王海坤，王 婕，吳 娜，曾 誠（.亳州市人民醫(yī)院藥學部，安徽 亳州 236800； 2.亳州學院中藥學院，安徽 亳州 236800）

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）通過作用于胃酸分泌的最后一個環(huán)節(jié)，具有強效且持續(xù)的抑酸作用，在酸相關(guān)疾病的治療中應用廣泛，已成為處方藥中銷售金額較高的藥物之一［1-2］。 然而，PPI 的用藥風險也不斷增加［3］。 由于可作為應激性潰瘍的預防用藥，PPI 的濫用情況愈加嚴重［4-5］。為遏制這種情況的發(fā)展，自2016 年起，安徽省開始將部分PPI品規(guī)列為重點監(jiān)控藥品［6］；并于2018 年要求各市制定相應的重點監(jiān)控藥品目錄［7］。 面對嚴峻的形勢，對PPI 不合理應用情況進行分析，并尋找合適的替代品規(guī)迫在眉睫。

目前，限定日劑量（defined daily dose，DDD）法、ABC 法和VEN 法均可用于藥品使用情況調(diào)查，主要用于分析藥物使用過程中存在的普遍問題，三者各有所長和局限性［8-9］。 DDD 法主要考慮主適應證的劑量，研究結(jié)果易導致偏差；ABC 法和VEN 法分別從銷售金額和治療價值角度對用藥進行分析，各有偏頗。 其中，ABC-VEN 法是一種有機結(jié)合，已被多次應用于醫(yī)院藥品管理中［10-11］。 但是，ABC-VEN 法結(jié)合DDD 法的研究鮮有報道。 本研究結(jié)合DDD 法和ABC-改進VEN 法，明確亳州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）需重點管控的PPI 品規(guī)，向臨床提供關(guān)于PPI 選擇的相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院信息管理系統(tǒng)，回顧性收集2018 年門急診和住院患者使用PPI 的數(shù)據(jù)，包括藥品通用名、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、銷售金額和數(shù)量等。

1.2 方法

1.2.1 DDD 法：利用Execl 軟件，引入DDD 的概念，分析每個藥品銷售金額占比、用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）、 限 定 日 費 用（daily drug cost， DDC） 和 排 序 比（B／A）［12］。 DDD 值由藥品說明書、世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法合作中心提供《ATC Index with DDDs 2011》和《新編藥物學》等共同確定；DDDs ＝某藥的總用量／該藥的DDD，與臨床藥物選擇傾向性呈正比；DDC ＝某藥的銷售金額／該藥的DDDs，與患者用藥經(jīng)濟負擔呈正比；B／A ＝藥品銷售金額排序（B）／DDDs 排序（A），反應藥品銷售與選擇的同步性，B／A 越接近于1 越好［13］。

1.2.2 ABC-改進VEN 矩陣法：（1）ABC 法。 基于經(jīng)濟學家帕累托的80／20 規(guī)則，根據(jù)一定時間內(nèi)藥品銷售金額和品規(guī)數(shù)占比，將藥品分為三類［14］。 ①計算每個藥品的銷售金額與總銷售金額的百分比并按降序排列。 ②計算累積百分比，即由第1 位藥品開始與后面的藥品百分比相加。 ③以累積百分比為臨界點將藥品分類，A 類，約20%的藥品，銷售金額占60%～80%；B 類，約20%的藥品，銷售金額約占20%；C 類，約60%～80%的藥品，銷售金額約占10%［15］。 （2）改進VEN 法。 基于減少患者經(jīng)濟負擔和醫(yī)院成本的原則，根據(jù)亳州市重點藥品監(jiān)控目錄［16］和醫(yī)保目錄，將藥品分為V（關(guān)鍵）、E（基本）和N（非基本）3 類。 重點監(jiān)控藥品，直接歸為N 類；非重點監(jiān)控藥品劃分為V 類，即被職工、農(nóng)合等2 個以上醫(yī)保共同收錄的藥品；E類，為只被1 個醫(yī)保目錄收錄的藥品；N 類，為醫(yī)保不予報銷或限制報銷的藥品。 （3）ABC-改進VEN 矩陣法。 將上述2 種分類法的結(jié)果組成ABC-改進VEN 矩陣表，根據(jù)矩陣交叉組合，將藥品分為AV、AE、AN、BV、BE、BN、CV、CE 和CN 9 類［17］。最后根據(jù)藥品的銷售金額和數(shù)量、醫(yī)保報銷覆蓋人群等分為3 組。 Ⅰ組，包含AN 類，重點關(guān)注，管理優(yōu)先級別高；Ⅱ組，包含CV 類，關(guān)注度低，管理優(yōu)先級別低；Ⅲ組，其他類，適度關(guān)注，管理優(yōu)先級別中。 Ⅲ組藥品可根據(jù)DDD 法的分析結(jié)果，將使用費用偏高或偏低（證據(jù)數(shù)≥2 個）的藥品調(diào)入Ⅰ或Ⅱ組。

2 結(jié)果

2.1 PPI 使用情況的DDD 法分析結(jié)果

統(tǒng)計各PPI 的銷售金額及數(shù)量，按照“1.2.2 項”下公式計算DDDs、DDC 與B／A，結(jié)果見表1。 在所有PPI 中，注射用泮托拉唑鈉（海南衛(wèi)康制藥有限公司，40 mg）、注射用艾司奧美拉唑（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，40 mg）、注射用奧美拉唑（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，40 mg）和雷貝拉唑鈉腸溶膠囊（麗珠集團麗珠制藥廠，20 mg）4 個品規(guī)的銷售金額較高，其銷售金額排序分別居第1—4 位，上述4 個PPI 均為亳州市重點監(jiān)控藥品［16］。 銷售金額排序居前6 位的PPI 中，被重點監(jiān)控的有5 個。 DDC 排序居前3 位的分別為注射用雷貝拉唑鈉（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，20 mg）（188.00 元）、注射用艾司奧美拉唑（阿斯利康制藥有限公司，40 mg）（108.58 元）和注射用艾司奧美拉唑（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，40 mg）（95.73 元），提示上述3 個PPI 的使用費用較高，應注意控制。 B／A 的結(jié)果提示，多數(shù)PPI 同步性較好，有3 個PPI 的B／A 明顯＞1，提示藥品費用較低；有5 個PPI 的B／A 明顯＜1，提示藥品費用較高。 DDD 法分析中的注射用雷貝拉唑鈉（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，20 mg）、注射用艾司奧美拉唑（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，40 mg）2 個藥品無論是DDC 排序還是B／A 分析，均屬于費用偏高的藥品（證據(jù)數(shù)＝2）。

2.2 PPI 使用情況的ABC-改進VEN 法分析結(jié)果

2.2.1 ABC 法分析結(jié)果：2018 年我院PPI 總銷售金額為14 051 911.21 元，其中，A 類藥品品規(guī)數(shù)占比為22.22%，銷售金額占比為63.71%；B 類藥品品規(guī)數(shù)占比為22.22%，銷售金額占比為25.82%；C 類藥品品規(guī)數(shù)占比為55.56%，銷售金額占比為10.47%，見表2。

2.2.2 改進VEN 法分析結(jié)果：V 類藥品品規(guī)數(shù)占比為38.89%，銷售金額占比為20.93%；B 類藥品品規(guī)數(shù)占比為27.78%，銷售金額占比為5.59%；C 類藥品品規(guī)數(shù)占比為33.33%，銷售金額占比為73.48%，見表3。

2.2.3 結(jié)合DDD 分析的ABC-改進VEN 分類：AN 類藥品的銷售金額占比為63.71%，為最高；CN 類藥品的銷售金額占比為1.9%，為最低；CV 類的品規(guī)數(shù)最多，占27.8%。 按照“1.2.2 項”下ABC-改進VEN 矩陣法，DDD 法分析證據(jù)數(shù)＝2個的藥品中，注射用艾司奧美拉唑（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，40 mg）既屬于AN 類，又屬于證據(jù)數(shù)≥2 個的費用偏高的藥品，歸為Ⅰ組，注射用雷貝拉唑鈉（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，20 mg）雖然不屬于AN 類，但是其費用偏高的證據(jù)數(shù)≥2 個，補充進入Ⅰ組。 綜上，結(jié)合ABC-改進VEN 分類結(jié)果和DDD 法分析結(jié)果，將藥品分為3 組，Ⅰ組包含AN 類和DDD 法分析補充的1 個品規(guī)，共5 個品規(guī)，累計銷售金額占比為67.03%；Ⅱ組包含CV 類共5 個品規(guī)，累計銷售金額占比為6.31%；Ⅲ組包含除Ⅰ、Ⅱ組之外的10 個品規(guī)，累計銷售金額占比為26.76%，見表4。

3 討論

3.1 改進VEN 分析法

傳統(tǒng)的VEN 法是根據(jù)藥品的治療價值，將其分為3 類，即關(guān)鍵 藥 物（vital）、 基 本 藥 物（essential） 和 非 基 本 藥 物（nonessential），該法可被用于在同類藥品中尋找成本-效益較好的藥品或選擇可以替代治療的藥品［18-19］。 但是，這種應用鮮有報道。 不同PPI 的治療價值相同或相似，但由于近年來PPI 的濫用，有些品規(guī)已被重點監(jiān)控。 為加強PPI 的管理，并尋找合適的替代品規(guī)，本研究改進VEN 法，基于減少患者經(jīng)濟負擔和醫(yī)院藥品運營成本的原則，將這類藥品進行分類。

表1 2018 年我院PPI 的DDDs、DDC 及B／ATab 1 DDDs， DDC and B／A of PPI in our hospital in 2018

表2 2018 年我院PPI 的銷售金額統(tǒng)計及ABC-改進VEN 法分類Tab 2 Consumption sum and classification of ABC-modified VEN of PPI in our hospital in 2018

表3 改進VEN 法分析結(jié)果Tab 3 Results of modified VEN analysis

表4 不同組別PPI 的ABC-改進VEN 矩陣法分析結(jié)果Tab 4 Results of matrix method analysis of ABC-modified VEN in different PPI group

被2 個以上醫(yī)保目錄收錄的PPI，醫(yī)?？蓤箐N的人群要廣一些。 醫(yī)保對同類藥品的篩選原則是：根據(jù)藥物經(jīng)濟學結(jié)果，優(yōu)先選擇臨床必需、安全有效和價格合理的品規(guī)［20］。 所以，能同時通過2 次以上篩選，進入2 個醫(yī)保目錄的藥品，其醫(yī)療價值是有保證的，將這部分PPI 品規(guī)歸為V 類。 同理，將只被1 個醫(yī)保目錄收錄的PPI 品規(guī)歸為E 類。 重點監(jiān)控的PPI 品規(guī)納入N 類，這是毋容置疑的，2020 年國家重點監(jiān)控藥品被調(diào)出醫(yī)保目錄，表明了相關(guān)部門對重點監(jiān)控藥品的態(tài)度。 同時，將醫(yī)保不予報銷或限制報銷的PPI 品規(guī)也歸為N 類。

按照傳統(tǒng)方法確定VEN 分類，雖有相關(guān)資料可供參考，但是仍需相關(guān)人員討論判斷，主觀性較強［21］；按照改進方法，主要是從患者和醫(yī)院角度出發(fā)，比較客觀，并且可以具體到劑型、規(guī)格和生產(chǎn)廠家，更有利于藥品的管理。

3.2 ABC-改進VEN 分析法

ABC 法和改進VEN 法的結(jié)合，可以統(tǒng)籌藥品的銷售金額和醫(yī)療價值，有利于探討高成本-低價值的Ⅰ組和低成本-高價值的Ⅱ組藥品的管控問題［22-23］。

Ⅰ組PPI：被重點監(jiān)控，或是醫(yī)保不予報銷或限制報銷，卻占用了醫(yī)院較多的采購金額，顯然不合理。 該類藥品多數(shù)存在超適應證、超劑量使用等情況。 比如注射用泮托拉唑，該藥在我院門急診、住院患者中的使用率都非常高，患者只要有胃腸不適，比如惡心納差等，醫(yī)囑或處方中就會開具該藥。 臨床藥師對處方／醫(yī)囑進行點評發(fā)現(xiàn)，該藥存在嚴重的超適應證使用的情況。 這種情況加重了患者的經(jīng)濟負擔和醫(yī)院運營成本，應加強管控。 目前，我院前5 種Ⅰ組藥品的銷售金額約占全院藥品總銷售總金額的67%，對于這些藥品，應減少庫存量，調(diào)低采購量，并積極尋找替代藥品。

Ⅱ組PPI：醫(yī)保報銷可覆蓋人群廣，藥品成本耗費少，周轉(zhuǎn)速度慢，但是其在臨床上所起到的治療作用不低于AN 類。 這類藥品理應成為PPI 應用的主力，而臨床實際情況卻剛好相反。 比如屬于基本藥物的奧美拉唑腸溶片（20 mg），其銷售金額僅占PPI 總銷售金額的2.39%。 為減輕患者經(jīng)濟負擔、降低醫(yī)院成本，藥師應積極向臨床推薦Ⅱ組PPI；同時，藥庫應保證其較高的庫存量，并密切監(jiān)控其采購和庫存水平，為后續(xù)的PPI 管理做好基礎(chǔ)。

3.3 結(jié)合DDD 法進行分析

以往的結(jié)合DDD 法和ABC 法對藥品進行分析的研究結(jié)果顯示，上述2 種方法的分析結(jié)果往往會有稍許不同［24-25］。本研究結(jié)合DDD 法和ABC-改進VEN 法進行分類，互補長短：ABC-改進VEN 法是從藥品金額和減輕患者經(jīng)濟負擔等為出發(fā)點進行的分類，受藥品銷售價格和國家政策的影響比較大；而DDD 法不受這些因素影響，可以更好地反應藥品使用頻度，是ABC-改進VEN 分類法的一個很好的補充。

將2 種方法的分析結(jié)果進行對比發(fā)現(xiàn)，大部分結(jié)果基本相同。 比如價格較高的5 個PPI（B／A 明顯＜1）中，3 個為AN 類，2 個為BV 類。 但是，DDD 法提示的部分價格較高的藥品卻沒有進入AN 類。 比如注射用雷貝拉唑鈉（20 mg）等藥品，經(jīng)分析，DDD 法的2 個證據(jù)（DDC、B／A）均提示該藥價格較高，應加強監(jiān)控，所以，該藥與AN 類PPI 一起被納入Ⅰ組。

3.4 對臨床的建議

PPI 管理優(yōu)先級別的3 組分類不僅可以對加強藥品監(jiān)控提供參考，而且對臨床選擇PPI 品規(guī)有一定的指導意義。 在部分品規(guī)被納入重點監(jiān)控的背景下，需要對重點管控的Ⅰ組藥品進行合理性分析，規(guī)范其使用；同時，推薦臨床使用價格合理、用量較小的Ⅱ組藥品。 比如推薦注射用奧美拉唑替代價格昂貴的注射用雷貝拉唑等，可以切實減輕醫(yī)院成本和患者負擔。

3.5 本研究局限性

（1）本研究僅為2018 年的PPI 使用分析，并根據(jù)結(jié)果指導藥品管理和臨床選藥，后續(xù)工作應加強對管理前后變化的分析，提出整改意見；（2）該方案僅是藥品整體使用分析，后續(xù)工作需結(jié)合臨床藥學等，做好干預；（3）該方案僅針對PPI 進行分類，后續(xù)工作可擴展到其他重點監(jiān)控藥品。