劉書龍

【摘要】數(shù)字化病案信息技術(shù)對(duì)醫(yī)院的病例管理取得了較好的效果，顯著提高了病例的利用率，減少了病例事故，值得臨床上的應(yīng)用、推廣。

【關(guān)鍵詞】數(shù)字化;病案;信息;醫(yī)院;歸檔率

在信息時(shí)代大趨勢下，各行各業(yè)對(duì)電腦的使用越來越多，大多數(shù)企事業(yè)單位已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了信息化管理模式。由于信息化管理在各個(gè)領(lǐng)域體現(xiàn)出了優(yōu)越性，醫(yī)院管理也隨著信息化進(jìn)程快速發(fā)展電子病歷。實(shí)現(xiàn)了科學(xué)化、精細(xì)化管理的要求。本次選取我科室2階段的管理，觀察其效果，分析如下。

一、資料及方法

（一）資料與方法。納入本科室（2018年4月-2019年5月）的管理人員（n=40）。其中，男（n=21）、女（n=19）;年齡范圍21-46（平均：33.90±5.13）歲;對(duì)照組管理時(shí)段：2018年4月-2018年9月;觀察組管理時(shí)段：2018年12月-2019年5月，各隨機(jī)抽取4500份病案。

（二）方法。1.對(duì)照組：常規(guī)病案管理。2.觀察組：數(shù)字化病案信息技術(shù)管理：（1）人才培養(yǎng)與配備，醫(yī)院管理者需要根據(jù)醫(yī)院實(shí)際總床位數(shù)和病案存儲(chǔ)數(shù)作為依據(jù)，硬性規(guī)定病案配備人員的入職證書和學(xué)歷，就臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、計(jì)算機(jī)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和病案管理學(xué)等專業(yè)知識(shí)進(jìn)行考察。保證管理人員的整體水平。（2）歷史病案錄入，電腦中錄入1994年以后的所有病案，然后實(shí)施本院分科室共享病案信息。采用ICD-10和ICD-9-CM-3分類標(biāo)準(zhǔn)制定病案屬性編排索引;全程使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)記錄病案，分享病案信息，完善病案歸檔、檢索查詢、科學(xué)統(tǒng)計(jì)病案、備份病案等。定期舉行會(huì)議對(duì)病例的管理現(xiàn)狀、存在的問題進(jìn)行總結(jié)分析，并提出解決方案;提高病案資料的利用率。依本院實(shí)際情況對(duì)住院病案首頁電子系統(tǒng)進(jìn)行開發(fā)，系統(tǒng)自行生成住院病案首頁，在病案管理的回收、整理、編碼、錄入、修正、裝訂、查閱、復(fù)印等各個(gè)環(huán)節(jié)中，通過醫(yī)院內(nèi)部權(quán)限管理賬號(hào)才可登陸，通過查詢工具可檢索單份或批量條件病例，實(shí)施掌控每一份病例的流通。（3）實(shí)施電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生在診斷患者時(shí)直接將詳細(xì)病案輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，提高工作效率，將時(shí)間還給醫(yī)生，整體提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（三）觀察指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)2組信息利用（醫(yī)學(xué)教學(xué)、科學(xué)研究、醫(yī)療保險(xiǎn)、患者個(gè)人）情況和管理效果（病案回收、病案歸檔、病案完好、病案事故）。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)。SPSS22.0，有效值以“%”表示、并進(jìn)行“x2”檢驗(yàn);2組有效資料，以P<0.05認(rèn)定有統(tǒng)計(jì)差異。

二、結(jié)果

（一）病案信息利用情況。對(duì)照組的醫(yī)學(xué)教學(xué)、科學(xué)研究、醫(yī)療保險(xiǎn)、患者個(gè)人對(duì)病案信息的利用率均低于觀察組;差異顯著（P<0.05）。詳見“表1”。

（二）病案管理效果情況。對(duì)照組的病案回收、病案歸檔、病案完好均明顯低于觀察組，病案事故多于對(duì)照組;差異顯著（P<0.05）。詳見“表2”。

三、討論

病案管理水平不僅反映了醫(yī)院醫(yī)療的整體質(zhì)量水平，并且還體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平。在傳統(tǒng)的病案管理模式中，管理內(nèi)容及管理手段都難以滿足醫(yī)院快速發(fā)展階段管理的需求，目前發(fā)展的需求要從“保管型”向“開發(fā)利用型”轉(zhuǎn)變，被動(dòng)管理變?yōu)橹鲃?dòng)管理，被動(dòng)服務(wù)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)。總之，由于病案信息在醫(yī)學(xué)科研的重要性，同時(shí)也作為存儲(chǔ)科研工作的重要手段之一。

利用現(xiàn)代化信息技術(shù)建立完善的病例信息庫，發(fā)揮了病案信息的價(jià)值，也在醫(yī)學(xué)科研工作方面提供全面、客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)依據(jù)，同時(shí)作為醫(yī)院工作決策的重要依據(jù)之一。提升病例管理水平不僅提高了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，也提高了醫(yī)院工作的安全性。從文中數(shù)據(jù)可知，觀察組在醫(yī)學(xué)教學(xué)、科學(xué)研究、醫(yī)療保險(xiǎn)、患者個(gè)人病案方面信息的利用率、病案回收、病案歸檔、病案完好均明顯高于對(duì)照組;病案事故的發(fā)生率明顯小于對(duì)照組;差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中病案歸檔、病案完好方面達(dá)到了100%，并且無病例事故。

綜上所述，數(shù)字化病案信息技術(shù)在醫(yī)院病例管理中取得了較好的效果，顯著提高了病例的利用率，減少了病例事故，值得臨床上的應(yīng)用、推廣。

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