亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        人身保險欺詐認(rèn)識與反欺詐實(shí)施

        2020-05-26 02:02:06朱敏
        市場觀察 2020年4期
        關(guān)鍵詞:欺詐案件

        朱敏

        隨著現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)發(fā)展,保險欺詐風(fēng)險也隨之頻發(fā)高發(fā)。在中國和全世界快速蓬勃的互聯(lián)網(wǎng)保險經(jīng)營與服務(wù)業(yè)態(tài),使得保險欺詐風(fēng)險有蔓延趨勢,欺詐行為更隱蔽,欺詐方式趨于多樣性變化,保險領(lǐng)域的欺詐活動及其影響已成為全球保險業(yè)共同關(guān)注的重要話題。

        有欺詐,就有反欺詐。為保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益,防范化解保險欺詐風(fēng)險,促進(jìn)業(yè)務(wù)健康持續(xù)發(fā)展,保險企業(yè)在經(jīng)營管理上必須要筑牢欺詐風(fēng)險控制防線。而行動的第一步是提升對保險欺詐的充分和正確認(rèn)識,才能進(jìn)而促成實(shí)現(xiàn)“全體動員、共防欺詐”的企業(yè)管理實(shí)施基礎(chǔ)。

        1.1 保險欺詐成因定義與分類

        保險欺詐因何而生。保險是對風(fēng)險實(shí)施管理的經(jīng)營行為,當(dāng)經(jīng)營中出現(xiàn)風(fēng)險信息或行為的不對稱,保險欺詐就會伺機(jī)而生。因此,保險欺詐出現(xiàn)和形成的基礎(chǔ)在于保險人和投保人兩者之間存在的“風(fēng)險信息的不對稱”。

        以一張保險合同的成立為中心時間點(diǎn),保險人和投保人之間的風(fēng)險信息不對稱行為在保險合同成立前和成立后均有發(fā)生,并有不同的典型性表現(xiàn)形式。詳見下圖:

        保險欺詐和其他欺詐有何不同呢?我們應(yīng)當(dāng)注意到幾個與保險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理密切相關(guān)的特殊因素。第一是觀察成本。保險人不能觀察客戶行為或當(dāng)觀察成本太高時保險人不得不放棄觀察。第二是射幸合同。保險合同具有特殊的射幸屬性。在單一合同層面,投保人支付的是機(jī)會性成本,有可能獲得遠(yuǎn)大于保費(fèi)的利益,但也可能沒有利益可獲。反之,保險人賠付的保險金也可能遠(yuǎn)大于所收取的保險費(fèi)。第三是偶然發(fā)生。保險事故的發(fā)生具有偶然性,即保險人承保的風(fēng)險何時發(fā)生和是否發(fā)生都是不確定的。

        以上三因素決定了保險欺詐與其他種類和領(lǐng)域的欺詐在成因上和定義上均存在顯著保險業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)屬性特異性。

        關(guān)于欺詐的網(wǎng)絡(luò)通俗定義是:“以使人發(fā)生錯誤認(rèn)識行為為目的的故意行為。”那么,我們是否可以對應(yīng)給出一個類似性通俗表述,即“以使保險人發(fā)生錯誤認(rèn)識行為為目的的故意獲利行為”來定義什么是“保險欺詐”呢?顯然,這是不夠的。保險欺詐的定義可以從不同的角度口徑去全面理解。

        首先是廣義的定義。我國保險監(jiān)管機(jī)關(guān)通過正式文件對保險欺詐給出的明確官方定義是:“保險欺詐(Insurance Fraud)是指假借保險名義或利用保險合同謀取非法利益的行為。保險欺詐行為主要包括三種類型。分別是保險金詐騙類欺詐行為、非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)類欺詐行為和保險合同詐騙類欺詐行為等。”對于這一定義,可通稱為“三假”,即:假賠案、假機(jī)構(gòu)和假保單。

        其次是狹義的定義。由于保監(jiān)發(fā)〔2018〕24號《反保險欺詐指引》明確將保險欺詐風(fēng)險管理體系構(gòu)建聚焦在保險金欺詐(假賠案)領(lǐng)域,故本文將保險欺詐進(jìn)一步縮窄范圍至保險金欺詐,主要包括三類五種,分別是:①故意虛構(gòu)保險標(biāo)的;②編造未曾發(fā)生的保險事故;③故意造成保險事故;④編造虛假的事故原因;⑤夸大損失程度。①②③是“無中生有”,④是“以偽傍真”,⑤是“由小變大”。由于人身保險是以人的生命和健康為標(biāo)的,所以在狹義領(lǐng)域內(nèi)發(fā)生的人身保險金欺詐案件甚至出現(xiàn)故意致人死亡行為,由此造成嚴(yán)重的社會危害。

        以下本文中所述的保險欺詐均指狹義的保險金欺詐。

        在保險企業(yè)經(jīng)營管理的反欺詐實(shí)踐中指向的欺詐既包含嚴(yán)格監(jiān)管定義的五種保險金欺詐,還包含故意逆選擇。作者將保險欺詐從主觀惡意程度上分為硬欺詐和軟欺詐;從實(shí)施主體組織形態(tài)上分為團(tuán)伙欺詐和個人欺詐。

        “硬欺詐”是指故意制造、虛構(gòu)編造、夸大保險事故,期待以假換真,蓄謀獲取非法利益的保險金欺詐。

        “軟欺詐”是指刻意隱瞞確定性高風(fēng)險事實(shí)因素,期待以小博大,獲取本不該獲得的賠款的逆選擇。

        “團(tuán)伙欺詐”是指兩人及以上,鏈條形共同實(shí)施,分工明確,人員較為固定,有組織。

        “個人欺詐”是指單人實(shí)施欺詐,以帶病投保、自傷、自殘為主。

        硬欺詐通常多發(fā)生在團(tuán)伙欺詐中,軟欺詐以個人欺詐居多。無論何種欺詐,都會造成嚴(yán)重的危害,包括造成保險公司經(jīng)營損失,侵害消費(fèi)者合法權(quán)益甚至生命健康,擾亂保險行業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及敗壞社會風(fēng)氣以及破壞社會秩序和社會信用。

        1.2 保險欺詐形勢不容樂觀

        全世界范圍內(nèi)保險欺詐都長期存在,目前形勢不容樂觀。從欺詐金額上看,國際保險監(jiān)管者協(xié)會(IAIS)認(rèn)為全球每年約20%-30%的保險賠款涉嫌欺詐,實(shí)際欺詐金額約超過10%的保險賠款。據(jù)此測算2018年中國大陸人身險欺詐金額高達(dá)90.8億美元。

        從欺詐數(shù)量上看,我國保險司法案件中欺詐類占比超8成,經(jīng)法院判決的保險詐騙案逐年增長。移交司法起訴的金融犯罪案件數(shù)中保險詐騙罪案位列第八。

        從欺詐險種上看,分析某大型國企保險公司,意外險、重疾險和短期健康險是欺詐風(fēng)險多發(fā)區(qū)。重疾險、意外險、兩全保險涉案金額較大。涉案金額險種排名受件均保額的主要影響。兩者間的差異取決于險種件均保額。重疾險平均保額13.2萬,意外險18.6萬,兩全險7.8萬,定壽17.4萬,短期健康險僅1.4萬。

        2017年,美國再保險開展了全球范圍的人身保險公司索賠欺詐風(fēng)險專項(xiàng)訪問調(diào)研。調(diào)研分兩部分開展:全球調(diào)研部分共27家境外直保公司參與。中國調(diào)研部分共17家境內(nèi)直保公司參與。其調(diào)研成果顯示出全球和中國的欺詐形勢的如下特征:

        發(fā)生率:每30個理賠案例中,至少有1個是欺詐行為。

        承保管控:北美地區(qū)最嚴(yán)格,該地區(qū)理賠欺詐發(fā)生率已逐年有降低。亞太地區(qū)理賠欺詐率是北美地區(qū)的三倍,這提示加強(qiáng)承保管控是有效手段。

        代理人參與:全球近一半受訪企業(yè)反饋存在代理人同謀。代理人參與欺詐同謀比例約為5%。在中國理賠欺詐案件中代理人參與比例約為20%。有一家中國公司反饋,代理人參與了70%-80%的欺詐案件。

        產(chǎn)品:全球而言壽險欺詐占比最高達(dá)60%。在中國則是健康險(重疾和醫(yī)療)欺詐占比最高達(dá)70%。

        時間:全球平均單件欺詐調(diào)查所需時間是起普通理賠流程的8倍。對比北美、歐洲和其他亞太國家,中國的平均處理時間要快至少4倍以上。

        訴訟:全球37%的受訪公司從未因欺詐案件起訴過客戶,僅僅依賴于不實(shí)陳述來拒絕賠付,中國的情況相似。即使訴訟,7成的保險公司在過去三年內(nèi)都無成功訴訟案例。欺詐案件訴訟在全球都是難題,在全部欺詐案例中,僅有不到2%獲得勝訴結(jié)果。

        不可抗辯期的影響:在抗辯期結(jié)束后發(fā)生的欺詐案件,中國的增加趨勢(30%)顯著高于全球平均水平(14%)。

        整體而言,時間和成本,取證困難以及缺乏執(zhí)法機(jī)構(gòu)支持,是全球保險公司在打擊欺詐行為時面臨的共同挑戰(zhàn)。在全球范圍內(nèi),受訪公司對未來前景持樂觀和負(fù)面看法的比例大約剛好是50:50。改善性的樂觀前景聚焦保險企業(yè)將通過使用機(jī)器學(xué)習(xí)和對存量保單的分析技術(shù)強(qiáng)化欺詐管控,保守性的觀點(diǎn)則認(rèn)為日趨嚴(yán)格的數(shù)據(jù)隱私保護(hù)立法將導(dǎo)致監(jiān)管限制保險公司調(diào)查欺詐行為的實(shí)施。

        1.1 人身險欺詐典型案例分析

        以下案例均采集至我國某大型國企壽險公司,與《反保險欺詐指引》中定義的保險金欺詐種類口徑對應(yīng)呈現(xiàn)具有代表性的每種一例。

        案例一:故意虛構(gòu)標(biāo)的

        [案情簡介] 2012年5月17日馬*淵為自己購買1份《吉祥至尊》,保額4萬,受益人為母親馬*敏。2012年10月8日,家屬報案稱:2012年9月28日被保險人在建筑工地當(dāng)搬運(yùn)工時不慎摔下,未經(jīng)搶救當(dāng)場死亡 。

        [案件疑點(diǎn)] 受益人、被保險人身份真實(shí)性存疑。

        [案件調(diào)查] 經(jīng)公安部公民身份系統(tǒng)核實(shí),受益人身份信息及被保險人身份信息均為虛假,且被保險人未身故。

        [案件結(jié)論] 該案系公司內(nèi)部人員通過偽造被保險人身份證件購買保單、偽造虛假事故單證、偽造受益人證件,借用他人權(quán)限進(jìn)行報/立案受理等手段騙取保險金。公司最終拒付處理并內(nèi)部辭退涉案人員。

        [欺詐手法] 偽造身份證件及各類理賠單證

        [危害后果] 增加保險公司經(jīng)營成本,侵害消費(fèi)者利益

        [案例警示] 該類欺詐常發(fā)生于銷售前端違規(guī)展業(yè)、未面見被保險人的理賠案件中。

        案例二:編造未曾發(fā)生的保險事故

        [案情簡介] 2014年1月張某購買重疾保險,保額35萬元。 2015年9月28日在垣曲縣人民醫(yī)院診斷為胃癌,并腹腔轉(zhuǎn)移。

        [案件疑點(diǎn)] 1-投保短期癌癥出險;2-客戶提交病歷材料存疑。3-疾病治療不符合常理。

        [案件調(diào)查] ?該客戶在同業(yè)亦購買20萬重疾。走訪村民調(diào)查獲悉該客戶身體無異常。后同業(yè)聯(lián)合報案后獲取客戶血液樣本。經(jīng)某法醫(yī)鑒定中心DNA鑒定發(fā)現(xiàn):該血液與病理切片非同一人,且性別不一致。

        [案件結(jié)論] ?被保險人身體狀況佳,無任何胃癌臨床表現(xiàn)與體征。案件進(jìn)行拒付處理。

        [欺詐手法] ?冒用他人病理切片,提供虛假理賠材料

        [危害后果] ?增加保險公司經(jīng)營成本,侵害消費(fèi)者利益

        [案例警示] ?該類欺詐常發(fā)生于同業(yè)多家投保、治療/事故處理不符合常規(guī)的理賠案件中。

        案例三:故意造成保險事故

        [案情簡介] 2015年10月1日吳某投保駕駛意外傷害保險產(chǎn)品,其中駕乘意外身故責(zé)任200萬元。 2015年10月13日吳某自駕租賃小汽車墜入湖中身故。受益人提交了交通事故證明和死亡證明。

        [案件疑點(diǎn)] 極短期投保出險,保額大

        [案件調(diào)查] 客戶在12家人壽公司投保意外險,駕乘責(zé)任900余萬。家庭經(jīng)濟(jì)情況異常,存在近百萬元貸款記錄、信用卡透支記錄,賭博被拘留記錄;出險車輛系租賃車輛,租車公司GPS行車軌跡顯示客戶在事發(fā)地轉(zhuǎn)3圈后駛?cè)牒觾?nèi)。

        [案件結(jié)論] 綜合考慮被保險人存在自殺嫌疑,最終以協(xié)談拒付收案。

        [欺詐手法] 自殺偽造意外事故

        [危害后果] 損害保險公司經(jīng)濟(jì)利益,侵害消費(fèi)者利益

        [案例警示] 該類欺詐常發(fā)生于多家高額投保意外險,經(jīng)濟(jì)情況異常的理賠案件中。

        案例四:編造虛假的事故原因

        [案情簡介] 2014年10月張某購買意外傷害保險,保額10萬。2014年12月21日,張某騎電動車與面包車相撞,搶救無效死亡,經(jīng)交警處理。

        [案件疑點(diǎn)] 投保極短期出險

        [案件調(diào)查] 現(xiàn)場查勘,出險地點(diǎn)附近村民均稱未見過事故現(xiàn)場;醫(yī)院排查獲取12月20日因肝癌術(shù)后、休克從ICU出院,與 2014年12月21日騎車出險情況不符。聯(lián)合同業(yè)對類似案件進(jìn)行復(fù)查,發(fā)現(xiàn)多起賠案存在高度一致的兩類疑點(diǎn):1-多家投保,短期內(nèi)騎電動車與面包車相撞出險,治療無效身故,均有交警處理;2-搶救醫(yī)院均為某某縣人民醫(yī)院;交通事故認(rèn)定書和尸檢報告均由同一交警隊(duì)出具,且簽字人員相同。經(jīng)上報監(jiān)管并公安報案后查明欺詐涉案人員包括保險代理人員、醫(yī)護(hù)人員、交警/法醫(yī)等,已形成完整欺詐團(tuán)伙鏈條。該團(tuán)伙組織多名癌癥病人在多家公司投保人身意外傷害險,待其病亡后,偽造交通事故現(xiàn)場,并由某某縣人民醫(yī)院涉案科長安排醫(yī)院人員按照交通事故致傷的治療程序?qū)Ρ槐kU人進(jìn)行“搶救”,制造其因交通事故死亡的假象,出具虛假的搶救病例,由涉案交警出具虛假交通事故責(zé)任認(rèn)定書材料。

        [案件結(jié)論]拒付。該團(tuán)伙共騙取意外身故保險金407.67萬元。2016年9月,某某縣人民法院以犯保險詐騙罪,判處主犯楊某有期徒刑十三年,剝奪政治權(quán)利三年,并處罰金二十萬元,其余12 名被告人分別被判有期徒刑十一年到一年零六個月不等,并處罰金。

        [欺詐手法] ?偽造理賠材料

        [危害后果] ?擾亂行業(yè)秩序,敗壞社會風(fēng)氣,造成保險公司損失,損害消費(fèi)者利益

        [案例警示] ?該類欺詐常發(fā)生于低保費(fèi)高保額的意外險或疾病與意外賠付責(zé)任不同的案件。

        案例五:夸大損失程度

        [案情簡介] 2013年12月陳女士為其母楊某投保壽險和重大疾病保險累計保額16萬元。2015年12月8日,楊某因腦梗塞、高血壓、冠心病住院醫(yī)療,2016年9月28日經(jīng)鑒定,楊某符合08腦中風(fēng)后遺癥。

        [案件疑點(diǎn)] 楊某病歷記載肢體情況與實(shí)際鑒定情況相差較大。其發(fā)病后2015.12.14出院病歷顯示左下肢肌力Ⅳ+,其余肢體肌力正常。而2016年9月28日進(jìn)行保險傷殘鑒定的過程記載:輪椅推入診室,問語不答,左側(cè)上下肢活動受限,左上肢肌力Ⅱ級,下肢Ⅲ級。

        [案件調(diào)查] 調(diào)查人前往客戶家中核實(shí),客戶問語不答。前往楊某家附近暗地觀察,未發(fā)現(xiàn)楊某活動情況。后經(jīng)走訪了解到,楊某丈夫正在住院治療,遂前往該醫(yī)院進(jìn)行核實(shí)中發(fā)現(xiàn)楊某活動自如,且可獨(dú)自一人照顧其病人丈夫。

        [案件結(jié)論] ?被保險人夸大損失程度,不符合重疾賠付標(biāo)準(zhǔn),拒付處理。

        [欺詐手法] ?偽裝病情,夸大損失

        [危害后果] ?增加公司運(yùn)營成本,危害消費(fèi)者利益

        [案例警示] ?該類欺詐常發(fā)生于鑒定類或存在過度醫(yī)療的理賠案件中。

        上述案例表明惡意的保險金欺詐不僅違法,且嚴(yán)重侵害保險消費(fèi)者權(quán)益,破壞金融市場秩序和信用體系建設(shè),危害保險業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展。所以打擊欺詐,遏制欺詐應(yīng)成為人身保險風(fēng)險防范的重要領(lǐng)域。

        第一章 人身保險反欺詐實(shí)施

        面對欺詐,反欺詐勢在必行。相較發(fā)達(dá)國家,中國改革開放后的商業(yè)人身保險市場發(fā)展僅幾十年,積累起的反欺詐經(jīng)驗(yàn)并不豐富。在企業(yè)治理結(jié)構(gòu)與管理機(jī)制上可多方借鑒國外發(fā)達(dá)市場有效成熟做法,實(shí)施落地上注重與新時代科技信息發(fā)展結(jié)合,迸發(fā)活力,發(fā)揮價值。

        2.1 發(fā)達(dá)市場五點(diǎn)反欺詐經(jīng)驗(yàn)值得借鑒

        美英和亞洲的韓國,臺灣地區(qū)的商業(yè)保險業(yè)務(wù)起步早,發(fā)展時間長,針對保險欺詐犯罪的預(yù)防研究及應(yīng)對舉措相對深入,反欺詐管理全面積極。亮點(diǎn)主要體現(xiàn)在五個方面:一是構(gòu)建國家/行業(yè)/企業(yè)的多層次反欺詐機(jī)構(gòu),實(shí)現(xiàn)多機(jī)構(gòu)協(xié)作、共同負(fù)責(zé)的組織體系;二是通過專項(xiàng)反欺詐立法健全法制體系;三是通過數(shù)據(jù)庫構(gòu)建了反欺詐的信息基礎(chǔ),實(shí)現(xiàn)行業(yè)信息共享和數(shù)據(jù)交換,快速有效識別欺詐;四是權(quán)威機(jī)構(gòu)實(shí)施多樣化協(xié)同調(diào)查辦案和磋商機(jī)制,提升案件突破能力;五是積極開展形式豐富的反欺詐宣傳教育,形成了全民參與的反欺詐社會文化。

        以下四表概覽了美國、英國、韓國和中國臺灣地區(qū)的反保險欺詐實(shí)施情況。

        發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)市場較成熟的反欺詐機(jī)制在兩方面均可供中國借鑒。一是,從頂層設(shè)計角度,建立健全法律體系和組織架構(gòu)。二是,就具體措施而言,主要包括強(qiáng)化信息技術(shù)應(yīng)用,構(gòu)建反保險欺詐數(shù)據(jù)平臺;保險調(diào)查市場化;健全保險欺詐舉報機(jī)制;強(qiáng)化反欺詐培訓(xùn)與宣傳;與公安司法機(jī)關(guān)緊密合作。

        1.1 中國反保險欺詐實(shí)施需加快推進(jìn)

        第一、中國監(jiān)管發(fā)展走向?qū)I(yè)化精細(xì)化的立體管理

        2012年,中國第一個劍指反欺詐的文件《關(guān)于加強(qiáng)反保險欺詐工作的指導(dǎo)意見》于2012年出臺。首次規(guī)范定義了“保險欺詐,明確了加強(qiáng)反保險欺詐工作意義,并進(jìn)行了總體部署。2013年下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好車險反欺詐工作的通知》重點(diǎn)開展車險領(lǐng)域反欺詐風(fēng)險專項(xiàng)行動。但對保險企業(yè)而言,具有規(guī)范指導(dǎo)實(shí)施作用和有效性管理價值的無疑是2018年發(fā)布的《反保險欺詐指引》。該指引在反欺詐范圍上更加聚焦保險金欺詐;明確了保險公司欺詐風(fēng)險管理的主體責(zé)任,并詳細(xì)提出了制度體系與組織架構(gòu)、內(nèi)部控制與信息系統(tǒng)、欺詐風(fēng)險識別、應(yīng)對、考核、宣傳教育及舉報等方面的實(shí)踐性要求。2019年中國銀保監(jiān)會即以對照《指引》開展自評估的方式精細(xì)化推進(jìn)指引在保險公司的切實(shí)落地,形成了宏觀制度指引+微觀工具評估的立體管理格局。

        目前中國監(jiān)管層對保險企業(yè)的反欺詐管理要求聚焦五個方面。詳見表5.

        第二、互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)開辟了反欺詐新思路新方法

        保險業(yè)是依靠大數(shù)法則起源實(shí)施風(fēng)險管理的行業(yè),在業(yè)務(wù)開展過程中又收集和衍生更多投保被保險人的相關(guān)數(shù)據(jù)信息,新的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)必將顯著擴(kuò)展保險公司運(yùn)用這些數(shù)據(jù)信息的范圍,反欺詐位列其中。一起欺詐實(shí)施的成功識別在新技術(shù)支持下將時間關(guān)口前移,在保險業(yè)務(wù)的承保入口和理賠入口均能夠發(fā)揮出提前預(yù)警的有效作用。以一起虛構(gòu)虛假的人身保險事故示例,反欺詐技術(shù)需要解決三方面的問題。一是證人,即發(fā)生標(biāo)的真實(shí)無誤。要應(yīng)用到各類生物識別技術(shù)。二是證事,即發(fā)生事故真實(shí)無誤。不僅要對既往經(jīng)驗(yàn)欺詐案例進(jìn)行規(guī)則的提煉總結(jié),更要運(yùn)用各類統(tǒng)計分析模型對黑樣本欺詐案例實(shí)施規(guī)則的有效性驗(yàn)證和機(jī)器學(xué)習(xí)。三是效率。即要解決大數(shù)據(jù)的綜合計算能力與速度,發(fā)揮價值作用的重點(diǎn)是云計算和區(qū)塊鏈技術(shù)。

        第三、行業(yè)信息交互共享平臺促進(jìn)反欺詐協(xié)同聯(lián)動

        以中保信的意健險風(fēng)控系統(tǒng)為例,2019年遵循自愿有償使用原則已向保險公司全面開放,初始提供4款數(shù)據(jù)服務(wù)(個人意外險核保風(fēng)險提示、個人健康險核保風(fēng)險提示、個人健康險理賠風(fēng)險提示和理賠重復(fù)收據(jù)提示),實(shí)現(xiàn)了人身保險反欺詐領(lǐng)域最關(guān)鍵的核保核賠入口端信息交互共享,有利于反欺詐聯(lián)動協(xié)同。該系統(tǒng)在上線初期即提前預(yù)警識別一巨額高風(fēng)險業(yè)務(wù)(所涉被保險人在41家公司,投保意外及旅游意外險累計4000余萬元,有效期間高度密集地集中在三天內(nèi),投保方式絕大多數(shù)為網(wǎng)銷自助,投保險種均為短期意外險)。經(jīng)行業(yè)排查和協(xié)談共同努力下,此案以客戶主動退保得以最終妥善解決。

        第四、理賠激增催化提速了保險企業(yè)反欺詐意愿能力

        從國內(nèi)幾家大型保險公司2017-2018年情況看,短期健康險市場的保費(fèi)提升在不長的時間內(nèi)也快速激增了相關(guān)理賠。這一趨勢在2019年將延續(xù)并加快。

        理賠激增客觀催化和加速了保險公司的理賠反欺詐場景智能應(yīng)用研發(fā),比如平安人壽開發(fā)天鷹智能風(fēng)控系統(tǒng)應(yīng)用了疾病醫(yī)療,意外事故醫(yī)療和重大疾病的理賠反欺詐模型;中國人壽在重大疾病領(lǐng)域上線金盾反欺詐模型;泰康人壽和新華保險分別在多類細(xì)分風(fēng)險的反欺詐理賠模型應(yīng)用上收獲實(shí)際效果。行業(yè)反欺詐風(fēng)控的自動化水平整體上得到提升強(qiáng)化。

        1.1 反保險欺詐的企業(yè)應(yīng)用設(shè)計

        第一、 查漏補(bǔ)缺,補(bǔ)充企業(yè)經(jīng)營治理組織體系的反欺詐功能

        首先應(yīng)以制度和組織形態(tài)建立和鞏固公司反欺詐治理經(jīng)營體系。董事會承擔(dān)最終責(zé)任,監(jiān)事會承擔(dān)監(jiān)督評價責(zé)任,指定企業(yè)高管作為欺詐管理負(fù)責(zé)人承擔(dān)反欺詐管理實(shí)施責(zé)任,明確反欺詐職能部門負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險執(zhí)行管理。但圍繞企業(yè)管理行為鏈條的多協(xié)同關(guān)聯(lián)部門(涉及法律合規(guī)、風(fēng)險管理、人力資源、信息技術(shù)、審計、教育培訓(xùn)、服務(wù)運(yùn)營、銷售、產(chǎn)品開發(fā)、資金管理等領(lǐng)域)是必不可少和至關(guān)重要的。

        第二、 高效現(xiàn)代,建設(shè)全方位立體化的企業(yè)反欺詐信息管理平臺

        高效快能的信息化技術(shù)平臺是企業(yè)提升管理水平現(xiàn)代化的抓手??紤]到反欺詐基于大數(shù)據(jù)建模分析的科學(xué)性基礎(chǔ)和努力防范前置于發(fā)生的目標(biāo)性,這一抓手對于人身保險企業(yè)在實(shí)施反欺詐管理時也必不可少。保險企業(yè)反欺詐平臺建設(shè)在整體設(shè)計構(gòu)思中,應(yīng)抓住幾點(diǎn)要素:一是中心聚焦。即以保險金欺詐獲利的理賠業(yè)務(wù)點(diǎn)為中心聚焦,輻射牽引其他關(guān)聯(lián)領(lǐng)域;二是缺一不可。必須要覆蓋到保險企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營管理的全部關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元。三是功能全面。體現(xiàn)欺詐信息從記錄、識別、評估、應(yīng)對、報告及信息披露等從始至終的功能發(fā)揮。四是新技術(shù)支撐。應(yīng)同時注重決策類大數(shù)據(jù)模型、有效實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)類規(guī)則庫和欺詐相關(guān)多因素的關(guān)系型圖譜計算等新技術(shù)的同時期互補(bǔ)和相互性印證的應(yīng)用。

        保險企業(yè)反欺詐平臺的框架性結(jié)構(gòu)設(shè)計指導(dǎo)見下圖:

        第三、 增強(qiáng)合力,創(chuàng)建全員積極參與的反欺詐風(fēng)險管理企業(yè)文化

        保險欺詐風(fēng)險的陰謀設(shè)計者總是在多點(diǎn)布局,試探,突破并不斷流動以減少被識別的概率。在這個過程中,企業(yè)內(nèi)部如果單打獨(dú)斗,不形成鏈條式管理合力,就勢必存在個別置身度外的顯著薄弱環(huán)節(jié),就會造成反欺詐攻防潰敗。企業(yè)外部如果各自為戰(zhàn),不合縱聯(lián)合形成信息共享,欺詐風(fēng)險的危害程度就不容易被準(zhǔn)確測量,同樣會造成反欺詐功虧一簣。所以無論是企業(yè)內(nèi)部還是外部的全行業(yè),甚至全社會,都應(yīng)該從一開始就重視合力,營造構(gòu)建積極有效的反欺詐風(fēng)險管理企業(yè)文化,并推廣至保險行業(yè),影響至社會環(huán)境,提升社會大眾的風(fēng)險認(rèn)識。在合力文化的構(gòu)建中,層次需分明,點(diǎn)面需全面。核心層是行業(yè)整體的反欺詐組織層,起到共識引導(dǎo)和協(xié)同決策的主體管理作用。中間層是保險企業(yè)內(nèi)部的反欺詐單元層,從機(jī)構(gòu)設(shè)立、產(chǎn)品開發(fā)、運(yùn)營管理(承保核保保全理賠)、資金收付、單證管理、人員管理、中介管理、第三方合作管理、新技術(shù)引入等多個具體職能領(lǐng)域發(fā)揮從具體標(biāo)準(zhǔn)制定到執(zhí)行的全流程預(yù)防與控制作用。外圍層是反欺詐環(huán)境層。要做好三件事,一是教育。對消費(fèi)者和社會公眾,開展案例通報、警示宣傳、發(fā)布風(fēng)險提示,提升防范欺詐意識;二是宣導(dǎo)。對企業(yè)內(nèi)部員工和合作伙伴,學(xué)習(xí)認(rèn)知反欺詐制度、操作流程、職業(yè)操守等;三是舉報。積極發(fā)布職場/柜面/網(wǎng)絡(luò)等多渠道服務(wù)資訊,鼓勵公眾積極舉報可疑欺詐風(fēng)險。

        保險企業(yè)反欺詐風(fēng)險管理企業(yè)文化合力構(gòu)建指導(dǎo)見下圖:

        保險市場在繁榮發(fā)展中也涌動著欺詐暗流,對此保險企業(yè)的反欺詐措施也在積極摩拳擦掌,成熟市場的實(shí)踐,監(jiān)管的指引,新科技的賦能都為新時期下人身保險企業(yè)的反欺詐提供了有利助益。只有積極加快反欺詐企業(yè)管理體系的科學(xué)建設(shè),筑牢風(fēng)險防控堡壘,才能長期企業(yè)可持續(xù)的繁榮與發(fā)展。

        猜你喜歡
        欺詐案件
        關(guān)于假冒網(wǎng)站及欺詐行為的識別
        關(guān)于假冒網(wǎng)站及欺詐行為的識別
        一起放火案件的調(diào)查:火災(zāi)案件中的“神秘來電”
        水上消防(2021年4期)2021-11-05 08:51:36
        “左腳丟鞋”案件
        新車售前維修未告知消費(fèi)者是否構(gòu)成欺詐
        警惕國際貿(mào)易欺詐
        中國外匯(2019年10期)2019-08-27 01:58:04
        論內(nèi)部審計人員在預(yù)防和探測欺詐行為時的重要性
        HD Monitor在泉廈高速拋灑物案件中的應(yīng)用
        網(wǎng)購遭欺詐 維權(quán)有種法
        3起案件 引發(fā)罪與非罪之爭
        伊人久久五月丁香综合中文亚洲 | 边啃奶头边躁狠狠躁| 国产欧美精品在线一区二区三区| 久久久久无码中文字幕| 日本一区二区三级在线| 国产又色又爽无遮挡免费软件| 欧美丰满熟妇aaaaa片| 人妖另类综合视频网站| 国产自拍一区二区三区| 欧美成人午夜免费影院手机在线看| 婷婷色中文字幕综合在线| 日韩一二三四精品免费| 日本av一级视频在线观看| 亚洲精品国产成人片| 成人欧美一区二区三区a片| 欧美日韩综合在线视频免费看 | 亚洲中文字幕无码天然素人在线| 久久日本三级韩国三级| 亚洲一区二区精品久久岳| 久久精品亚洲精品国产区| 国产动作大片中文字幕| 国产AV无码专区亚洲AⅤ| 日本一级淫片免费啪啪| 国产在线观看自拍av| 久久精品人人做人人综合| 日本久久久免费高清| 亚洲一区二区懂色av| 国产欧美一区二区精品久久久| 免费大片黄在线观看| 青青草免费高清视频在线观看| 少妇被粗大进猛进出处故事| 国产精品福利自产拍在线观看| 欧美视频九九一区二区| 按摩偷拍一区二区三区| 好大好湿好硬顶到了好爽视频 | 人妻 日韩精品 中文字幕| 久久dvd| 亚洲天堂av一区二区| 国产盗摄xxxx视频xxxx| 国产精彩视频| 一区二区午夜视频在线观看|