上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院泌尿外科，上海 200336

據(jù)報道，50歲以上男性的良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患病率達(dá)50%以上[1]；且隨著年齡的增長，其勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）的患病率和嚴(yán)重程度亦逐漸增加[2]。多項研究[3]表明，無論年紀(jì)大小、有無伴隨疾?。ㄈ缧呐K疾病、糖尿病、高血脂及高血壓等）以及是否使用相關(guān)治療藥物等，患者的BPH及由其繼發(fā)的下尿路癥狀都會增加ED的發(fā)生風(fēng)險，同時對前列腺增生采取的治療措施也可能給患者的性功能帶來不良影響。

鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）于1998年由Gilling等[4]首次報道。大量隊列研究[5]顯示，HoLEP具有較好的安全性和有效性，可以顯著并持久地改善排尿癥狀。然而，鮮有關(guān)于其對性功能影響的報道，且獲得的結(jié)論存在較大差異。有研究認(rèn)為HoLEP對患者的勃起功能有改善作用[6-7]，亦有研究認(rèn)為存在負(fù)面影響[8-9]。目前，HoLEP的手術(shù)方式分為傳統(tǒng)前列腺腺體整體剜除術(shù)和改良“三葉”剜除術(shù)（即按照一定步驟，按序剜除前列腺中葉、左側(cè)葉及右側(cè)葉的新術(shù)式）。本研究通過回顧性分析采用改良HoLEP治療的中老年BPH患者的臨床資料，探討術(shù)后患者勃起功能及射精功能的變化及其風(fēng)險因素，以期為促進中老年男性健康提供理論與實踐基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017年2月—2018年10月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院泌尿外科因BPH 行改良HoLEP患者167例，隨訪時間為6個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確手術(shù)指征。②術(shù)后病理確診為BPH。③術(shù)前有性活動。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有前列腺癌。②患有神經(jīng)源性膀胱功能障礙。③ 既往有前列腺手術(shù)史。④外傷、感染等非前列腺增生所致尿道狹窄。⑤合并有心腦血管疾病而無法耐受手術(shù)。所有患者均來自上海西部地區(qū)，依據(jù)術(shù)后性活動狀況，將其分為研究組（術(shù)后有性活動）和對照組（術(shù)后無性活動）。

本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：同仁倫審-新-2017-043）。所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集

記錄患者的圍手術(shù)期資料，包括：①患者的年齡，術(shù)前有無尿潴留、總前列腺特異抗原（total prostate specific antigen，TPSA）、國際勃起功能指數(shù)-5（international index of erectile function 5，IIEF-5）評分、勃起硬度評分（erection hardness score，EHS）、國際前列腺癥狀指數(shù)評分（international prostate symptom score，IPSS）、生活質(zhì)量（quality of life，QoL）評分、最大尿流率（maximum f low rate，Qmax）和剩余尿量（residual urine volume，RUV）等。②術(shù)中前列腺組織剜除時間及粉碎時間，剜除前列腺組織質(zhì)量（weight of enucleated prostate，WEP）。③術(shù)后住院時間、病理結(jié)果。

記錄患者的隨訪資料，包括有無壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）及其程度、有無二次手術(shù)、性活動狀況，以及術(shù)后1、3、6個月的IIEF-5評分、EHS、IPSS、QoL評分、Qmax、RUV、有無精液射出、射精量是否減少、射精時間及有無射精痛等。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由掌握改良HoLEP技術(shù)的同一組醫(yī)師完成。HoLEP鈥激光設(shè)備為美國科醫(yī)人公司摩西Pulse?120H一體化泌尿激光平臺，能量為3.0 J/s、頻率為40 Hz。應(yīng)用科醫(yī)人公司組織粉碎器粉碎吸引前列腺組織。參照施安等[10]報道，采用改良保留功能尿道（尿道括約肌復(fù)合體）的“三葉十七步”法對167例患者實行改良HoLEP：首先沿精阜兩側(cè)切開5點、7點處的分葉溝，找到包膜，并以此為標(biāo)志沿包膜推進并剜除中葉，徹底止血；其次沿5～12點方向，保留功能尿道，剜除左側(cè)葉，徹底止血；接著沿7～12點方向，保留功能尿道，剜除右側(cè)葉，徹底止血；最后使用生理鹽水持續(xù)灌注保持膀胱充盈，粉碎并吸出前列腺組織，送檢。

1.4 SUI、勃起功能及射精功能的評判標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2組患者的臨床癥狀，將患者SUI的嚴(yán)重程度進行分級[10]：①輕度，即一般活動及夜間睡眠時無尿失禁、咳嗽運動等腹壓增加時偶然出現(xiàn)尿失禁，平時無需佩戴尿墊。②中度，即腹壓增加或體位改變時有頻繁的尿失禁，平時需佩戴尿墊。③重度，即體位變化或任何活動時均出現(xiàn)尿失禁。

參照Fernández-Pascual等[11]的研究，對患者的EHS進行分級，標(biāo)準(zhǔn)如下：1級，最差，即受到性刺激后陰莖增大，但不堅挺。2級，稍好，即陰莖能勃起，但未能達(dá)到足以插入的硬度。3級，勉強合格，即陰莖達(dá)到足以插入的硬度，但未完全堅挺。4級，最好，即陰莖完全勃起并足夠堅挺。本次研究采用IIEF-5評分[12]及EHS模型對研究組患者的勃起硬度進行評估，記錄患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月的勃起硬度，并判斷其在手術(shù)前后的性功能變化。其中，EHS變化以增加或減少1分為判斷標(biāo)準(zhǔn)，否則記為無變化。

參照Briganti等[13]設(shè)計的調(diào)查問卷對研究組患者手術(shù)前后的射精功能進行評價，包括射精潛伏期縮短、射精痛、有無精液射出及射精量減少等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用STATA 14.1軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。定量資料以±s表示。經(jīng)正態(tài)性及方差齊性檢驗后，若符合正態(tài)分布且方差齊，采用t檢驗進行比較；若為非正態(tài)分布且方差不齊，則采用Wilcoxon秩和檢驗進行比較。定性資料以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗進行分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料分析

所有患者均成功完成改良HoLEP。患者年齡49～75歲、平均年齡（67.53±5.48）歲；術(shù)中，WEP 20～220 g、平均質(zhì)量（65.06±34.96） g，剜除時間10～65 min、平均剜除時間（29.36±11.75） min，粉碎時間5～40 min、平均粉碎時間（11.77±5.83） min；術(shù)后，患者住院時間1～7 d，平均住院時間（1.78±1.27） d。對所有患者進行術(shù)后隨訪（1、3、6個月），結(jié)果（表1）顯示與患者術(shù)前資料相比，其術(shù)后的IPSS、QoL評分、Qmax 和 RUV均有所改善（均P=0.000）。

表1 167例患者臨床資料分析Tab 1 Analysis of the clinical data of 167 patients

2.2 2組患者性活動相關(guān)風(fēng)險因素比較

依據(jù)患者術(shù)后有、無性活動，將167例患者分為研究組（65例）和對照組（102例），其中有4例術(shù)前無性活動者于術(shù)后1～3月恢復(fù)性活動。同時，患者在不同年齡范圍（即＜60歲、60～70歲、＞70歲）內(nèi)，其術(shù)前性活動比例分別為84.62%（11/13）、42.11%（32/76）、23.68%（18/78）。采用Wilcoxon秩和檢驗對患者的隨訪資料進行分析發(fā)現(xiàn)，2組患者僅在年齡間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；患者在術(shù)后均無重度SUI發(fā)生，其中發(fā)生輕度、中度及無尿失禁者的占比間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 2組患者風(fēng)險因素比較Tab 2 Comparison of risk factors between the two groups

2.3 研究組患者行改良HoLEP后的勃起功能比較

本研究采用Wilcoxon秩和檢驗對研究組患者在術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月的IIEF-5評分及EHS進行比較分析，結(jié)果（圖1）顯示：IIEF-5評分依次為（16.49±3.54）分、（15.78±3.66）分、（16.17±3.48）分、（16.32±3.67）分，EHS依 次 為（2.58±0.41）分、（2.51±0.48）分、（2.54±0.43）分、（2.55±0.44）分，該2個指標(biāo)在患者術(shù)前及術(shù)后各個時期間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后，該組患者中EHS增加者有4例、減少者有14例，分別占比6.15%、21.54%。

圖1 改良HoLEP前后研究組患者的勃起功能相關(guān)評分變化Fig 1 Changes of erectile function-related scores in the study group before and after modified HoLEP

2.4 研究組患者改良HoLEP后的射精功能比較

本研究采用χ2檢驗對研究組患者在術(shù)前及術(shù)后6個月的射精功能進行比較分析，結(jié)果（表3）顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后6個月該組精液量減少者占比有較大提升，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。

表3 研究組患者改良HoLEP前后的射精功能比較[n （%） ]Tab 3 Comparison of ejaculatory function in the study group before and after modified HoLEP [n (%)]

3 討論

HoLEP發(fā)展至今已有20余年，目前其被廣泛應(yīng)用于BPH治療[14]。高功率鈥激光（120W）和組織粉碎器的聯(lián)合運用，使患者的手術(shù)時間、留置尿管時間及住院時間逐漸縮短，術(shù)后的IPSS、QoL評分、Qmax和RUV均較術(shù)前有明顯改善，且并發(fā)癥較少[5,15]。因此，HoLEP已被廣泛應(yīng)用于高齡合并有嚴(yán)重并發(fā)癥（包括心、腦血管意外，肺部疾病，糖尿病和服用抗凝藥物等）的高?；颊遊16]。本研究選擇上海西部地區(qū)167例施行HoLEP的中老年男性為研究對象，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)患者的IPSS、QoL評分、Qmax和RUV等均較術(shù)前有明顯改善，且92例患者無尿失禁發(fā)生，即刻控尿良好。術(shù)后隨訪時患者的配合較好，結(jié)果較為可靠。

陰莖勃起是由神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管和陰莖海綿體組織精密調(diào)節(jié)并協(xié)調(diào)完成的一種復(fù)雜生理過程，幾乎涉及全身的各個系統(tǒng)，其中精神和心理因素在勃起過程中也發(fā)揮了重要作用。隨著年齡的增長及其他內(nèi)外因素的變化，人體微血管病變不斷加重，心臟病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率亦不斷增高，而上述疾病的先兆往往表現(xiàn)為勃起功能減退[17]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)[17]顯示，世界各地的ED患病率和發(fā)病率均較高。本研究結(jié)果顯示，上海西部地區(qū)老年男性在＜60歲、60～70歲、＞70歲范圍的性活動比例分別為84.62%（11/13）、42.11%（32/76）、23.68%（18/78），這與國內(nèi)外相關(guān)研究[18-20]基本吻合。

本研究根據(jù)術(shù)后有、無性活動，將患者分為研究組和對照組，并對其臨床資料進行分析，結(jié)果顯示2組患者在年齡間差異具有統(tǒng)計學(xué)差異，而在SUI、PSH、WEP、粉碎時間、TPSA、URO、剜除時間之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。繼而表明，年齡是改良HoLEP后性活動的獨立風(fēng)險因素，但配偶的有無及其身體狀況、家庭居住條件、子女撫養(yǎng)等其他因素也是影響老年男性性活動的重要因素。

本研究針對研究組患者的勃起功能進行分析發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)前及術(shù)后的IIEF-5評分以及EHS之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。行改良HoLEP后，研究組中EHS增加、減少者的占比分別為6.15%、21.54%，與Placer等[8]研究結(jié)果相一致。解剖學(xué)研究[21]發(fā)現(xiàn)，與人類陰莖勃起相關(guān)的神經(jīng)血管束和海綿體神經(jīng)緊貼走行于膜部尿道后外側(cè)，它們距離前列腺尖部與前列腺外科包膜約幾毫米，術(shù)中熱損傷、機械牽拉或包膜穿孔等因素均可造成神經(jīng)損傷，從而導(dǎo)致患者術(shù)后勃起功能減退。在本研究施行的改良HoLEP中，鏡鞘運動自如、無明顯包膜穿孔發(fā)生且無熱損傷（鈥激光組織作用深度約0.5 mm且切割時沖洗通暢），有效降低或避免了對患者勃起相關(guān)神經(jīng)的損傷；結(jié)果顯示，改良HoLEP對患者勃起功能無明顯影響。

導(dǎo)致射精功能障礙的常見原因包括藥物、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)損傷或疾病、前列腺及精道系統(tǒng)炎癥、腫瘤、外傷及手術(shù)等。目前有多個研究[22-24]顯示，HoLEP后有高潮但無明顯精液射出的患者比例分別約為74%、70%和88%，并認(rèn)為上述情況與該手術(shù)方式能最大限度切除前列腺增生組織有關(guān)。目前，臨床可采用性交后試驗或射精后尿液離心找精子和尿果糖試驗對不射精、逆行射精進行鑒別，但是其應(yīng)用于臨床難度較大。基于此，本研究采用調(diào)查問卷來評估患者的射精功能；結(jié)果顯示，術(shù)前10例不射精患者在術(shù)后仍無法恢復(fù)射精，術(shù)后射精量減少患者較術(shù)前增加28例，于研究組中占比92.73%，明顯高于其他研究[8,13,25]。因此，本研究結(jié)果表明改良HoLEP后患者射出精液量會明顯減少?？赡茉蛉缦拢孩俑牧糎oLEP使前列腺組織得到最大程度的減少，但亦減少了精液的部分來源。②術(shù)后膀胱頸部壓力降低，從而導(dǎo)致部分精液逆流進入膀胱。此外，性生活過于頻繁、生殖器炎癥（精囊炎、前列腺炎、后尿道炎等）、泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤等均是導(dǎo)致射精痛的常見病因[26]。有研究[8]顯示，射精痛患者的數(shù)量可隨手術(shù)的進行而下降。本研究結(jié)果顯示，改良HoLEP后射精痛患者從術(shù)前的16.92%下降至術(shù)后的7.69%，與上述研究結(jié)果相一致。

綜上，本研究表明改良HoLEP是一種安全、有效且并發(fā)癥少的治療BPH的方式?；颊吣挲g與其術(shù)后性活動狀況密切相關(guān)。改良HoLEP對患者勃起功能及射精功能無明顯不良影響，術(shù)后部分患者可再次恢復(fù)性生活，但易出現(xiàn)精液量明顯減少的情況。