高 虹，薛紅霞

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)是由肺炎支原體引起的急性肺部病變，約占兒童肺炎的20.0%[1]。近年來，<15歲兒童MPP的發(fā)病率僅次于肺炎鏈球菌性肺炎[2]。患兒感染肺炎支原體后會(huì)產(chǎn)生發(fā)熱、咳嗽及咽痛等呼吸系統(tǒng)感染癥狀，當(dāng)病情進(jìn)展為重癥肺炎支原體肺炎(severe mycoplasma pneumoniae pneumonia, SMPP)時(shí)患兒還會(huì)發(fā)生心肌炎、腎炎及腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。肺炎支原體缺乏細(xì)菌典型結(jié)構(gòu)，故青霉素和β內(nèi)酰胺類抗生素治療MPP無效，目前臨床治療MPP主要采用阿奇霉素、紅霉素及羅紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素[4]。肺炎支原體感染人體后可刺激單核巨噬細(xì)胞進(jìn)而啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，并促進(jìn)分泌多種炎性因子，故臨床可通過檢測(cè)相關(guān)炎性因子制定治療方案、評(píng)判疾病嚴(yán)重程度和治療效果[5]。然而，SMPP患兒病情危重，即使給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，病情也常無法得到緩解甚至遷延不愈[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素對(duì)SMPP具有一定治療作用[7]?；诖?，本研究將糖皮質(zhì)激素納入到兒童SMPP的救治中，觀察阿奇霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療兒童SMPP的效果及對(duì)機(jī)體炎性因子的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月—2018年6月石家莊市婦幼保健院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的兒童SMPP 100例，其中男53例(53.0%)，女47例(47.0%)；年齡2～12(8.4±2.5)歲；病程5～17(11.9±2.8)d。根據(jù)治療方法不同將其分為研究組和對(duì)照組兩組各50例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

表1 采用不同方法治療的兒童重癥肺炎支原體肺炎兩組一般資料比較

注：研究組采用阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍治療，對(duì)照組僅給予阿奇霉素治療

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童SMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡2～12歲；③患兒家長(zhǎng)對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書；④臨床資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究使用藥物過敏者；②合并心、肝及腎等重要臟器功能不全者；③近1個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素使用者；④合并其他嚴(yán)重疾病者；⑤近期有感染性疾病者；⑥伴嚴(yán)重凝血功能障礙及精神障礙者；⑦近期有活動(dòng)性出血或血小板減少者；⑧臨床資料不完整者。

1.3SMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]①嬰幼兒腋溫≥38.5℃，且呼吸頻率≥70/min，出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺、吸氣性凹陷或呼吸暫停；②年長(zhǎng)兒腋溫≥38.5℃，呼吸頻率≥50/min，出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺或脫水；③查體出現(xiàn)喘鳴及支氣管呼吸音等體征，胸部X線檢查出現(xiàn)肺部感染征象；④患兒血清肺炎支原體IgM≥1∶160，且鼻咽拭子檢測(cè)肺炎支原體DNA≥2.5×103/ml。滿足以上3項(xiàng)即可確診。

1.4治療方法 兩組均接受退熱、止咳、平喘及心電監(jiān)護(hù)等基礎(chǔ)對(duì)癥處理。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予阿奇霉素(河北華民藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960167)10 mg/kg加入葡萄糖注射液250 ml中每日1次靜脈滴注，連續(xù)治療7 d，后改為阿奇霉素10 mg/kg每日1次口服，再連續(xù)治療5 d。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍(天津天藥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020689)1.5 mg/kg每日1次靜脈滴注，連續(xù)治療3 d，后調(diào)整劑量為1.0 mg/kg每日1次繼續(xù)靜脈滴注，并依據(jù)病情逐漸減量或停用。兩組總療程均為15 d。

1.5觀察指標(biāo)及方法 觀察比較兩組治療后臨床效果，治療期間癥狀和體征消失時(shí)間，治療前后血清炎性因子水平，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5.1臨床效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]：①痊愈：MPP癥狀和體征消失，血常規(guī)恢復(fù)正常，胸部X線檢查未發(fā)現(xiàn)異常；②有效：MPP癥狀和體征基本消失或緩解，血常規(guī)部分恢復(fù)正常，胸部X線檢查示滲出大部分被吸收；③無效：MPP癥狀和體征未消失或緩解，血常規(guī)部分出現(xiàn)加重，胸部X線檢查與治療前比較無明顯改變?？傆行?痊愈+有效。

1.5.2癥狀和體征消失時(shí)間：比較兩組治療期間發(fā)熱、咳嗽及肺部濕啰音消失時(shí)間(每日早中晚3次肺部聽診，觀察肺部濕啰音消失時(shí)間)。

1.5.3血清炎性因子水平檢測(cè)：比較兩組治療前后血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)變化情況。治療前后抽取兩組空腹肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心后取血清，采用免疫散射比濁法檢測(cè)hs-CRP，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)IL-6和TNF-α，試劑盒購(gòu)自南京建成生物研究所，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5.4不良反應(yīng)發(fā)生情況：治療期間不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和皮疹。

2 結(jié)果

2.1臨床效果比較 治療后，研究組總有效率90.0%高于對(duì)照組總有效率66.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.392，P=0.004)，見表2。

表2 采用不同方法治療的兒童重癥肺炎支原體肺炎兩組治療后臨床效果比較[例(%)]

注：研究組采用阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍治療，對(duì)照組僅給予阿奇霉素治療；bP<0.01

2.2癥狀和體征消失時(shí)間比較 治療期間，研究組發(fā)熱、咳嗽及肺部濕啰音消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 采用不同方法治療的兒童重癥肺炎支原體肺炎兩組治療期間癥狀和體征消失時(shí)間比較

注：研究組采用阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍治療，對(duì)照組僅給予阿奇霉素治療

2.3血清炎性因子水平比較 治療前，兩組血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(研究組：t=4.275、P=0.018，t=3.881、P=0.025，t=3.017、P=0.016；對(duì)照組：t=3.143、P=0.027，t=2.903、P=0.036，t=2.263、P=0.039)。治療后，研究組血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.084，P=0.298)，見表5。兩組不良反應(yīng)均較輕微，未予特殊處理或給予針對(duì)性治療后，癥狀均緩解或消失，未影響后續(xù)治療。

表4 采用不同方法治療的兒童重癥肺炎支原體肺炎兩組治療前后血清炎性因子水平比較

注：研究組采用阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍治療，對(duì)照組僅給予阿奇霉素治療；hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白，IL-6為白細(xì)胞介素6，TNF-α為腫瘤壞死因子α；與本組治療前同一指標(biāo)比較，aP<0.05

表5 采用不同方法治療的兒童重癥肺炎支原體肺炎兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

注：研究組采用阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍治療，對(duì)照組僅給予阿奇霉素治療

3 討論

兒童是MPP發(fā)病主要人群，MPP呈亞急性發(fā)作，一般臨床表現(xiàn)隱匿，病程較長(zhǎng)[10]。因兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，支氣管腔窄，呼吸道黏膜纖毛上皮擺動(dòng)功能差，加之肺炎支原體感染后刺激呼吸道黏膜腺體分泌較黏稠痰液，故MPP患兒易產(chǎn)生支氣管阻塞及呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)窒息[11]。MPP發(fā)病機(jī)制與直接侵襲和細(xì)胞免疫介導(dǎo)炎癥反應(yīng)有關(guān)，肺炎支原體經(jīng)黏附蛋白擴(kuò)散至呼吸道上皮細(xì)胞，對(duì)抗吞噬細(xì)胞，同時(shí)抑制支氣管上皮纖毛擺動(dòng)，故可出現(xiàn)刺激性咳嗽等癥狀；同時(shí)MPP還會(huì)致白細(xì)胞介素1(IL-1)、白細(xì)胞介素8(IL-8)及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)等炎性因子分泌增加，從而破壞肺組織[12]。當(dāng)兒童MPP進(jìn)展為SMPP時(shí)，常會(huì)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征或多臟器功能衰竭，故及時(shí)選擇合理臨床治療方案尤為重要。

阿奇霉素是臨床治療MPP常用藥物，抗菌譜廣，半衰期較長(zhǎng)(3～4 d)，能保持較高抑菌濃度，生物利用度較高，對(duì)肝腎損害較小，且對(duì)肺炎衣原體、革蘭陽性菌、肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌等多種病原體有較好抗菌效果[13]。但因SMPP兒童年齡較小，病情較復(fù)雜且危重，可造成多種間接損害，即使予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，病情也常無法得到緩解甚至遷延不愈[14]。糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗休克和抑制免疫應(yīng)答等作用，抗炎和抑制免疫應(yīng)答作用在治療支氣管哮喘等疾病中有重要意義。甲潑尼龍為糖皮質(zhì)激素的一種，可抑制炎性介質(zhì)釋放，通過降低病灶部位毛細(xì)血管通透性維持溶酶體膜穩(wěn)定，緩解支氣管痙攣，降低肺外多系統(tǒng)損傷[15]；還可極大減少局部液體滲出，防止補(bǔ)體參與炎癥反應(yīng)，降低體溫，從多方面和多環(huán)節(jié)達(dá)到抗炎目的[16]。為此，本研究將糖皮質(zhì)激素納入到兒童SMPP救治中，觀察阿奇霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療兒童SMPP效果及對(duì)機(jī)體炎性因子影響。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組總有效率90.0%高于對(duì)照組總有效率66.0%；治療期間，研究組發(fā)熱、咳嗽及肺部濕啰音消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示阿奇霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素較單獨(dú)應(yīng)用阿奇霉素治療兒童SMPP能提高臨床效果，縮短癥狀和體征消失時(shí)間。hs-CRP、IL-6和TNF-α是常見炎性因子，在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)升高，可用于臨床炎癥性疾病病情評(píng)估和治療效果評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均較治療前降低，且研究組血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示阿奇霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素較單獨(dú)應(yīng)用阿奇霉素治療兒童SMPP更有利于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。

本研究中研究組治療方案前期采用阿奇霉素靜脈滴注，以快速提高血藥濃度、快速抑菌、改善臨床癥狀，后期改為阿奇霉素口服，以降低胃腸道不良反應(yīng)；且糖皮質(zhì)激素治療過程中亦逐漸減量至停用，目的也是為了減少不良反應(yīng)發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，治療期間，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示采用阿奇霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療兒童SMPP并未增加治療期間不良反應(yīng)，治療安全性良好。

綜上所述，阿奇霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療兒童SMPP可提高臨床效果，縮短癥狀和體征持續(xù)時(shí)間，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，且治療安全性較好。