李 萌 姚 莉 王 菁 陳 城 趙晶晶

重癥肺炎是由肺組織炎癥發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重而形成，可引起器官功能障礙，甚至危及患者生命。研究[1]認(rèn)為，宿主炎癥反應(yīng)或自身氧化應(yīng)激性肺損傷是促進(jìn)重癥肺炎病情快速進(jìn)展的重要因素。盡管多種炎癥指標(biāo)、不同預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)在重癥肺炎疾病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后評(píng)估方面顯示出一定的臨床價(jià)值，但這些臨床措施的實(shí)施受到成本效益、臨床可及性等多方面因素的影響。近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)是反映體內(nèi)炎癥程度和免疫狀態(tài)的指標(biāo)之一，在多種疾病中可有效預(yù)測(cè)炎癥程度和預(yù)后。Lee等[2]研究發(fā)現(xiàn)，與C-反應(yīng)蛋白相比，重癥肺炎患者的NLR、PLR水平高于輕癥肺炎患者，特別是較高水平的NLR增加了ICU肺炎患者的治療風(fēng)險(xiǎn)。在臨床工作中，如何較為客觀(guān)、便捷的評(píng)估重癥肺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后，對(duì)于制定最佳治療方案尤其重要。NLR、PLR作為一種新型炎癥指標(biāo)在重癥肺炎患者臨床上的研究不多，為進(jìn)一步揭示重癥肺炎患者血清NLR、PLR的變化，以了解這些炎癥相關(guān)參數(shù)的臨床價(jià)值，為重癥肺炎患者病情評(píng)估、預(yù)后預(yù)測(cè)提供參考。本研究回顧性分析50例ICU重癥肺炎患者的臨床資料，以探討NLR、PLR在評(píng)估重癥肺炎患者預(yù)后中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1月至2018年12月在合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的50例重癥社區(qū)獲得性和重癥院內(nèi)獲得性肺炎患者為研究對(duì)象，回顧性分析患者的臨床資料。患者中，男性29例，女性21例；年齡44～86歲，中位年齡為64歲。根據(jù)患者住院后28 d內(nèi)是否存活，分為存活組(34例)與死亡組(16例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30 次/分；②氧合指數(shù)≤250 mmHg；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和/或定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥社區(qū)獲得性肺炎。

重癥院內(nèi)獲得性肺炎[4]定義：感染前90 d內(nèi)入住醫(yī)院2 d以上和/或長(zhǎng)期入住護(hù)理院或療養(yǎng)院和/或感染前的30 d中接受過(guò)靜脈抗菌藥物治療、化療或傷口護(hù)理；或者到醫(yī)院門(mén)診或血透門(mén)診就診過(guò)的有肺炎臨床表現(xiàn)的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①住入重癥監(jiān)護(hù)病房；②呼吸衰竭：需要機(jī)械通氣或?yàn)榫S持動(dòng)脈血氧飽和度>90%，需要吸氣氧濃度>35%；③病變迅速進(jìn)展，X線(xiàn)可見(jiàn)累及多個(gè)肺葉或雙肺有浸潤(rùn)性病變，并出現(xiàn)空洞；④有嚴(yán)重膿毒血癥的證據(jù)：低血壓和/或休克致器官功能障礙[收縮壓<90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或舒張壓<60 mmHg]，需要用血管活性藥物>4 h；尿量<20 mL/h或<80 mL/4 h(除非有其他原因可以解釋)，或急性腎功能衰竭需要透析。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑治療者；②合并有病毒性肺炎者；③合并有炎癥性腸道疾病、惡性腫瘤者；④脾切除術(shù)后者；⑤器官移植術(shù)后者；⑥存在免疫系統(tǒng)慢性基礎(chǔ)疾病者；⑦48 h內(nèi)入住ICU死亡者；⑧臨床資料不完整或治療中途退出者；⑨因藥物導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板升高或降低者。

1.3 方法 血常規(guī)檢測(cè)：患者入住ICU 24 h內(nèi)，使用真空采血針取靜脈血2 mL 放入乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)真空抗凝管中，充分混勻后1 h內(nèi)送檢，采用XE-5000血液分析儀(日本Sysmex公司)檢測(cè)血常規(guī)，統(tǒng)計(jì)患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)，計(jì)算NLR、PLR。

降鈣素原檢測(cè)：患者入住ICU 24 h內(nèi)，使用抗凝管抽取空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min后，留取上層血清，使用MAGLUMI2000化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀(北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司)，按照試劑說(shuō)明書(shū)流程進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察并比較兩組患者的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)、肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(pneumonia severity index，PSI)、全身性感染相關(guān)性功能衰竭評(píng)分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)、NLR、PLR的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 兩組患者性別、年齡、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組患者的APACHEⅡ評(píng)分、PSI 評(píng)分、SOFA評(píng)分、PCT、NLR、PLR均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各臨床指標(biāo)比較

2.2 重癥肺炎患者預(yù)后影響因素的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(APACHEⅡ評(píng)分、PSI評(píng)分、SOFA評(píng)分、PCT、NLR、PLR)作為自變量，將28 d是否存活作為因變量(28 d存活者=0，28 d死亡者=1)，采用強(qiáng)迫引入法進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示：NLR、PLR是重癥肺炎患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 重癥肺炎患者預(yù)后影響因素的多因素logistic回歸分析

2.3 不同指標(biāo)對(duì)重癥肺炎患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值 重癥社區(qū)獲得性肺炎和重癥院內(nèi)獲得性肺炎分別以《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》 (2016年版)和《美國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南》(2016年版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在各診斷標(biāo)準(zhǔn)下重癥肺炎患者28 d死亡作為判斷患者預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)。以NLR、PLR為檢驗(yàn)變量，做ROC分析。NLR預(yù)測(cè)重癥肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線(xiàn)下面積為0.822(95%CI：0.693～0.945)，最佳截?cái)帱c(diǎn)為5.7，靈敏性為62%，特異性為95%。PLR預(yù)測(cè)重癥肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線(xiàn)下面積為0.883(95%CI：0.693～0.945)，最佳截?cái)帱c(diǎn)為189，靈敏性為75%，特異性為77%。見(jiàn)圖1。

圖1 NLR PLR預(yù)測(cè)重癥肺炎患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC

3 討論

全身炎癥反應(yīng)在重癥肺炎發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中起著關(guān)鍵性的作用，內(nèi)環(huán)境中促炎和抗炎反應(yīng)的失衡是造成疾病惡化，導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生的重要原因[5]。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板是外周血中3個(gè)重要的細(xì)胞亞群，在炎癥反應(yīng)調(diào)控過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，炎癥反應(yīng)可以導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、血小板的增多和淋巴細(xì)胞的減少[6]。NLR、PLR在一定程度可以反映機(jī)體炎癥水平的嚴(yán)重程度，探討其對(duì)重癥肺炎預(yù)后的影響成為目前研究的熱點(diǎn)。

研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，NLR可用于鑒別診斷肺結(jié)核病患者與細(xì)菌性社區(qū)獲得性肺炎患者，比其他感染標(biāo)志物能夠更好地預(yù)測(cè)菌血癥的發(fā)生。王惠等[9]發(fā)現(xiàn)，健康兒童和肺炎兒童患者NLR、PLR存在明顯差異，且數(shù)值隨著病情的加重而升高。上述研究均表明NLR、PLR 是反映全身炎性反應(yīng)的一個(gè)理想指標(biāo)，而且與炎癥疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究單因素分析結(jié)果顯示，在ICU重癥肺炎患者死亡組中，APACHEⅡ評(píng)分、PSI評(píng)分、SOFA評(píng)分、PCT、NLR、PLR較存活組均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示在危重患者中，多種因素不斷誘導(dǎo)加重全身炎癥反應(yīng)，破壞防御免疫和調(diào)節(jié)免疫的平衡。

研究[10]發(fā)現(xiàn)，患者在遭受創(chuàng)傷、重癥感染、膿毒癥等因素打擊4～8 h后，外周血即出現(xiàn)中性粒細(xì)胞的升高和淋巴細(xì)胞的降低。而血小板在炎癥和免疫反應(yīng)中也具有重要作用，初始的血小板低下和3 d內(nèi)血小板的下降是急性呼吸窘迫綜合征死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。倪高順[12]研究發(fā)現(xiàn)，在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中，PLR升高明顯,表明PLR可以評(píng)估炎癥性疾病的病情嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者NLR、PLR均較存活組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明隨著病情的加重，機(jī)體炎癥反應(yīng)或應(yīng)激反應(yīng)程度越高。但血小板半衰期較短，數(shù)量受到多種因素的影響，如細(xì)菌內(nèi)毒素、炎癥反應(yīng)等均可引起血小板數(shù)量的減少。因此，PLR的數(shù)值變化較大，其作為炎癥指標(biāo)的診斷效能可能會(huì)低于NLR。

NLR、PLR可用于多種疾病的生存預(yù)測(cè)，如胃癌、急性肺栓塞、急性冠脈綜合征、急性胰腺炎等[13-16]。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分、PSI 評(píng)分、SOFA評(píng)分、PCT、NLR、PLR較存活組升高。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析顯示，NLR、PLR是重癥肺炎患者預(yù)后的影響因素，而NLR的OR值最大，提示NLR可能在預(yù)后評(píng)估中更具有優(yōu)勢(shì)。ROC分析結(jié)果顯示，NLR曲線(xiàn)下面積為0.822，靈敏性為62%，特異性為95%。PLR曲線(xiàn)下面積為0.883，靈敏性為75%，特異性為77%。NLR、PLR曲線(xiàn)下面積較大，靈敏性、特異性均較高，NLR、PLR作為重癥肺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估的預(yù)測(cè)指標(biāo)，有著較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

與其他炎癥標(biāo)志物相比，NLR、PLR是簡(jiǎn)單、便宜、易于評(píng)估的新型炎癥指標(biāo)。重癥肺炎患者中的NLR、PLR水平顯著升高，表明它們可以作為重癥肺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估的預(yù)測(cè)指標(biāo)。重癥肺炎的演變是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，并且可能存在一個(gè)時(shí)間窗，在這個(gè)窗口期內(nèi)，臨床可以通過(guò)建立早期重癥肺炎預(yù)警系統(tǒng)和評(píng)分方法來(lái)預(yù)測(cè)重癥肺炎的發(fā)生。然而，本研究?jī)H限于小樣本的回顧性分析，因此，進(jìn)一步的前瞻性研究是十分必要的。