范艷飛　岳靚　鄧愛民　接力鋼　宋丹丹

【摘要】 目的 基于Th1/Th2細胞因子平衡探討中藥丹梔逍遙散對活動期甲狀腺相關眼?。═AO）患者的治療效果及淚液Th1/Th2細胞因子的干預機制。方法 36例活動期TAO患者， 隨機分為對照組（完成15例， 失訪1例， 退出2例）及治療組（完成16例， 失訪1例， 退出1例）， 各18例。對照組給予基礎治療及強的松口服， 治療組在對照組基礎上加用中藥丹梔逍遙散口服。比較兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分、突眼度、臨床活動性評分（CAS）， 游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺素（TSH）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、促甲狀腺素受體抗體（TRAb）， 淚液中的白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、白細胞介素-10（IL-10）、干擾素誘導蛋白-10（IP-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。結果 治療后， 兩組患者的中醫(yī)證候積分、突眼度、CAS評分均較本組治療前降低， 且治療組患者的中醫(yī)證候積分、突眼度、CAS評分分別為（1.64±0.71）分、（14.16±0.94）mm、（1.71±0.51）分， 均低于對照組的（2.37±1.22）分、（15.82±2.15）mm、（2.32±0.84）分， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。兩組患者治療前后組內、組間的FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb水平比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后， 兩組患者淚液細胞因子IL-6、IL-8、IL-10、IP-10、TNF-α水平均較本組治療前降低， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）;且治療組患者的IL-6、TNF-α水平低于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。結論 中藥丹梔逍遙散可有效改善活動期TAO患者的臨床癥狀及體征， 其機制可能是通過下調淚腺IL-6、TNF-α等細胞因子表達， 調整局部Th1/Th2細胞因子平衡實現(xiàn)的。

【關鍵詞】 甲狀腺相關眼病;活動期;丹梔逍遙散;糖皮質激素;淚液;細胞因子

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.001

Effect of Danzhi-xiaoyao San on tear Th1/Th2 cytokines levels in patients with active thyroid-associated ophthalmopathy? ?FAN Yan-fei， YUE Liang， DENG Ai-min， et al. Peking University Shenzhen Hospital， Shenzhen 518036， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the therapeutic effect of traditional Chinese medicine Danzhi-xiaoyao San on patients with active thyroid-associated ophthalmopathy （TAO） and the intervention mechanism of Th1/Th2?cytokines in tears based on the balance of Th1/Th2 cytokines. Methods? ?A total of 36 cases of active TAO patients were randomly divided into control group （15 completed cases， 1 lost case， 2 quit cases） and treatment group?（16 completed cases， 1 lost case， 1 quit case）， with 18 cases in each group. The control group received basic therapy and oral administration of prednisone， and the treatment group received oral administration of traditional Chinese medicine of Danzhi-xiaoyao San. The traditional Chinese medicine syndrome score， exophthalmos， clinical activity score （CAS）， free triiodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4）， thyroid stimulating hormone （TSH）， thyroid peroxidase antibody （TPOAb）， thyroglobulin antibody （TGAb）， thyrotropin receptor antibody （TRAb）， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-8 （IL-8）， interleukin-10 （IL-10） interferon-inducible protein-10 （IP-10）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） levels before and after treatment were compared between the two groups. Results? ?After treatment， the traditional Chinese medicine syndrome score， exophthalmos and CAS score of the two groups were lower than those before treatment of the same group， and the traditional Chinese medicine syndrome score， exophthalmos and CAS score of the treatment group were （1.64±0.71） points， （14.16±0.94） mm?and （1.71±0.51） points， which were all lower than those of the control group （2.37±1.22） points， （15.82±2.15） mm and （2.32±0.84） points. The difference was statistically significant （P<0.05）. Before and after treatment， there was no satistically significant difference in levels of FT3， FT4， TSH， TGAb， TPOAb and TRAb within and between the two groups （P>0.05）. After treatment， the levels of tear cytokines IL-6， IL-8， IL-10， IP-10， and TNF-α in the two groups were lower than those before treatment of the same group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of IL-6 and TNF-α of the treatment group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Traditional Chinese medicine Danzhi-xiaoyao San can effectively improve the clinical symptoms and signs of patients with active TAO. The mechanism may be achieved by down-regulating the expression of cytokines such as lacrimal gland IL-6 and TNF-α and adjusting the balance of local Th1 / Th2 cytokines.

【Key words】 Thyroid-associated ophthalmopathy; Active phase; Danzhi-xiaoyao San; Glucocorticoid; Tear; Cytokine

甲狀腺相關眼?。╰hyroid-associated ophthalmopathy， TAO）， 又稱Graves眼病， 居成年人眼眶病發(fā)病率的首位， 其主要特征為眼球運動受限、眼球突出、上眼瞼攣縮， 3%～5%的患者可出現(xiàn)嚴重的眼病甚至視力進展性下降[1]。研究發(fā)現(xiàn)TAO患者在某些因素如甲狀腺自身抗原的刺激下， 淚液中相應細胞因子如IL-6、IL-8等濃度發(fā)生改變， 使透明質酸合成酶、前列腺素H合成酶表達， 引起透明質酸合成增多和炎癥反應， 導致眼眶、淚阜、結膜等組織出現(xiàn)充血、水腫等臨床癥狀[2]。根據(jù)疾病的活動性， TAO可分為病情快速進展的活動期和癥狀逐漸緩解或保持不變的穩(wěn)定期。其治療亦是目前臨床治療中最困難的疾病之一。對于活動期TAO患者， 現(xiàn)代醫(yī)學以糖皮質激素進行免疫抑制治療可以有效改善癥狀和體征， 但療程長、易合并糖耐量異常、骨質疏松、醫(yī)源性庫欣綜合征等副作用， 停藥后易復發(fā)等不足。相對現(xiàn)代醫(yī)學治療， 中醫(yī)藥有從整體入手、辨證論治、發(fā)揮藥理多靶點治療本病、副作用少的優(yōu)勢。既往有研究顯示， 丹梔逍遙散聯(lián)合糖皮質激素可改善TAO癥狀[3]， 但目前尚無對丹梔逍遙散作用機制的研究， 本研究通過觀察治療前后淚液中細胞因子濃度的變化， 探討中藥丹梔逍遙散改善TAO的可能作用機制。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 連續(xù)收集廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院（現(xiàn)南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）2015年5月～2016年12月就診的

36例活動期TAO患者臨床資料。其中， 男10例， 女26例;年齡23～63歲， 平均年齡（41.16±12.06）歲;病程1～22個月， 中位病程9.6個月。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（完成15例， 失訪1例， 退出2例）及治療組（完成16例， 失訪1例， 退出1例）， 各18例。兩組患者的年齡、病程、性別、吸煙情況等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 診斷標準

1. 2. 1 TAO診斷標準 參照Bartley標準[4]：①有眼瞼退縮， 合并以下之一：曾有甲狀腺功能異?；蛘{節(jié)異常， 包括血清T3或T4水平增高， 或TSH降低， 或T3水平增高抑制和TSH釋放激素興奮試驗異常， 或血清 TSH 免疫球蛋白陽性;眼球突出， 雙眼球或單眼球突出度>18 mm， 或雙眼球突出度相差>2 mm;視神經功能障礙， 包括視力下降， 瞳孔反射、色覺、視野異常， 無法用其他病變解釋：眼外肌受累眼球活動受限， CT或磁共振成像（MRI）發(fā)現(xiàn)眼外肌增大[5]。②無眼瞼退縮， 則必須有甲狀腺自身抗體異常， 合并有眼球突出或視功能障礙或眼外肌受累之一， 并排除其他眼病引起的類似體征。

1. 2. 2 TAO活動期診斷標準 臨床活動性評分（clinical activity score， CAS）評估參照歐洲Graves眼病專家組（EUGOGO）[1]標準。所有入組患者經抗甲狀腺藥物治療， 目前甲狀腺功能穩(wěn)定， 且近期3個月內均未接受過大劑量激素治療及其他免疫抑制劑治療。所有入選患者均簽署知情同意書。

1. 3 治療方法 對照組患者給予基礎治療， 包括限鹽飲食， 適當使用利尿劑， 保護眼睛如日間佩戴深色眼鏡、滴眼藥水以防角膜干燥， 夜間使用眼藥膏或凝膠等;糖皮質激素治療方案參照《中國甲狀腺疾病指南》[6]的推薦， 給予強的松40 mg口服， 癥狀緩解后逐漸減量。治療組在對照組治療基礎上， 加用丹梔逍遙散固定方劑（由本院中藥房提供， 丹皮10 g、炒山梔10 g、白芍30 g、茯苓15 g、白術10 g、當歸20 g、薄荷6 g、甘草10 g）[7]。兩組療程均為12周。

1. 4 觀察指標及判定標準

1. 4. 1 臨床療效指標 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分、突眼度、CAS評分變化情況。中醫(yī)癥狀積分參照國家中醫(yī)藥管理局“癭病眼病治療方案”， 分為無癥狀、輕、中及重度4個等級， 分別為0～4分;眼球突眼度使用Hertel突眼計（蘇州醫(yī)療器械總廠）進行檢測;CAS評分參照EUGOGO建議。

1. 4. 2 甲狀腺激素及相關抗體指標 兩組治療前后的FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb、TRAb。

1. 4. 3 淚液細胞因子 兩組患者治療前后的IL-6、IL-8、IL-10、IP-10、TNF-α。細胞因子檢測選用德國Millipore公司的MILLIPLEX? MAP Human Cytokine PanelⅡKit試劑盒， 及美國Qiagen公司的LIquiChip液相芯片分析系統(tǒng)。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 兩組間比較用兩樣本獨立t檢驗， 治療前后比較用配對t檢驗， 如資料不符合正態(tài)分布或方差不齊采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分、突眼度、CAS評分比較 治療前， 兩組患者的中醫(yī)證候積分、突眼度、CAS評分比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）; 治療后， 兩組患者的中醫(yī)證候積分、突眼度、CAS評分均較本組治療前降低， 且治療組患者的中醫(yī)證候積分、突眼度、CAS評分均低于對照組分， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者治療前后的血清甲狀腺激素、相關抗體水平比較 兩組患者治療前后組內、組間的FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb水平比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2. 3 兩組患者治療前后淚液細胞因子IL-6、IL-8、IL-10、IP-10、TNF-α水平比較 治療前， 兩組患者淚液細胞因子IL-6、IL-8、IL-10、IP-10、TNF-α水平比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后， 兩組患者淚液細胞因子IL-6、IL-8、IL-10、IP-10、TNF-α水平均較本組治療前降低， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）;且治療組患者IL-6、TNF-α水平低于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。見表4。

3 討論

TAO是Graves病常見的甲狀腺外表現(xiàn)， 是一種器官特異性的自身免疫疾病。其發(fā)病機制可能是相關甲狀腺自身抗體與眼眶內成纖維細胞結合、釋放多種炎癥因子， 導致眶內輔助性淋巴細胞（Th）浸潤和功能失調， 多種細胞因子干擾素-γ（IFN-γ）、TNF-α和IL-2、IL-4、IL-5、IL-10等的異常表達和失衡， 刺激眼外肌和球后結締組織中成纖維細胞增殖并合成大量粘多糖， 導致球后組織和眼外肌水腫， 從而引起TAO的臨床表現(xiàn)[8]。因此， 炎癥因子和趨化因子在TAO的進展中起重要作用。進一步的研究發(fā)現(xiàn)TAO患者眼表損傷與淚腺細胞促甲狀腺素受體陽性相關， MRI提示淚腺組織有增大， 在淚腺中可見淋巴細胞浸潤和脂肪組織增生， 淚液中的TNF-α和IL-6、IL-8、IL-10及IP-10等明顯異常， 提示淚腺上皮細胞可能成為免疫攻擊靶細胞， 淚液中的細胞因子參與了TAO的進展 [9， 10]。目前對TAO的治療包括糖皮質激素免疫抑制、球后放射治療和眼眶減壓術。對于活動期TAO的內科治療， 國內外指南均推薦糖皮質激素治療， 有效率60%～90%， 但是存在療程長， 激素累積劑量大， 易合并糖代謝異常、骨質疏松、醫(yī)源性庫欣綜合征等并發(fā)癥， 亦出現(xiàn)肝功能衰竭、死亡的報道。文獻顯示傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療TAO， 可有效改善癥狀和體征， 降低激素累積用量， 減少糖皮質激素的毒副作用和復發(fā)率[11]， 但也存在治療上百家爭鳴、無統(tǒng)一標準的現(xiàn)象， 究其原因是對中藥治療TAO的機理不明確， 缺乏針對性。

TAO屬中醫(yī)“鶻眼凝睛”范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)認為其病機隨發(fā)病時間而動態(tài)變化， 在疾病的早期， 主要是肝郁氣滯， 肝郁犯脾， 脾虛生痰， 痰濕壅滯肝經而成;肝郁日久， 血行不暢成瘀， 脾虛生痰化瘀， 形成陰虛內熱， 痰濕瘀血結于目 [12]。故中醫(yī)治療本病， 以疏肝解郁、化痰散結、活血化瘀為主。丹梔逍遙散出自《內科摘要》[7]， 方中以柴胡為君， 疏肝解郁， 當歸養(yǎng)血和血， 白芍柔肝緩急養(yǎng)血， 歸、芍同用助柴胡補肝助肝， 血和肝柔; 白術、茯苓、甘草健脾益氣， 實木以御木侮， 且使營血化生有源;薄荷少許， 疏散郁結之氣。該方正好切中TAO病機， 驗之臨床， 可有效改善TAO癥狀和體征、CAS降低更顯著[3]。

通過現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)， 化痰祛瘀藥物如丹參、車前子等對眼眶脂肪細胞增殖有抑制作用， 并可促進成熟脂肪細胞調亡和前脂肪細胞向脂肪細胞分化;雷公藤甲素、夏枯草、浙貝提取物能夠通過抑制人球后成纖維細胞的增殖， 抑制透明質酸和膠原的合成， 抑制IFN-γ， 刺激后細胞間粘附分子-1、CD40的過度表達等途徑， 發(fā)揮其治療作用[13， 14]。

本研究通過對臨床上活動期的TAO進行隨機化分組， 治療組在基礎治療及口服強的松治療上加用中藥丹梔逍遙散。研究發(fā)現(xiàn)口服糖皮質激素可以改善TAO患者的中醫(yī)證候積分、突眼度和CAS， 聯(lián)合中藥丹梔逍遙散治療后， 改善癥狀和CAS更顯著， 與國內王煒等[3]臨床觀察一致。通過觀察兩組患者治療前后淚液中部分細胞因子濃度變化發(fā)現(xiàn)， 兩組治療后淚液中IL-6、IL-8、IL-10、IP-10、TNF-α均較本組治療前下降， 提示糖皮質激素通過免疫抑制發(fā)揮治療作用;治療組淚液中IL-6、TNF-α降低較采用單純激素治療的對照組更顯著， 提示中藥丹梔逍遙散可能通過調節(jié)TAO患者眼局部及全身免疫反應和細胞因子的分泌發(fā)揮治療作用， 為中醫(yī)藥的辨證論治TAO提供可能的實驗證據(jù)。但是對具體藥物及成分的分子作用機制， 還需要進一步進行拆方分組研究。此外， 本研究由于觀察時間短， 對中藥聯(lián)合糖皮質激素的長期療效尚需要繼續(xù)觀察。

綜上所述， 中藥丹梔逍遙散可有效改善活動期TAO患者的臨床癥狀及體征， 其機制可能是通過下調淚腺IL-6、TNF-α等細胞因子表達， 調整局部Th1/Th2細胞因子平衡實現(xiàn)的。

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[收稿日期：2020-01-21]

基金項目：廣東省中醫(yī)藥管理局（項目編號：20152029）

作者單位：518036 北京大學深圳醫(yī)院（范艷飛， 原工作單位：廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院）;510010 南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（岳靚 鄧愛民 接力鋼 宋丹丹， 原單位名稱：廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院）