杜良琴　劉衛(wèi)華　姜靜靜　鐘國權(quán)　唐艷姣

【摘要】 目的 觀察圍術(shù)期腹腔鏡腸癌根治術(shù)患者血栓彈力圖（TEG）變化， 分析圍術(shù)期凝血功能的動態(tài)變化及其臨床意義。方法 30例腹腔鏡腸癌根治術(shù)患者作為試驗對象， 檢測患者麻醉手術(shù)前（清晨入手術(shù)室時、T0）、手術(shù)結(jié)束時（送至麻醉恢復(fù)室未拔除氣管導(dǎo)管前、T1）以及手術(shù)后（第2天清晨7時左右、T2）3個時間點的TEG參數(shù)， 包括凝血反應(yīng)時間（R）、凝血時間（K）、凝固角（Angle）和最大振幅（MA）， 觀察患者手術(shù)前后的TEG參數(shù)動態(tài)變化情況。結(jié)果 30例患者T0與T1時的R、K、Angel、MA比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T2時的R（4.1±1.4）min、K（1.0±0.4）min短于T0時的（5.1±1.8）、（1.2±0.3）min， Angel（75.0±4.9）°、MA（65.0±5.2）mm大于T0時的（71.0±5.4）°、（61.0±5.3）mm， T2時的R短于T1時的（5.2±1.7）min， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）;T2時的K、Angel、MA與T1時比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腸癌患者手術(shù)前后多表現(xiàn)為高凝狀態(tài)， 而腹腔鏡腸癌根治術(shù)并不增加血液的高凝程度。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡腸癌根治術(shù);圍術(shù)期;血栓彈力圖

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.017

惡性腫瘤的患者常存在明顯的凝血系統(tǒng)功能異常， 一般患者表現(xiàn)為明顯的血液高凝狀態(tài)， 而且部分的惡性腫瘤晚期患者在術(shù)后會出現(xiàn)血栓性并發(fā)癥[1]， 腸癌患者手術(shù)多為根治術(shù)， 手術(shù)的范圍大、創(chuàng)傷大， 對患者的凝血功能機制也有一定的影響[2]。但是腹腔鏡腸癌根治術(shù)作為一種新型的腫瘤治療方式， 相對于傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式來說有著一定的技術(shù)優(yōu)勢。本文對30例腹腔鏡腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期行血栓彈力圖 （thromboelastogram， TEG）檢測， 針對此類惡性腫瘤手術(shù)前后患者的凝血功能的變化情況進行了研究與分析， 以期能夠找到有效降低其并發(fā)癥發(fā)生率以及安全的治療方法。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2019年3～12月期間在清遠市人民醫(yī)院診治的30例腸癌患者作為觀察對象。納入標準：①術(shù)前或術(shù)后病理明確診斷為惡性腫瘤;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級， 年齡≥18歲， 無明顯的心腦血管疾病;③臨床病案資料完整， 愿意接受此實驗觀察。排除標準：①在治療前3個月中從未使用過抗凝藥物;②凝血機制有先天性凝血障礙;③肝功能損壞以及長期酗酒的患者;④患者或其家屬拒絕簽署知情同意書。

1. 2 方法

1. 2. 1 麻醉及手術(shù)期間管理 所有患者均接受相同的手術(shù)方式、麻醉藥物及麻醉方式。麻醉及誘導(dǎo)用藥：中長鏈丙泊酚1～2 mg/kg， 舒芬太尼1～2 μg/kg， 順阿曲庫銨0.2～0.5 mg/kg， 氣管插管后連接麻醉機行機械通氣， 術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚， 輸注瑞芬太尼， 間斷追加順阿曲庫銨， 麻醉深度Nacrotrend維持在30～60之間。術(shù)中用乳酸鈉林格氏液補充患者晶體液體需要， 出血量用等量的羥乙基淀粉130/40補充。維持中心靜脈壓2～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、血壓位于基礎(chǔ)值的正負20%， 血氧飽和度>95%， 呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。手術(shù)結(jié)束后， 送入術(shù)后恢復(fù)室（PACU）直到完全清醒。

1. 2. 2 標本采集 患者在T0、T1、T2時進行靜脈采血， 采血從中心靜脈抽取， 所有血樣均采用38 g/L檸檬酸鈉（血∶抗凝劑=9∶1）抗凝血試驗管。標本即刻送至清遠市人民醫(yī)院血庫進行檢測， 結(jié)果報告<2 h。

1. 2. 3 TEG指標的檢測 抽取2 ml血液標本， 由北京樂普生產(chǎn)的CFMSLEPU-8880TEG儀對血液樣本進行檢測， 主要激活劑為快速高嶺土， 然后把監(jiān)測數(shù)據(jù)采用TEG進行分析， 并對此做好記錄。具體的方法和操作步驟為：在溫度為37℃下， 38 g/L檸檬酸鈉抗凝血（血∶抗凝劑=9∶1）0.6 ml混合液放入塑料試管中， 再加入12.9 g/L的CaCl2液0.4 ml進行混合， 立即開動秒表， 取0.36 ml混合液于一個盛血杯內(nèi)進行測定。在測定杯中對混合液進行搖晃， 其中搖晃角度為4°45′， 每10秒為1個周期， 待血液中的纖維蛋白以及血小板逐漸形成凝血塊后， 血液樣本中的探針就開始會相互作用， 分析儀會自動顯示出剪切力的數(shù)據(jù)， 然后采用TEG儀的描記儀將其進行放大， 在計算機中顯示凝血彈性圖形， 計算機在經(jīng)過分析得到凝血相關(guān)指標的準確參數(shù)。目前記錄TEG主要參數(shù)包括：R、K、Angle、MA等。R正常范圍：5～10 min， MA正常范圍：52～71 mm， K正常范圍：1～3 min， Angle正常范圍：65～81°。TEG曲線及常用參數(shù)示意圖見表1。

1. 3 觀察指標 觀察比較患者手術(shù)前后的TEG參數(shù)動態(tài)變化情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者T0與T1時的R、K、Angel、MA比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T2時的R（4.1±1.4）min、K（1.0±0.4）min短于T0時的（5.1±1.8）、（1.2±0.3）min， Angel（75.0±4.9）°、MA（65.0±5.2）mm大于T0時的（71.0±5.4）°、（61.0±5.3）mm， T2時的R短于T1時的（5.2±1.7）min， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）;T2時的K、Angel、MA與T1時比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

惡性腫瘤患者的機體凝血功能一般表現(xiàn)為異常凝血狀態(tài)， 高凝是其一個主要癥狀。腫瘤血栓患者的早期凝血再生機制主要類型是溶血-細胞抗凝-纖溶系統(tǒng)發(fā)生變化后， 會逐漸降低抗凝血功能以及阻止凝血因子再生功能， 就容易造成早期繼發(fā)性凝血纖溶以及纖溶凝血功能減退等異?，F(xiàn)象， 血栓前期的狀態(tài)也較為復(fù)雜。高凝血栓狀態(tài)和血小板的細胞過度活化能直接導(dǎo)致急性血栓栓塞和癌栓塞的形成， 促進惡性腫瘤細胞的過度轉(zhuǎn)移[3]。手術(shù)以及創(chuàng)傷等其他因素可能引起的局部應(yīng)激化學(xué)反應(yīng)， 也有可能直接加劇惡性腫瘤疾病患者局部血液的高凝狀態(tài)和直接激活血小板， 因此， 有必要及時加強對圍術(shù)期惡性腫瘤患者血液凝血細胞功能的監(jiān)測。

凝血反應(yīng)是一種人體血液由正常流動的溶膠液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變成不能正常流動的凝血溶膠液體狀態(tài)的過程， 是人體凝血因子等各種物質(zhì)產(chǎn)生酶促反應(yīng)時所呈現(xiàn)的一種動態(tài)反應(yīng)變化， 采用其他的凝血醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)無法準確檢測到其在凝血過程中的動態(tài)變化， 也不能準確知道凝血產(chǎn)生障礙的具體發(fā)病原因。TEG主要通過采用圖形的表現(xiàn)方式對患者凝血的具體過程進行動態(tài)分析， 主要通過觀察凝血患者的纖維蛋白大量溶解以及血小板大量聚集活動情況， 對患者凝血具體過程進行全面分析評估， 并在具體評估凝血過程中詳細分析記錄血小板大量聚集、纖維蛋白與血小板之間凝血過程級聯(lián)、血液抗凝塊能力增強、纖維細胞蛋白凝血交聯(lián)， 直至凝血過程完成。與常規(guī)人體凝血檢測指標進行比較， 通過TEG凝血指標試驗， 能夠清楚、準確的將普通凝血狀態(tài)準確反映出來。TEG的參數(shù)主要有：①R：時間反映人體凝血因子運動功能;②K：受人體凝血因子、纖維蛋白原、血小板細胞數(shù)目和運動功能的不同影響;③Angel：用角表示人體血栓形成的運動速度;④MA：主要振幅代表血小板運動功能。高凝狀態(tài)時R、K縮短， Angel、MA增大;低凝狀態(tài)時R、K延長， Angel、MA減少。

本次臨床觀察主要選取30例腹腔鏡腸癌手術(shù)患者并進行TEG檢測， 對腸癌手術(shù)患者在整個圍術(shù)期中的血栓凝血功能發(fā)生變化進行跟蹤觀察。手術(shù)期間麻醉TEG各項檢測的分析結(jié)果顯示：30例患者T0與T1時的R、K、Angel、MA比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義

（P>0.05）， 這主要是由于麻醉誘導(dǎo)時持續(xù)使用較大的低劑量的麻醉藥物， 從而導(dǎo)致體內(nèi)血小板細胞功能受到嚴重抑制， 以及由于麻醉后在誘導(dǎo)期間采用較多較快的靜脈輸液使體內(nèi)凝血因子被血液稀釋， 從而大大減輕了麻醉手術(shù)期間因創(chuàng)傷而引起的血液高凝所致。另外， 腹腔鏡腸癌微創(chuàng)手術(shù)作為一種新型的微創(chuàng)腫瘤術(shù)式， 有著相對其他常規(guī)腹腔開腹腫瘤手術(shù)無法比擬的技術(shù)優(yōu)勢， 其手術(shù)創(chuàng)傷小， 對腹腔腫瘤部位物理干擾小， 也有可能是其對人體凝血系統(tǒng)影響小的主要原因[4]。手術(shù)過程結(jié)束后第2天， Angle和MA明顯增大， 說明其的凝血調(diào)節(jié)功能進一步被激活。這與目前臨床上高發(fā)的術(shù)后第2、3天深靜脈血栓、肺栓塞、腦血管意外等并發(fā)癥相比較吻合[5]。

綜上所述， 采用腹腔鏡腸癌根治術(shù)對腫瘤凝血系統(tǒng)的影響比較小， 凝血監(jiān)測TEG可以為腫瘤臨床患者提供有價值的凝血系統(tǒng)功能監(jiān)測信息， 并對提高惡性腫瘤患者手術(shù)的治療安全性等具有積極的臨床指導(dǎo)意義。

參考文獻

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[4] 劉峰， 何宋兵， 郭興坡， 等. 腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對老年結(jié)腸癌患者術(shù)后生理應(yīng)激及凝血、認知功能和炎癥因子的影響. 中國老年學(xué)雜志， 2018， 38（2）：342-344.

[5] 陳力， 吳秋芳， 林英，等. 圍術(shù)期肝癌患者血栓彈力圖與常規(guī)凝血實驗檢測相關(guān)性分析. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志， 2017，38（12）：1708-1709.

[收稿日期：2020-01-21]

作者單位：511500 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院， 清遠市人民醫(yī)院