧美拉唑腸溶片(20 mg),其銷售金額僅占PPI 總銷售金額的2.39%。 為減輕患者經(jīng)濟負擔、降低醫(yī)院成本,藥師應積極向臨床推薦Ⅱ組PPI;同時,藥庫應保證其較高的庫存量,并密切監(jiān)控其采購和庫存水平,為后續(xù)的PPI 管理做好基礎(chǔ)。

        3.3 結(jié)合DDD 法進行分析

        以往的結(jié)合DDD 法和ABC 法對藥品進行分析的研究結(jié)果顯示,上述2 種方法的分析結(jié)果往往會有稍許不同[24-25]。本研究結(jié)合DDD 法和ABC-改進VEN 法進行分類,互補長短:ABC-改進VEN 法是從藥品金額和減輕患者經(jīng)濟負擔等為出發(fā)點進行的分類,受藥品銷售價格和國家政策的影響比較大;而DDD 法不受這些因素影響,可以更好地反應藥品使用頻度,是ABC-改進VEN 分類法的一個很好的補充。

        將2 種方法的分析結(jié)果進行對比發(fā)現(xiàn),大部分結(jié)果基本相同。 比如價格較高的5 個PPI(B/A 明顯<1)中,3 個為AN 類,2 個為BV 類。 但是,DDD 法提示的部分價格較高的藥品卻沒有進入AN 類。 比如注射用雷貝拉唑鈉(20 mg)等藥品,經(jīng)分析,DDD 法的2 個證據(jù)(DDC、B/A)均提示該藥價格較高,應加強監(jiān)控,所以,該藥與AN 類PPI 一起被納入Ⅰ組。

        3.4 對臨床的建議

        PPI 管理優(yōu)先級別的3 組分類不僅可以對加強藥品監(jiān)控提供參考,而且對臨床選擇PPI 品規(guī)有一定的指導意義。 在部分品規(guī)被納入重點監(jiān)控的背景下,需要對重點管控的Ⅰ組藥品進行合理性分析,規(guī)范其使用;同時,推薦臨床使用價格合理、用量較小的Ⅱ組藥品。 比如推薦注射用奧美拉唑替代價格昂貴的注射用雷貝拉唑等,可以切實減輕醫(yī)院成本和患者負擔。

        3.5 本研究局限性

        (1)本研究僅為2018 年的PPI 使用分析,并根據(jù)結(jié)果指導藥品管理和臨床選藥,后續(xù)工作應加強對管理前后變化的分析,提出整改意見;(2)該方案僅是藥品整體使用分析,后續(xù)工作需結(jié)合臨床藥學等,做好干預;(3)該方案僅針對PPI 進行分類,后續(xù)工作可擴展到其他重點監(jiān)控藥品。

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