王針織，溫 潔，俞超芹，蔡勤華（.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 000；.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院中醫(yī)婦科，上海 00433）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）屬于婦科內(nèi)分泌代謝性疾病，患者常見臨床癥狀有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕及多毛等［1］。 PCOS 屬于慢性多癥候群疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且尚未明確，目前常用西醫(yī)藥物療效并不理想。 近年來，臨床常采用手術(shù)、激素調(diào)節(jié)等對(duì)患者進(jìn)行治療，但均存在一定的局限性；手術(shù)為有創(chuàng)治療，患者不易接受且易引起術(shù)后并發(fā)癥等不良情況，而藥物治療易引起各種不良反應(yīng)，且遠(yuǎn)期療效并不理想，患者易復(fù)發(fā)［2-3］。 中醫(yī)學(xué)中，PCOS 尚無統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)。 俞瑾［4］將PCOS 分為腎虛痰實(shí)、腎虛肝郁及腎陰虛痰實(shí)血瘀三型，分別使用補(bǔ)腎化痰、清肝補(bǔ)腎及益腎化瘀祛痰法治療，取得了良好的臨床療效。 上海市名老中醫(yī)王輝萍主任認(rèn)為腎虛肝郁是PCOS 的主要機(jī)制，多年來得出經(jīng)驗(yàn)方——補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方。 基于此，本研究探討了補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方治療腎陰虛型PCOS 的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017 年1 至2019 年3 月上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的腎陰虛型PCOS 患者作為研究對(duì)象，納入病例61 例，1 例患者要求上級(jí)醫(yī)院診治，剔除出本研究，最終納入60 例患者。 PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)荷蘭鹿特丹PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］擬定，（1）稀發(fā)排卵或無排卵；（2）臨床和（或）生化的高雄激素癥；（3）B 超多囊卵巢：表現(xiàn)為每側(cè)卵巢可見直徑2 ～9 mm 的卵泡≥10～12 個(gè)，和（或）卵巢體積≥10 ml；患者具備3 條中的2 條即可確診。 中醫(yī)腎陰虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）主癥，腰膝酸軟，五心煩熱；（2）次癥，月經(jīng)后期、量少或經(jīng)閉不行，眩暈耳鳴，或耳聾，口燥咽干，失眠健忘，齒松發(fā)落，舌質(zhì)紅少津或無津，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)［6］。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；3 個(gè)月內(nèi)無西藥治療史；患者知情并同意參加研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并如卵泡膜細(xì)胞增殖癥、腎上腺皮質(zhì)增生癥等引發(fā)相似癥狀者；合并心、肝及腎功能障礙或精神疾病者；對(duì)本研究所用藥物不耐受者。 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30 例。 對(duì)照組患者平均年齡（27.13±4.16）歲；平均病程（3.13±1.09）年。 治療組患者平均年齡（26.47±3.52）歲；平均病程（3.42±1.57）年。 兩組患者的一般資料相似，具有可比性。 本研究提交醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過。

1.2 方法

治療組患者采用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方，該方藥物組成：知母12 g，熟地15 g，菟絲子20 g，當(dāng)歸12 g，山藥10 g，黃芩6 g，皂角刺15 g 等；每日1 劑，水煎服，早晚各1 次口服，連續(xù)治療6 個(gè)月。對(duì)照組患者于月經(jīng)第5 日口服枸櫞酸氯米芬片（規(guī)格：50 mg），50 mg／d，連續(xù)治療5 d 后不予其他治療，治療周期6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在治療前和治療6 個(gè)月后觀察以下指標(biāo)：月經(jīng)后期、月經(jīng)恢復(fù)規(guī)律、月經(jīng)淋漓不盡、不孕及妊娠等情況；月經(jīng)周期第3—5 日清晨空腹采集血樣，檢測(cè)黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睪酮（T）、空腹血糖（FPG）；采用放射免疫法測(cè)定胰島素（INS）水平；采用胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）評(píng)估患者胰島素抵抗水平。 記錄治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后月經(jīng)、不孕及卵巢多囊變情況比較

治療前，兩組患者月經(jīng)后期、不孕、月經(jīng)先后無定期、月經(jīng)淋漓不凈及卵巢多囊變的發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組患者月經(jīng)后期及卵巢多囊變的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，而不孕發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后月經(jīng)、不孕及卵巢多囊變情況比較［例（%）］Tab 1 Comparison of menstruation， infertility and polycystic ovarian changes between two groups before and after treatment［cases （%）］

2.2 兩組患者治療前后血清性激素水平比較

治療前，兩組患者血LH、FSH、LH／FSH、T、FBG、INS 及HOMA-IR 水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組患者血清LH、LH／FSH、T、INS 及HOMA-IR 水平與治療前比較明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者治療前后組內(nèi)LH、FSH、LH／FSH、T、FBG、INS 及HOMA-IR 水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組患者血清LH、LH／FSH、T 及INS 水平明顯低于對(duì)照組治療后，差異均 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血清性激素水平比較（±s）Tab 2 Comparison of serum sex hormone levels between two groups before and after treatment （±s）

表2 兩組患者治療前后血清性激素水平比較（±s）Tab 2 Comparison of serum sex hormone levels between two groups before and after treatment （±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，?P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05Note：vs. the control group， ?P＜0.05；vs. the same group before treatment， #P＜0.05

組別 時(shí)間 LH／（IU／L） FSH／（IU／L） LH／FSH T／（μg／L） FBG／（mmol／L） INS／（mIU／L） HOMA-IR／（mmol·mIU／L2）治療組（n＝30） 治療前 14.49±3.55 6.51±1.63 2.31±0.59 0.53±0.03 5.06±0.32 17.77±4.71 4.13±1.14治療后 8.94±1.78#? 7.14±0.80 1.26±0.29#? 0.46±0.06#? 4.95±0.40 13.70±3.06#? 3.12±0.74#對(duì)照組（n＝30） 治療前 14.18±4.99 6.17±1.49 2.44±0.98 0.53±0.07 5.26±0.50 17.23±3.37 4.05±0.97治療后 14.12±4.50 6.36±1.42 2.32±0.90 0.52±0.07 5.06±0.41 17.44±3.43 3.93±0.87

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，對(duì)照組3 例患者（占10.0%）出現(xiàn)輕度的惡心、皮炎等不良反應(yīng)；治療組患者未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

PCOS 作為一種常見于青春期及育齡期女性的內(nèi)分泌紊亂性疾病，是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、糖尿病及心血管疾病等［7］。 祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無PCOS 病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)散見于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏及不孕等病，目前仍無統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)。 王輝萍主任認(rèn)為該病的病因病機(jī)與腎、肝、脾三臟功能失常密切相關(guān)，其中腎虛是主要因素。 腎為先天之本，為天癸之源，沖任之本，主生長(zhǎng)發(fā)育和生殖；腎藏精，精能生血，為胞宮、胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)；腎虛天癸遲至，脾虛內(nèi)生痰濕，阻塞沖任，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血行瘀滯；虛、痰、瘀、熱互結(jié)，虛實(shí)錯(cuò)雜，沖任不能相資，胞宮藏瀉失職，以致月經(jīng)不調(diào)［8-9］。 故臨床中王輝萍主任從補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)角度治療腎陰虛型PCOS 患者。 補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方主要由知母、熟地、菟絲子、當(dāng)歸、山藥、黃芩及皂角刺等組成，全方滋陰補(bǔ)腎，活血調(diào)經(jīng)，對(duì)于腎陰虛型PCOS 有一定的治療效果。

PCOS 患者的高LH 水平、高T 水平和高胰島素血癥均干擾卵泡的正常發(fā)育、成熟，所以患者常見月經(jīng)稀發(fā)、不孕等［10-11］。 本研究結(jié)果顯示，治療組患者經(jīng)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方治療后，血清LH、T 水平明顯降低，胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)明顯改善。 由此推測(cè)，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方應(yīng)該是通過降低LH、T 水平和胰島素抵抗，優(yōu)化了卵泡生長(zhǎng)發(fā)育水平，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，從而有效改善患者的月經(jīng)周期、不孕等。

枸櫞酸氯米芬片是目前臨床促排卵治療的一線藥物，為人工合成的非甾體制劑，在PCOS 治療中應(yīng)用普遍，但有排卵率高、妊娠率低的應(yīng)用局限［12-13］。 在本研究中，對(duì)照組30 例患者治療前后LH、T、INS 及HOMA-IR 水平雖有波動(dòng)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；17 例月經(jīng)后期患者中，2 例患者月經(jīng)恢復(fù)規(guī)律；30 例不孕患者中，12 例患者妊娠；3 例月經(jīng)先后無定期患者的月經(jīng)周期無明顯改變；20 例卵巢多囊樣變患者治療前后的卵巢多囊樣變沒有明顯變化。 本研究中，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方在調(diào)整PCOS 患者內(nèi)分泌代謝、規(guī)律月經(jīng)周期方面的效果優(yōu)于枸櫞酸氯米芬片；但改善PCOS 患者不孕癥狀的效果弱于枸櫞酸氯米芬片，這也是未來中醫(yī)藥需要努力的方向。 同時(shí)在安全性方面，對(duì)照組患者有3 例患者（占10.0%）出現(xiàn)輕度的惡心、皮炎等不良反應(yīng)，治療組患者則無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

前期研究觀察了采用調(diào)補(bǔ)肝腎、補(bǔ)腎活血及健脾利濕等方法對(duì)PCOS 的治療效果［14-16］，其中針對(duì)PCOS 不孕癥患者，中藥、西藥和中西藥聯(lián)合也有較多的臨床研究收集，總體觀察下來，枸櫞酸氯米芬片促排卵的效果優(yōu)于中藥，但是在調(diào)整患者內(nèi)分泌代謝方面弱于后者，主要原因與藥物不同的作用途徑、作用機(jī)制等密切相關(guān)，臨床中應(yīng)該根據(jù)不同患者的就診目的，針對(duì)病理生理的某些環(huán)節(jié)進(jìn)行治療，從而解決患者的不同需求［17-18］。

PCOS 是婦科臨床治療中的一大難點(diǎn)，因病因未明，中醫(yī)通過辨證論治、從因施治，目前越來越多地被患者接納［11，19］。隨著PCOS 患者日趨年輕化，對(duì)于青春期PCOS 患者，西藥及手術(shù)都有很大的局限性，故中藥起著極其重要的作用，由此對(duì)中醫(yī)藥在該病的應(yīng)用提出了更高的要求。 如何統(tǒng)一中醫(yī)的辨證分型，如何找出該病的規(guī)范診治途徑等，都是中醫(yī)臨床醫(yī)師今后的努力方向。

綜上所述，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方治療腎陰虛型PCOS 的臨床療效較好，其機(jī)制可能是通過降低患者的LH、T 及INS 水平，優(yōu)化卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育環(huán)境，從而改善患者的月經(jīng)周期、不孕情況。