欒風(fēng)煥，葉惠玲，徐 璐，范 青，宋立升

1.上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心康復(fù)科，上海 200040；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心康復(fù)科，上海 200030

社交技能缺陷被認(rèn)為是精神分裂癥患者除陰性癥狀和陽(yáng)性癥狀以外的另一個(gè)重要的特征性癥狀[1]。對(duì)于精神分裂癥患者社交技能缺陷的藥物治療，目前沒(méi)有明確的循證依據(jù)。近60年來(lái)，不斷有學(xué)者嘗試通過(guò)社交技能訓(xùn)練（social skills training，SST）改善精神分裂癥患者的陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀、社會(huì)功能和生活質(zhì)量。SST對(duì)于住院患者的陰性癥狀和陽(yáng)性癥狀的改善，已經(jīng)得到循證研究的支持[2]。SST是提升住院患者社會(huì)功能和減緩衰退的有效方法[3]。住院患者社會(huì)環(huán)境相對(duì)封閉，社會(huì)交往對(duì)象多為醫(yī)師和病友，住院期間來(lái)自于醫(yī)師的支持較多，病友們互相的練習(xí)較多，療效比較明顯。對(duì)于更多的生活在社區(qū)環(huán)境的門(mén)診精神分裂癥患者，他們面臨的社會(huì)環(huán)境更加復(fù)雜，社會(huì)功能的改善對(duì)他們的康復(fù)至關(guān)重要。因此，SST在門(mén)診精神分裂癥患者的社交技能方面的作用值得探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年4月—2019年4月至上海市精神衛(wèi)生中心和上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科就診的康復(fù)期精神分裂癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疾病分類(lèi)第10次修訂版（International Classification of Diseases 10th Revision，ICD-10）中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②總病程≤5年。③性別不限，年齡18～65歲。④ 初中及以上文化程度。⑤目前單用第二代抗精神病藥物治療，且病情穩(wěn)定，陽(yáng)性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）總分≤60分。⑥至少有1位家屬與患者共同生活，并能指導(dǎo)患者進(jìn)行SST的鞏固練習(xí)。⑦無(wú)嚴(yán)重慢性軀體疾病。⑧患者本人或其監(jiān)護(hù)人簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)疾病。②有乙醇及藥物依賴(lài)史。

1.2 研究方法

1.2.1 訓(xùn)練設(shè)置 患者在接受常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行SST。SST可以以個(gè)別治療、夫妻治療、家庭治療或者小組治療的形式進(jìn)行。本研究采用小組SST形式。每個(gè)SST小組有1或2名治療師、6～12例患者?？紤]到患者的非住院情況，故訓(xùn)練設(shè)置為每周1次，每次60 min；共12次，歷時(shí)12周。每次訓(xùn)練時(shí)，每例患者都要進(jìn)行3～4次角色扮演；這樣的設(shè)置有利于保證每例患者都有機(jī)會(huì)進(jìn)行角色扮演并互相給予反饋和鼓勵(lì)。參加SST次數(shù)＜6次即視為脫落。參與SST的患者共計(jì)40例，脫落2例，38例完成了訓(xùn)練。

1.2.2 訓(xùn)練內(nèi)容 本研究所采用的SST方法參照姚貴忠等[1]編制的手冊(cè)，該手冊(cè)在住院精神分裂癥患者的SST中具備有效性和可行性。本研究將該手冊(cè)的應(yīng)用范圍拓展到門(mén)診精神分裂癥患者，在社會(huì)環(huán)境中驗(yàn)證其有效性。具體訓(xùn)練課程內(nèi)容見(jiàn)表1。每次訓(xùn)練包括導(dǎo)出訓(xùn)練主題、將主題技能分解為若干步驟并小組討論、分場(chǎng)景角色扮演并給予肯定和糾正性反饋、家庭作業(yè)等步驟，確保每位成員參與其中。

表1 SST課程內(nèi)容Tab 1 Content of SST course

1.2.3 評(píng)估工具

（1）一般人口學(xué)資料問(wèn)卷問(wèn)卷內(nèi)容包括患者的性別、出生日期、婚姻情況、職業(yè)類(lèi)別、文化程度、家庭類(lèi)型以及家族史等資料，并記錄患者在團(tuán)體SST中的出席率。

（2）社交技能評(píng)定目錄（Social Skills Checklist，SSC） 他評(píng)量表，評(píng)估18歲及以上精神障礙患者的社交技能，包含12個(gè)條目，0～4級(jí)評(píng)分；得分越高，表示社交技能受損越嚴(yán)重。目錄分為交談能力（conversation competence，CC）、建立關(guān)系能力（relationship building competence，RBC）和沖突處理能力（conflict resolution competence，CRC）3個(gè)維度，可靈敏地反映SST的療效，且具有較好的信度、效度等心理測(cè)量學(xué)指標(biāo)[4]。

（3）社會(huì)適應(yīng)功能評(píng)估量表（Social Adaptive Functioning Evaluation，SAFE） 他評(píng)量表，可評(píng)估18歲及以上精神疾病患者的社會(huì)適應(yīng)功能，包含19個(gè)條目，0～4級(jí)評(píng)分。量表分為基本生活技能（basic living skills，BLS）、高級(jí)生活技能（advanced living skills，ALS）、社交技能（social skills，SS）和溝通技能（communication skills，CS）4個(gè)維度；得分越高，表示社會(huì)適應(yīng)功能受損越嚴(yán)重。量表可有效區(qū)分患者的社會(huì)適應(yīng)功能水平，具有良好的信度和效度等心理測(cè)量學(xué)指標(biāo)[5]。

（4）社會(huì)功能缺陷篩選量表（Social Disability Screening Schedule，SDSS） 該量表由世界衛(wèi)生組織發(fā)布，評(píng)定患者近1個(gè)月的社會(huì)功能，包含10個(gè)項(xiàng)目，3級(jí)評(píng)分（0～2分），是精神殘疾等級(jí)評(píng)定的輔助工具。SDSS中超過(guò)3個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為2分，為一級(jí)精神殘疾；有2項(xiàng)評(píng)分為2分，為二級(jí)精神殘疾；有1項(xiàng)評(píng)分為2分，為三級(jí)精神殘疾；有超過(guò)2項(xiàng)評(píng)為1分，為四級(jí)精神殘疾[6]。

1.2.4 評(píng)估方法 訓(xùn)練前、訓(xùn)練12周后分別對(duì)所有患者評(píng)估SSC及SAFE；并在訓(xùn)練前使用SDSS對(duì)患者進(jìn)行精神殘疾等級(jí)的分類(lèi)，由受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)且未參與SST的精神科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同精神殘疾水平的患者SSC、SAFE各維度得分及總分的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，訓(xùn)練前后SSC、SAFE各維度得分及總分的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

38例患者完成SST，年齡范圍為19.8～62.2歲，平均年齡（38.5±9.8）歲。其中男性26例（68.4%），平均年齡（38.2±10.2）歲；女性12例（31.6%），平均年齡（39.0±9.2）歲。不同性別患者平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.990）。

2.2 訓(xùn)練前后SSC及SAFE得分比較

訓(xùn)練前后SSC及SAFE得分見(jiàn)表2。訓(xùn)練后，患者SSC中CC、CRC、RBC得分及總分均低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000），SAFE中BLS、ALS、CS和SS得分及總分均低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。不同性別患者干預(yù)前后SSC和SAFE各維度得分和總分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 訓(xùn)練前后SSC及SAFE得分比較Tab 2 Comparison of SSC and SAFE scores before and after training

2.3 不同精神殘疾水平的患者SSC及SAFE得分比較

不同精神殘疾水平的患者SSC及SAFE得分見(jiàn)表3。對(duì)于一級(jí)精神殘疾的患者，訓(xùn)練前后，患者SSC中CC、RBC得分及總分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，P=0.040，P=0.020），SAFE中BLS得分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）。對(duì)于二級(jí)精神殘疾的患者，訓(xùn)練前后，僅SSC的CRC得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040），其余SSC各維度得分以及SAFE各維度得分及總分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于三級(jí)精神殘疾的患者，訓(xùn)練前后SSC中CC、CRC、RBC得分及總分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030，P=0.000，P=0.000，P=0.010），SAFE中CS得分及總分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020，P=0.040）；對(duì)于四級(jí)精神殘疾的患者，訓(xùn)練前后SSC中CC、CRC、RBC得分及總分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P=0.000），而SAFE各維度得分及總分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同精神殘疾水平的患者SSC及SAFE得分比較Tab 3 Comparison of SSC and SAFE scores in patients with different levels of mental disability

3 討論

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行為期12周的SST后，門(mén)診精神分裂癥患者社交技能和社會(huì)適應(yīng)能力均有所改善。本研究在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。有學(xué)者將常規(guī)護(hù)理效果與SST效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，經(jīng)SST的精神分裂癥患者的社會(huì)功能和適應(yīng)能力較好[7]。SST有助于患者融入社區(qū)，有利于精神癥狀的減少和認(rèn)知水平的提升[8]?？梢?jiàn)，對(duì)于康復(fù)期的患者，SST是其社會(huì)功能康復(fù)和社會(huì)適應(yīng)能力提升的重要渠道。

以SDSS作為分類(lèi)依據(jù)將患者劃分為不同的精神殘疾等級(jí)，對(duì)于不同社會(huì)功能受損程度的患者，SST后社交技能均有所改善?；€(xiàn)得分越高即起始功能越差的患者，效果越好；對(duì)于起始功能較好的患者，同樣有效。一項(xiàng)對(duì)于住院患者社會(huì)功能的研究[9]表明，患者入院時(shí)的功能狀況與精神癥狀嚴(yán)重程度存在密切關(guān)系。精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知功能的損害可能是社會(huì)功能障礙的基礎(chǔ)[10]。有學(xué)者針對(duì)門(mén)診精神分裂癥患者進(jìn)行元認(rèn)知治療，用于社交技能的提升和心理社會(huì)功能的改善，取得了良好效果[11]。SST也能有效地改善精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知和社會(huì)交往功能[12]。社會(huì)認(rèn)知與社會(huì)技能的關(guān)系是精神分裂癥患者社會(huì)技能訓(xùn)練效果研究的重點(diǎn)[13]，針對(duì)不同認(rèn)知水平和精神殘疾水平的患者進(jìn)行SST的效果，值得進(jìn)一步探討。

SST在發(fā)展中產(chǎn)生了多種新型的訓(xùn)練模式，無(wú)論是針對(duì)認(rèn)知還是行為，都能有效改善患者的癥狀水平、認(rèn)知功能和社會(huì)功能[14-15]，對(duì)服藥依從性的改善也有療效[16]。對(duì)于照護(hù)者進(jìn)行SST，也能改善其與患者的溝通狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)患者的康復(fù)[17]。

本研究有以下不足。一是樣本量較少。作為SST在門(mén)診精神分裂癥患者中的應(yīng)用預(yù)實(shí)驗(yàn)，本研究入組訓(xùn)練的患者較少，以至于分精神殘疾等級(jí)進(jìn)行比較時(shí)例數(shù)更少，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。二是在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上未設(shè)置對(duì)照。后續(xù)研究中將以常規(guī)藥物治療和社區(qū)康復(fù)干預(yù)作為對(duì)照，比較不同的康復(fù)治療方法對(duì)于患者社交能力和社會(huì)適應(yīng)水平的療效。三是未報(bào)道隨訪(fǎng)的結(jié)果。后續(xù)研究將對(duì)入組患者進(jìn)行短期和長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)，以探討SST的作用時(shí)間和持續(xù)效果。