龍海飛，孫運波，彭文洪

（1 青島大學醫(yī)學院，山東 青島；2 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 青島；3 臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂）

0 引言

膿毒癥定義為因宿主對感染的反應失調(diào)而導致的危及生命的器官功能障礙[1,2]。發(fā)病期間常合并其他多種器官的功能損傷，心肌損傷是造成膿毒癥患者預后不良及病死率增加的主要原因之一[3]，這與膿毒癥心肌病檢驗結(jié)果滯后，檢出率低從而延誤了最佳診治時機有關(guān)。由于本病早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，醫(yī)務人員較難直觀判斷患者的病情嚴重程度，為此本研究旨在探討聯(lián)合檢測PCT、NT-proBNP 及cTnI 對膿毒癥心肌病的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

收集2017 年1 月至2018 年12 月本院重癥醫(yī)學科收治的88 例膿毒癥患者的臨床資料。

表1 兩組患者入院時臨床資料比較

1.1.1 納入標準

符合膿毒癥3.0 定義及診斷標準；患者及其家屬自愿簽署書面知情同意書。

1.1.2 排除標準

合并冠心病、急性心肌炎及高血壓性心臟病和急性心肌梗死等器質(zhì)性心臟??；患有嚴重心臟、腎臟疾病、自身免疫疾病及惡性腫瘤者；既往有心臟手術(shù)史者；妊娠期和哺乳期女性。

1.1.3 臨床資料

以入院后48h 內(nèi)的心臟彩超EF 值為依據(jù)，EF 值≥50%為膿毒癥非心肌病組，＜50%為膿毒癥心肌病組。兩組一般資料具有可比性。詳細資料見表1。

1.2 標本采集及檢測

24h 內(nèi)抽取靜脈血，所有標本的檢測均在本院檢驗科完成。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0 處理數(shù)據(jù)。定量資料采用獨立樣本t 檢驗；定性資料采用組間χ2檢驗；PCT、NT-proBNP、cTnI 水平與EF 值比較采用Pearson 線性相關(guān)分析,將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的因素納入二元Logistic 回歸分析，將PCT、NTproBNP、cTnI 及聯(lián)合檢測分別作ROC 曲線判定敏感性及特異性，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Lac、APACHEII 評分、SOFA 評分、PCT、NT-proBNP 及cTnI 比較

膿毒癥心肌病組Lac、APACHEII 評分、SOFA 評分、PCT、NT-proBNP 及cTnI 明顯高于膿毒癥非心肌病組，P＜0.05，見表2。

2.2 相關(guān)性分析

患者Lac、APACHEII 評分、SOFA 評分、PCT、NT-proBNP、cTnI 水平與EF 值呈負相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為-0.437、-0.306、-0.600、-0.368、-0.641、-0.371，P＜0.05），見圖1-6。

表2 兩組患者Lac、APACHEII 評分、SOFA 評分、PCT、NT-proBNP 及cTnI 比較

2.3 獨立危險因素分析

將年齡、性別、PCT、NT-proBNP、cTnI 作為單因素進行二元Logistic 回歸分析，得出PCT、NT-proBNP 及cTnI 為獨立危險因素，P＜0.05，見表3。

表3 獨立危險因素二元Logistic 回歸分析

2.4 特異性及敏感性

采用ROC 曲線比較PCT、NT-proBNP、cTnI 聯(lián)合檢測和各生化標志物單獨使用時的診斷能力，見圖7 和表4。

表4 PCT、NT-proBNP、cTnI 聯(lián)合檢測和各生化標志物單獨使用ROC 曲線結(jié)果

3 討論

圖1 Lac 與EF 值相關(guān)性

圖2 APACHEII 評分與EF 值相關(guān)性

圖3 SOFA 評分與EF 值相關(guān)性

圖4 PCT 水平與EF 值相關(guān)性

圖5 NT-proBNP 水平與EF 值相關(guān)性

圖6 cTnI 水平與EF 值相關(guān)性

圖7 PCT、NT-proBNP、cTnI 聯(lián)合檢測和各生化標志物單獨使用時的ROC 曲線

全球每年膿毒癥患者超過1900 萬，死亡600 萬，病死率超過25%，存活的病人中約300 萬人存在認知功能障礙[4,5]，造成這一結(jié)果的重要原因是膿毒癥心肌病的發(fā)生，迄今為止，臨床醫(yī)生依然沒有診斷膿毒癥心肌病的“金標準”，不能及早啟動有效的治療。國內(nèi)外相關(guān)研究顯示在常規(guī)臨床實踐中沒有任何一個標志物有足夠高的敏感度和特異度，因此多項指標聯(lián)合檢測用于膿毒癥心肌病早期診斷是現(xiàn)今研究的一種趨勢[6]。

PCT 水平在膿毒癥早期即明顯增高，可用于膿毒癥患者病情變化、療效監(jiān)測及預后評估[7]。膿毒癥患者常合并心肌損傷，感染程度與NT-proBNP 有一定相關(guān)性，在心力衰竭、膿毒癥診斷及預后評估中NT-proBNP 得到廣泛應用[8]。cTnI 作為心肌損傷最為敏感特異的標記物，現(xiàn)已成為國內(nèi)外學者及臨床醫(yī)生診斷膿毒癥心肌病的重要指標[9-12]。

本研究顯示，膿毒癥心肌病組PCT、NT-proBNP 及cTnI水平明顯高于膿毒癥非心肌病組；二元Logistic 回歸分析，PCT、NT-proBNP 及cTnI 為獨立危險因素；ROC 曲線顯示，PCT 診斷膿毒癥心肌病的最大約等指數(shù)是0.413，最佳截斷點為1.66μg/L，NT-proBNP 診斷膿毒癥心肌病的最大約等指數(shù)是0.709，最佳截斷點為5978.50pg/ml，cTnI 診斷膿毒癥心肌病的最大約等指數(shù)是0.794，最佳截斷點為0.54ng/ml，當PCT、NT-proBNP、cTnI 三種指標聯(lián)合監(jiān)測時的敏感度和特異度分別為80.7%、92.2%，對膿毒癥心肌病的早期診斷能力較單個指標更好。

心肌損傷的生化標志物很多，本研究只選擇了NTproBNP 和cTnI，尚需選擇更多的標志物進行聯(lián)合檢測，以尋找出更具特異性和靈敏度的生化標志物；本研究為單中心臨床研究，樣本量較少，需增大樣本量，進行多中心共同合作。

綜上所述，聯(lián)合檢測血漿中PCT、NT-proBNP、cTnI 水平對膿毒癥心肌病患者的早期診斷有指導意義。