卞曉華，劉 莉，夏 為，秦延軍

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，膿毒性休克則是膿毒癥伴低血壓，進一步引起器官功能障礙和組織灌注不足[1]。膿毒性休克病死率高，多種機制參與其中。膿毒癥時急性腎損傷(acute kidney injury， AKI)發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計膿毒癥AKI患者占所有重癥監(jiān)護室入院患者15%～20%，膿毒癥AKI發(fā)病率高達60%，病死率為20%～60%[2-3]。早期發(fā)現(xiàn)AKI、及時評估腎功能，避免腎損傷加重，對挽救膿毒性休克患者生命有重要意義。胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白7(IGFBP-7)和金屬蛋白酶組織抑制劑2(TIMP-2)是新近發(fā)現(xiàn)的早期AKI標志物，對早期發(fā)現(xiàn)AKI有重要意義[4-5]。左西孟旦能改善膿毒性休克心肌抑制[6]和血流動力學，提高生存率，同時新近研究表明左西孟旦對腎臟缺血再灌注引起的腎損傷具有保護作用[7-8]。本研究探討左西孟旦對膿毒性休克IGFBP-7及TIMP-2的影響及對AKI的保護作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月—2017年10月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室(EICU)收治的符合納入及排除標準的膿毒性休克32例。按照治療方法不同分為觀察組和對照組兩組，每組16例。兩組性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分[9]、序貫器官衰竭評估(SOFA)評分[10]以及感染源比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。兩組給藥期間均無死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

表1 采用不同方法治療的膿毒性休克兩組一般資料比較

注：觀察組采用多巴酚丁胺聯(lián)合左西孟旦治療,對照組采用多巴酚丁胺治療;APACHEⅡ為急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ,SOFA為序貫器官衰竭評估

1.2納入及排除標準 納入標準：①所有患者均符合膿毒性休克診斷標準[11]；②皆按照美國危重病醫(yī)學會“嚴重膿毒癥與膿毒性休克指南”[12]建議進行液體復蘇及應用血管活性藥物；③治療前后均應用心臟超聲評價心臟功能，液體復蘇前左室射血分數(shù)(LVEF)<45%，而液體復蘇后LVEF≥45%；④患者和(或)其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①入EICU時心臟超聲LVEF<0.45者；②年齡<18歲者；③孕婦；④瓣膜性心臟病和心力衰竭者；⑤2周內(nèi)確診為急性冠狀動脈綜合征者；⑥限制應用正性肌力藥物者；⑦具有明確腫瘤病史者；⑧有慢性腎臟疾病者；⑨入院時已發(fā)生尿路感染者；48 h內(nèi)臨床死亡者。

1.3治療方法 所有患者均應用瑞芬太尼和丙泊酚鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，采用壓力同步間歇指令通氣模式行機械通氣。觀察組以每分鐘5 μg/kg的速度靜脈滴注多巴酚丁胺(廣東南國藥業(yè)有限公司生產(chǎn))24 h后，改用左西孟旦(齊魯制藥有限公司生產(chǎn))每分鐘0.2 μg/kg連續(xù)靜脈滴注24 h。對照組持續(xù)靜脈滴注每分鐘5 μg/kg多巴酚丁胺(廣東南國藥業(yè)有限公司生產(chǎn))48 h。兩組均據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果予抗感染治療。

1.4觀察指標 觀察比較兩組治療前后血流動力學參數(shù)、LVEF、腎血流阻力指數(shù)(RI)、血乳酸、血肌酐清除率、尿IGFBP-7、尿TIMP-2、其他相關(guān)指標，以及治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.4.1血流動力學參數(shù)檢測：血流動力學參數(shù)包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP)。采用有創(chuàng)橈動脈血壓監(jiān)測患者HR及MAP，置入中心靜脈導管監(jiān)測CVP。

1.4.2LVEF和腎血流RI檢測：應用床旁超聲(邁瑞M9)采用Simpson法檢測LVEF；應用彩色多普勒超聲(邁瑞M9)檢測右側(cè)腎臟葉間動脈，測量其收縮期最大流速和舒張末期最低流速后，彩色多普勒超聲機自動計算出腎血流RI。

1.4.3血乳酸及肌酐清除率檢測：應用血氣分析儀檢測血乳酸；采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，采用苦味酸法檢測血肌酐，并依據(jù)Cockcroft Gault公式[13]計算血肌酐清除率：血肌酐清除率(男)=[1.23×體質(zhì)量×(140-年齡)]/血肌酐；血肌酐清除率(女)=[1.04×體質(zhì)量×(140-年齡)]/血肌酐。

1.4.4尿IGFBP-7及TIMP-2水平檢測：所有患者均于確診或24 h內(nèi)以及治療后留取晨尿(中段尿)20 ml。尿IGFBP-7檢測：將晨尿10 ml離心、取上層清液冷藏待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法測定(試劑盒由伊萊瑞特生物科技有限公司提供)，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。尿TIMP-2 檢測：將晨尿10 ml離心、取上層清液冷藏待檢，采用 ELISA 法檢測(試劑盒由武漢博士德生物工程公司提供)，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4.5其他相關(guān)指標：其他相關(guān)指標包括非連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)患者24 h尿量、24 h累計液體入量、去甲腎上腺素使用量、機械通氣情況及CRRT情況。采用量筒測量非CRRT患者24 h 尿量。

2 結(jié)果

2.1血流動力學參數(shù)比較 治療前，兩組血流動力學參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組HR和CVP均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(觀察組：t=0.321、P=0.013,t=1.154、P<0.001;對照組：t=0.453、P=0.038,t=0.775、P=0.032)。治療后，觀察組HR和CVP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 采用不同方法治療的膿毒性休克兩組治療前后血流動力學參數(shù)比較

注：觀察組采用多巴酚丁胺聯(lián)合左西孟旦治療,對照組采用多巴酚丁胺治療;與本組治療前同一指標比較，aP<0.05，bP<0.01

2.2LVEF和腎血流RI比較 治療前，兩組LVEF和腎血流RI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組LVEF較治療前升高，腎血流RI較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.331、P=0.041,t=0.897、P<0.001)。治療后，觀察組LVEF高于對照組，腎血流RI低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.3血乳酸及肌酐清除率比較 治療前，兩組血乳酸及肌酐清除率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組血乳酸較治療前降低，血肌酐清除率較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(t=-7.367、P=0.022,t=5.991、P=0.036)。治療后，觀察組血乳酸低于對照組，血肌酐清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表3 采用不同方法治療的膿毒性休克兩組治療前后左室射血分數(shù)和腎血流阻力指數(shù)比較

注：觀察組采用多巴酚丁胺聯(lián)合左西孟旦治療,對照組采用多巴酚丁胺治療;與本組治療前同一指標比較，aP<0.05，bP<0.01

表4 采用不同方法治療的膿毒性休克兩組治療前后血乳酸及肌酐清除率比較

注：觀察組采用多巴酚丁胺聯(lián)合左西孟旦治療,對照組采用多巴酚丁胺治療;與本組治療前同一指標比較，aP<0.05

2.4尿IGFBP-7及TIMP-2比較 治療前，兩組尿IGFBP-7及TIMP-2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組尿IGFBP-7及TIMP-2均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=-1.623、P=0.034,t=1.231、P=0.015)。治療后，觀察組尿IGFBP-7及TIMP-2均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 采用不同方法治療的膿毒性休克兩組治療前后尿IGFBP-7及TIMP-2比較

注：觀察組采用多巴酚丁胺聯(lián)合左西孟旦治療,對照組采用多巴酚丁胺治療;IGFBP-7為胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白7，TIMP-2為金屬蛋白酶組織抑制劑2；與本組治療前同一指標比較，aP<0.05

2.5其他相關(guān)指標比較 觀察組非CRRT患者24 h尿量多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 采用不同方法治療的膿毒性休克兩組其他相關(guān)指標比較

注：觀察組采用多巴酚丁胺聯(lián)合左西孟旦治療,對照組采用多巴酚丁胺治療;CRRT為連續(xù)性腎臟替代治療

2.6不良反應發(fā)生情況 治療期間，兩組均未出現(xiàn)相關(guān)不良反應。

3 討論

有研究表明，AKI與膿毒癥的短期和長期預后均有密切關(guān)系[14-15]。膿毒性休克患者60 d病死率無AKI者為6.2%，1期AKI者為16.8%，2～3期AKI者為27.7%[16]。早期正確治療膿毒癥可減輕AKI，減少行CRRT[17]。

IGFBP-7是胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白超家族(IGFBPs)中的一員，為一種分泌性糖蛋白，由上皮細胞、內(nèi)皮細胞和血管平滑肌細胞等產(chǎn)生，可在尿液、血液、膀胱、腸和腎等組織中檢測到，參與細胞增殖、凋亡和衰老的過程[18]。當腎小管上皮細胞受損傷時，IGFBP-7分泌增多，可誘導腎小管上皮細胞阻滯細胞周期的G1期，從而減輕AKI；當損傷修復后，IGFBP-7分泌下降。尿IGFBP-7升高可以預測中～重度AKI的發(fā)生[19]。因此,IGFBP-7可作為判斷腎損傷是否修復的指標，動態(tài)觀察IGFBP-7可幫助監(jiān)測腎損傷程度。

TIMP-2是基質(zhì)金屬蛋白酶家族的成員，屬于基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子(TIMPs)，其已被證實在調(diào)解組織發(fā)育和重塑方面有重要作用[20]。缺血損傷后，TIMP-2可不依賴基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，誘導G1細胞周期停止，從而阻止細胞凋亡、壞死。因此，TIMP-2同樣可以預測AKI發(fā)生[21]。

近年來，尿[IGFBP-7]·[TIMP-2][(ng/ml)2/1000]可預測心臟術(shù)后[22-23]、其他大手術(shù)后[24]、失代償性心力衰竭患者[25]腎損傷，如果結(jié)果<0.3，發(fā)展為2和3期AKI風險<3%，若結(jié)果≥2.0，發(fā)展為2和3期AKI的可能性超過50%[26]。尿[IGFBP-7]·[TIMP-2][(ng/ml)2/1000]升高，可較早提示發(fā)生腎損傷可能性[27-28]，早期給予干預，能改善患者預后[24]。本研究結(jié)果顯示,治療后，觀察組尿IGFBP-7及TIMP-2均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義;對照組尿IGFBP-7及TIMP-2與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義。提示膿毒性休克患者應用左西孟旦后，尿IGFBP-7及TIMP-2均下降，說明左西孟旦對膿毒性休克患者腎臟功能具有保護作用。

左西孟旦為新型鈣增敏劑，具有正性肌力和擴張血管作用[29-31]，較其他傳統(tǒng)強心藥物更具優(yōu)勢[32]。因左西孟旦主要與肌鈣蛋白結(jié)合，延長肌球蛋白與肌動蛋白的作用時間且不影響橫橋周期，最終發(fā)揮正性肌力作用，且可擴張冠狀動脈增強心肌供氧，進一步增加有效血容量，保證腎臟灌注，預防AKI的發(fā)生[33]。除此之外，左西孟旦還可使平滑肌三磷酸腺苷敏感型鉀離子通道開放，鉀離子外流導致細胞膜超極化，抑制細胞外鈣離子內(nèi)流，進而使平滑肌收縮，血管持續(xù)擴張[34]。綜上所述，左西孟旦的腎臟保護作用機制可能包括以下2方面：一方面來自對血流動力學的改善，左西孟旦作為鈣離子增敏劑，可增強心肌收縮力，改善膿毒癥心肌抑制[6]；另一方面，左西孟旦可直接通過擴張腎血管對腎臟功能起到改善作用[35]。已有研究表明，在膿毒癥豬動物模型中，左西孟旦能夠通過緩解腎臟缺血再灌注損傷，改善腎功能，其機制涉及線粒體鉀離子通道和一氧化氮釋放，通過抗氧化和抗凋亡起到保護腎臟作用[7]。Lannemyr等[36]研究提示左西孟旦和多巴酚丁胺對慢性心力衰竭合并腎損傷患者的腎血流量影響相似，但與多巴酚丁胺相比，左西孟旦可有效提高腎小球濾過率。同時該研究證實，與多巴酚丁胺相比較，左西孟旦可以改善腎血流RI，增加腎臟葉間動脈血流，改善腎臟灌注，進而降低血乳酸。有文獻報道，左西孟旦的不良反應主要有心律失常、頭痛及血壓下降等[37]。目前尚未有研究明確左西孟旦在膿毒性休克患者中的應用時機問題。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組HR、CVP、腎血流RI及血乳酸低于對照組，LVEF及血肌酐清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；觀察組非CRRT患者24 h尿量多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；兩組血管活性藥物去甲腎上腺素使用量比較差異無統(tǒng)計學意義。提示膿毒性休克患者在血管活性藥物應用情況下，可盡早使用左西孟旦，其除正性肌力作用外，還可改善腎血流量，保護腎臟功能，糾正患者休克狀態(tài)，改善患者長期預后。

綜上所述，左西孟旦可快速改善膿毒性休克患者腎功能，早期對AKI進行治療，抑制腎損傷進一步發(fā)展和惡化，并且應用安全、可靠。但本研究仍具有一定局限性，由于本研究樣本量較小，故未做病死率等指標比較，今后研究可增大樣本量，著重對其機制進行深入研究。