秦際德 高 飛

心臟瓣膜置換術(shù)是目前臨床治療心臟瓣膜病的有效術(shù)式，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，易引發(fā)術(shù)后早期室性心律異常，嚴(yán)重者出現(xiàn)心臟驟停、猝死[1]。T波峰-末間期(tpeak-tend interval，Tp-Te)即同導(dǎo)聯(lián)心電圖T波頂點(diǎn)至T波終末的時(shí)間間期，代表整個(gè)心臟最早復(fù)極完畢至最晚復(fù)極完畢的時(shí)間間期，是評(píng)估心室復(fù)極離散度(dispersion of ventricular repolarization，TDR)和室性心律異常的量化指標(biāo)[2]。研究[3]表明，Tp-Te與惡性心律失常發(fā)生有關(guān)聯(lián)，是預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者近期預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)，但關(guān)于心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后室性心律異常的研究并不多。本研究對(duì)165例擬行心臟瓣膜置換術(shù)患者進(jìn)行研究，旨在了解心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生室性心律異常與心電圖參數(shù)等數(shù)據(jù)的相關(guān)性，為心臟瓣膜置換術(shù)后早期室性心律異常的預(yù)測(cè)和診斷提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月至2018年9月河南省商丘市第一人民醫(yī)院收治的165例心臟瓣膜病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2008年更新的美國(guó)《心臟瓣膜病患者管理指南》中心臟病瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡18～75歲；③符合心臟瓣膜置換術(shù)指征；④無需接受急診手術(shù)者；⑤自愿接受心臟瓣膜置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟?。虎诤喜⒎款?；③心室預(yù)激；④Tp-Te無法測(cè)量；⑤無法耐受心臟瓣膜置換術(shù)；⑥妊娠期、哺乳期婦女。165例患者中，男性79例，女性86例；平均年齡(61.54±6.22)歲；平均心胸比(0.68±0.15)；心臟單瓣膜或雙瓣膜置換術(shù)34例，二尖瓣單瓣膜置換術(shù)93例，二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)38例；平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(71.39±13.77)min；平均體外循環(huán)時(shí)間(113.62±22.15)min。

1.2 分組 ①按紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)術(shù)前1 d心功能分級(jí)[5]，將患者分為Ⅱ級(jí)組(35例)、Ⅲ級(jí)組(64例)、Ⅳ級(jí)組(66例)。Ⅱ級(jí)組男性16例，女性19例，平均年齡(61.23±6.07)歲；Ⅲ級(jí)組男性31例，女性33例，平均年齡(61.77±6.58)歲；Ⅳ級(jí)組男性32例，女性34例，平均年齡(61.48±6.33)歲。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。②根據(jù)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間不同，將患者分為<60 min組(60例)、60～90 min組(68例)、>90 min組(37例)。<60 min組男性29例，女性31例，平均年齡(61.08±5.97)歲；60～90 min組男性33例，女性35例，平均年齡(61.83±6.92)歲；>90 min組男性17例，女性20例，平均年齡(61.75±6.36)歲。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。③根據(jù)術(shù)后48小時(shí)血清鉀水平，將患者分為<3.5 mmol/L組(20例)、3.5～4.0 mmol/L組(44例)、>4.0 mmol/L組(101例)。<3.5 mmol/L組男性9例，女性11例，平均年齡(61.23±5.88)歲；3.5～4.0 mmol/L組男性21例，女性23例，平均年齡(61.94±6.73)歲；>4.0 mmol/L組男性49例，女性52例，平均年齡(61.43±6.26)歲。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。④根據(jù)患者術(shù)后48 h內(nèi)是否發(fā)生室性心律異常(如室性顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速等)，將患者分為異常組(95例)和非異常組(70例)。異常組男性47例，女性48例，平均年齡(61.89±5.76)歲；非異常組男性32例，女性38例，平均年齡(62.42±6.59)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo) ①心電圖：使用自動(dòng)分析心電圖機(jī)(FCP-7101)采集所有患者術(shù)后48小時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，確定Tp和Te，T波為雙峰者取最高峰，低于1.5 mV時(shí)不測(cè)量，測(cè)量導(dǎo)聯(lián)Tp-Te，取3個(gè)周期的平均值，經(jīng)Bazwtt’s公式[6]獲得經(jīng)心率校正的波峰-末間期(Tp-Tec)。②血清鉀水平：采集患者術(shù)后第48小時(shí)靜脈血，離心后取上清液，用丙酮酸激酶法測(cè)定血清鉀水平。③室性心律異常：記錄術(shù)后48 h內(nèi)室性心律異常發(fā)生率，包括室性顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、偶發(fā)室性早搏、頻發(fā)室性早搏、室性二聯(lián)律和三聯(lián)律。

2 結(jié)果

2.1 不同心功能分級(jí)患者心電圖、血清鉀及室性心律異常發(fā)生率比較 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)組Tp-Te、Tp-Tec及室性心律異常發(fā)生率比較，Ⅳ級(jí)組最高，Ⅲ級(jí)組次之，Ⅱ級(jí)組最低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅳ級(jí)組術(shù)后48小時(shí)血清鉀水平低于Ⅱ、Ⅲ級(jí)組，Ⅲ級(jí)組低于Ⅱ級(jí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同心功能分級(jí)患者心電圖、血清鉀及室性心律異常發(fā)生率比較

注：Tp-Te為T波峰-末間期，Tp-Tec為校正的波峰-末間期；與Ⅱ級(jí)組比較，*P<0.05；與Ⅲ級(jí)組比較，#P<0.05

2.2 不同主動(dòng)脈阻斷時(shí)間患者心電圖、血清鉀及室性心律異常發(fā)生率比較 <60 min組、60～90 min組、>90 min組Tp-Te、Tp-Tec、室性心律異常發(fā)生率比較，>90 min組最高，60～90 min組次之，<60 min組最低；>90 min組術(shù)后48小時(shí)血清鉀水平低于<60 min組、60～90 min組，60～90 min組術(shù)后48小時(shí)血清鉀水平低于<60 min組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同主動(dòng)脈阻斷時(shí)間患者心電圖、血清鉀及室性心律異常發(fā)生率比較

注：Tp-Te為T波峰-末間期，Tp-Tec為校正的波峰-末間期；與<60 min組比較，*P<0.05；與60～90 min組比較，#P<0.05

2.3 不同血清鉀水平患者心電圖、室性心律異常發(fā)生率比較 <3.5 mmol/L組、3.5～4.0 mmol/L組、>4.0 mmol/L組Tp-Te、Tp-Tec及室性心律異常發(fā)生率比較，>4.0 mmol/L組最高，3.5～4.0 mmol/L組次之，<3.5 mmol/L組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同血清鉀水平患者心電圖情況、室性心律異常發(fā)生率比較

注：Tp-Te為T波峰-末間期，Tp-Tec為校正的波峰-末間期；與>4.0 mmol/L組比較，*P<0.05；與3.5～4.0mmol/L組比較，#P<0.05

2.4 異常組和非異常組心電圖參數(shù)、血清鉀比較 異常組Tp-Te、Tp-Tec高于非異常組，血清鉀水平低于非異常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 異常組和非異常組心電圖、血清鉀情況比較

注：Tp-Te為T波峰-末間期，Tp-Tec為校正的波峰-末間期

2.5 Tp-Te、Tp-Tec與室性心律異常發(fā)生的相關(guān)性分析 Tp-Te、Tp-Tec與室性心律異常呈正相關(guān)(r=0.565、0.644，P<0.05)。見圖1。

圖1 Tp-Te、Tp-Tec與室性心律異常發(fā)生的相關(guān)性分析

注：A為Tp-Te與室性心律異常的相關(guān)性散點(diǎn)圖，B為Tp-Tec與室性心律異常的相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討論

室性心律異常是心臟瓣膜置換術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，很大程度上影響手術(shù)成功率和患者的生存期，術(shù)前心肺功能障礙、術(shù)中麻醉、心肌缺血，及術(shù)后缺氧、水電解質(zhì)改變、藥物的使用等都可引發(fā)室性心律異常[7]。尤其術(shù)前心功能較差或呼吸功能障礙者，易出現(xiàn)二氧化碳蓄積所致的低氧血癥和酸中毒引起的心肌抑制，加上手術(shù)創(chuàng)傷、低血壓、低血鉀、低溫、低心排綜合征等，易造成致命性室性心律異常[8-9]。室性心律異常是心臟瓣膜置換術(shù)后早期死亡的主要原因，故Tp-Te間期對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)和評(píng)估極為重要，但國(guó)內(nèi)對(duì)Tp-Te間期的研究多集中在其發(fā)生機(jī)制上，而對(duì)于心臟瓣膜置換術(shù)后患者Tp-Te心電圖變化與室性心律異常相關(guān)性的研究較少[10]。

過往研究[10]發(fā)現(xiàn)，心肌細(xì)胞中的M細(xì)胞，動(dòng)作電位曲線呈尖峰圓頂形，對(duì)各種藥物和病理生理因素的反應(yīng)性與心內(nèi)膜、心外膜心肌不同。T波頂點(diǎn)與心外膜心肌細(xì)胞復(fù)極結(jié)束的時(shí)相始終相同，T波終末與M細(xì)胞復(fù)極結(jié)束的時(shí)相相同，而Tp-Te間期與心室相對(duì)不應(yīng)期相對(duì)應(yīng)，該期間內(nèi)的心室肌電活動(dòng)存在明顯異步性，導(dǎo)致心室肌興奮性從0%逐漸恢復(fù)到100%，此時(shí)若心肌間相對(duì)不應(yīng)期增大，易引發(fā)早期后除極(early after depolarization，EAD)和延遲后除極(delayed after depolarization，DAD)，導(dǎo)致室性心律異常[11]。

本研究結(jié)果顯示，不同心功能、不同主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、不同血清鉀水平患者Tp-Te、Tp-Tec、室性心律異常發(fā)生率存在顯著差異，說明心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后Tp-Te變化、室性心律異常發(fā)生率可能與患者術(shù)前心功能、術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后血清鉀水平有關(guān)，與邢杰等[13]的研究結(jié)果相似。此外，本研究中，異常組Tp-Te、Tp-Tec明顯長(zhǎng)于非異常組，說明Tp-Te心電圖變化可能與患者術(shù)后早期室性心律異常有關(guān)，Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)兩者呈正相關(guān)，與趙麗霞等[14]的研究結(jié)果一致。提示心臟瓣膜置換術(shù)后早期室性心律異常人群的心肌復(fù)極時(shí)間不均勻，Tp-Te間期延長(zhǎng)，Tp-Te檢測(cè)具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，臨床中除術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者Tp-Te間期變化外，術(shù)前應(yīng)詳盡做好心功能評(píng)估，術(shù)中盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間，術(shù)后還應(yīng)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)紊亂等，以降低患者圍術(shù)期猝死的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)后患者Tp-Te心電圖變化與室性心律異常呈正相關(guān)，可能還與患者術(shù)前心功能分級(jí)、術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后低血鉀有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)患者圍術(shù)期各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。