卞曉華，劉 莉，夏 為，秦延軍

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，膿毒性休克則是膿毒癥伴低血壓，進(jìn)一步引起器官功能障礙和組織灌注不足[1]。膿毒性休克病死率高，多種機(jī)制參與其中。膿毒癥時(shí)急性腎損傷(acute kidney injury， AKI)發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)膿毒癥AKI患者占所有重癥監(jiān)護(hù)室入院患者15%～20%，膿毒癥AKI發(fā)病率高達(dá)60%，病死率為20%～60%[2-3]。早期發(fā)現(xiàn)AKI、及時(shí)評(píng)估腎功能，避免腎損傷加重，對(duì)挽救膿毒性休克患者生命有重要意義。胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白7(IGFBP-7)和金屬蛋白酶組織抑制劑2(TIMP-2)是新近發(fā)現(xiàn)的早期AKI標(biāo)志物，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)AKI有重要意義[4-5]。左西孟旦能改善膿毒性休克心肌抑制[6]和血流動(dòng)力學(xué)，提高生存率，同時(shí)新近研究表明左西孟旦對(duì)腎臟缺血再灌注引起的腎損傷具有保護(hù)作用[7-8]。本研究探討左西孟旦對(duì)膿毒性休克IGFBP-7及TIMP-2的影響及對(duì)AKI的保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月—2017年10月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的膿毒性休克32例。按照治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組16例。兩組性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分[9]、序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分[10]以及感染源比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。兩組給藥期間均無死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

表1 采用不同方法治療的膿毒性休克兩組一般資料比較

注：觀察組采用多巴酚丁胺聯(lián)合左西孟旦治療,對(duì)照組采用多巴酚丁胺治療;APACHEⅡ?yàn)榧毙陨砼c慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ,SOFA為序貫器官衰竭評(píng)估

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；②皆按照美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)“嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克指南”[12]建議進(jìn)行液體復(fù)蘇及應(yīng)用血管活性藥物；③治療前后均應(yīng)用心臟超聲評(píng)價(jià)心臟功能，液體復(fù)蘇前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%，而液體復(fù)蘇后LVEF≥45%；④患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入EICU時(shí)心臟超聲LVEF<0.45者；②年齡<18歲者；③孕婦；④瓣膜性心臟病和心力衰竭者；⑤2周內(nèi)確診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征者；⑥限制應(yīng)用正性肌力藥物者；⑦具有明確腫瘤病史者；⑧有慢性腎臟疾病者；⑨入院時(shí)已發(fā)生尿路感染者；48 h內(nèi)臨床死亡者。

1.3治療方法 所有患者均應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，采用壓力同步間歇指令通氣模式行機(jī)械通氣。觀察組以每分鐘5 μg/kg的速度靜脈滴注多巴酚丁胺(廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司生產(chǎn))24 h后，改用左西孟旦(齊魯制藥有限公司生產(chǎn))每分鐘0.2 μg/kg連續(xù)靜脈滴注24 h。對(duì)照組持續(xù)靜脈滴注每分鐘5 μg/kg多巴酚丁胺(廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司生產(chǎn))48 h。兩組均據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果予抗感染治療。

1.4觀察指標(biāo) 觀察比較兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、LVEF、腎血流阻力指數(shù)(RI)、血乳酸、血肌酐清除率、尿IGFBP-7、尿TIMP-2、其他相關(guān)指標(biāo)，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.1血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)檢測(cè)：血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP)。采用有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)患者HR及MAP，置入中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP。

1.4.2LVEF和腎血流RI檢測(cè)：應(yīng)用床旁超聲(邁瑞M9)采用Simpson法檢測(cè)LVEF；應(yīng)用彩色多普勒超聲(邁瑞M9)檢測(cè)右側(cè)腎臟葉間動(dòng)脈，測(cè)量其收縮期最大流速和舒張末期最低流速后，彩色多普勒超聲機(jī)自動(dòng)計(jì)算出腎血流RI。

1.4.3血乳酸及肌酐清除率檢測(cè)：應(yīng)用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血乳酸；采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，采用苦味酸法檢測(cè)血肌酐，并依據(jù)Cockcroft Gault公式[13]計(jì)算血肌酐清除率：血肌酐清除率(男)=[1.23×體質(zhì)量×(140-年齡)]/血肌酐；血肌酐清除率(女)=[1.04×體質(zhì)量×(140-年齡)]/血肌酐。

1.4.4尿IGFBP-7及TIMP-2水平檢測(cè)：所有患者均于確診或24 h內(nèi)以及治療后留取晨尿(中段尿)20 ml。尿IGFBP-7檢測(cè)：將晨尿10 ml離心、取上層清液冷藏待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定(試劑盒由伊萊瑞特生物科技有限公司提供)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。尿TIMP-2 檢測(cè)：將晨尿10 ml離心、取上層清液冷藏待檢，采用 ELISA 法檢測(cè)(試劑盒由武漢博士德生物工程公司提供)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4.5其他相關(guān)指標(biāo)：其他相關(guān)指標(biāo)包括非連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)患者24 h尿量、24 h累計(jì)液體入量、去甲腎上腺素使用量、機(jī)械通氣情況及CRRT情況。采用量筒測(cè)量非CRRT患者24 h 尿量。

2 結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 治療前，兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組HR和CVP均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t=0.321、P=0.013,t=1.154、P<0.001;對(duì)照組：t=0.453、P=0.038,t=0.775、P=0.032)。治療后，觀察組HR和CVP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 采用不同方法治療的膿毒性休克兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

注：觀察組采用多巴酚丁胺聯(lián)合左西孟旦治療,對(duì)照組采用多巴酚丁胺治療;與本組治療前同一指標(biāo)比較，aP<0.05，bP<0.01

2.2LVEF和腎血流RI比較 治療前，兩組LVEF和腎血流RI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組LVEF較治療前升高，腎血流RI較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.331、P=0.041,t=0.897、P<0.001)。治療后，觀察組LVEF高于對(duì)照組，腎血流RI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.3血乳酸及肌酐清除率比較 治療前，兩組血乳酸及肌酐清除率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組血乳酸較治療前降低，血肌酐清除率較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.367、P=0.022,t=5.991、P=0.036)。治療后，觀察組血乳酸低于對(duì)照組，血肌酐清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表3 采用不同方法治療的膿毒性休克兩組治療前后左室射血分?jǐn)?shù)和腎血流阻力指數(shù)比較

注：觀察組采用多巴酚丁胺聯(lián)合左西孟旦治療,對(duì)照組采用多巴酚丁胺治療;與本組治療前同一指標(biāo)比較，aP<0.05，bP<0.01

表4 采用不同方法治療的膿毒性休克兩組治療前后血乳酸及肌酐清除率比較

注：觀察組采用多巴酚丁胺聯(lián)合左西孟旦治療,對(duì)照組采用多巴酚丁胺治療;與本組治療前同一指標(biāo)比較，aP<0.05

2.4尿IGFBP-7及TIMP-2比較 治療前，兩組尿IGFBP-7及TIMP-2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組尿IGFBP-7及TIMP-2均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.623、P=0.034,t=1.231、P=0.015)。治療后，觀察組尿IGFBP-7及TIMP-2均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 采用不同方法治療的膿毒性休克兩組治療前后尿IGFBP-7及TIMP-2比較

注：觀察組采用多巴酚丁胺聯(lián)合左西孟旦治療,對(duì)照組采用多巴酚丁胺治療;IGFBP-7為胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白7，TIMP-2為金屬蛋白酶組織抑制劑2；與本組治療前同一指標(biāo)比較，aP<0.05

2.5其他相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組非CRRT患者24 h尿量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 采用不同方法治療的膿毒性休克兩組其他相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組采用多巴酚丁胺聯(lián)合左西孟旦治療,對(duì)照組采用多巴酚丁胺治療;CRRT為連續(xù)性腎臟替代治療

2.6不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間，兩組均未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

有研究表明，AKI與膿毒癥的短期和長(zhǎng)期預(yù)后均有密切關(guān)系[14-15]。膿毒性休克患者60 d病死率無AKI者為6.2%，1期AKI者為16.8%，2～3期AKI者為27.7%[16]。早期正確治療膿毒癥可減輕AKI，減少行CRRT[17]。

IGFBP-7是胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白超家族(IGFBPs)中的一員，為一種分泌性糖蛋白，由上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞等產(chǎn)生，可在尿液、血液、膀胱、腸和腎等組織中檢測(cè)到，參與細(xì)胞增殖、凋亡和衰老的過程[18]。當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受損傷時(shí)，IGFBP-7分泌增多，可誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞阻滯細(xì)胞周期的G1期，從而減輕AKI；當(dāng)損傷修復(fù)后，IGFBP-7分泌下降。尿IGFBP-7升高可以預(yù)測(cè)中～重度AKI的發(fā)生[19]。因此,IGFBP-7可作為判斷腎損傷是否修復(fù)的指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察IGFBP-7可幫助監(jiān)測(cè)腎損傷程度。

TIMP-2是基質(zhì)金屬蛋白酶家族的成員，屬于基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子(TIMPs)，其已被證實(shí)在調(diào)解組織發(fā)育和重塑方面有重要作用[20]。缺血損傷后，TIMP-2可不依賴基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，誘導(dǎo)G1細(xì)胞周期停止，從而阻止細(xì)胞凋亡、壞死。因此，TIMP-2同樣可以預(yù)測(cè)AKI發(fā)生[21]。

近年來，尿[IGFBP-7]·[TIMP-2][(ng/ml)2/1000]可預(yù)測(cè)心臟術(shù)后[22-23]、其他大手術(shù)后[24]、失代償性心力衰竭患者[25]腎損傷，如果結(jié)果<0.3，發(fā)展為2和3期AKI風(fēng)險(xiǎn)<3%，若結(jié)果≥2.0，發(fā)展為2和3期AKI的可能性超過50%[26]。尿[IGFBP-7]·[TIMP-2][(ng/ml)2/1000]升高，可較早提示發(fā)生腎損傷可能性[27-28]，早期給予干預(yù)，能改善患者預(yù)后[24]。本研究結(jié)果顯示,治療后，觀察組尿IGFBP-7及TIMP-2均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組尿IGFBP-7及TIMP-2與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示膿毒性休克患者應(yīng)用左西孟旦后，尿IGFBP-7及TIMP-2均下降，說明左西孟旦對(duì)膿毒性休克患者腎臟功能具有保護(hù)作用。

左西孟旦為新型鈣增敏劑，具有正性肌力和擴(kuò)張血管作用[29-31]，較其他傳統(tǒng)強(qiáng)心藥物更具優(yōu)勢(shì)[32]。因左西孟旦主要與肌鈣蛋白結(jié)合，延長(zhǎng)肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白的作用時(shí)間且不影響橫橋周期，最終發(fā)揮正性肌力作用，且可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)心肌供氧，進(jìn)一步增加有效血容量，保證腎臟灌注，預(yù)防AKI的發(fā)生[33]。除此之外，左西孟旦還可使平滑肌三磷酸腺苷敏感型鉀離子通道開放，鉀離子外流導(dǎo)致細(xì)胞膜超極化，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，進(jìn)而使平滑肌收縮，血管持續(xù)擴(kuò)張[34]。綜上所述，左西孟旦的腎臟保護(hù)作用機(jī)制可能包括以下2方面：一方面來自對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改善，左西孟旦作為鈣離子增敏劑，可增強(qiáng)心肌收縮力，改善膿毒癥心肌抑制[6]；另一方面，左西孟旦可直接通過擴(kuò)張腎血管對(duì)腎臟功能起到改善作用[35]。已有研究表明，在膿毒癥豬動(dòng)物模型中，左西孟旦能夠通過緩解腎臟缺血再灌注損傷，改善腎功能，其機(jī)制涉及線粒體鉀離子通道和一氧化氮釋放，通過抗氧化和抗凋亡起到保護(hù)腎臟作用[7]。Lannemyr等[36]研究提示左西孟旦和多巴酚丁胺對(duì)慢性心力衰竭合并腎損傷患者的腎血流量影響相似，但與多巴酚丁胺相比，左西孟旦可有效提高腎小球?yàn)V過率。同時(shí)該研究證實(shí)，與多巴酚丁胺相比較，左西孟旦可以改善腎血流RI，增加腎臟葉間動(dòng)脈血流，改善腎臟灌注，進(jìn)而降低血乳酸。有文獻(xiàn)報(bào)道，左西孟旦的不良反應(yīng)主要有心律失常、頭痛及血壓下降等[37]。目前尚未有研究明確左西孟旦在膿毒性休克患者中的應(yīng)用時(shí)機(jī)問題。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組HR、CVP、腎血流RI及血乳酸低于對(duì)照組，LVEF及血肌酐清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組非CRRT患者24 h尿量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組血管活性藥物去甲腎上腺素使用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示膿毒性休克患者在血管活性藥物應(yīng)用情況下，可盡早使用左西孟旦，其除正性肌力作用外，還可改善腎血流量，保護(hù)腎臟功能，糾正患者休克狀態(tài)，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。

綜上所述，左西孟旦可快速改善膿毒性休克患者腎功能，早期對(duì)AKI進(jìn)行治療，抑制腎損傷進(jìn)一步發(fā)展和惡化，并且應(yīng)用安全、可靠。但本研究仍具有一定局限性，由于本研究樣本量較小，故未做病死率等指標(biāo)比較，今后研究可增大樣本量，著重對(duì)其機(jī)制進(jìn)行深入研究。