陳 凱 張菲菲 張 昊

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，濟(jì)寧 272011)

近年來(lái)，尿毒癥發(fā)病率逐年增高，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年新增血液透析治療的患者約150萬(wàn)[1]。腎臟功能與甲狀腺功能之間有著重要的相互作用，在尿毒癥透析患者中甲狀腺功能異常的發(fā)病率高，其中以低T3綜合征為主。低T3綜合征是營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥反應(yīng)的標(biāo)志，同時(shí)對(duì)預(yù)測(cè)尿毒癥透析患者的全因死亡率及心血管死亡率具有重要意義[2-3]。目前針對(duì)尿毒癥伴低T3綜合征仍然無(wú)妥當(dāng)治療方法。本文將探討左卡尼汀治療尿毒癥合并低T3綜合征的療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2019年7月在我院收治的尿毒癥合并低T3綜合征患者86例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18～75歲；2)腎臟損傷病史>3～6個(gè)月；3)符合血液透析指征且首次行血液透析；4)游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平低于本院FT3檢測(cè)水平，且促甲狀腺素(TSH)正常。我院正常甲狀腺激素水平要求標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值(FT3 3.8～7.0pml/L,TSH 0.3～5.6μIU/ml)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)急性腎功能衰竭；2)甲狀腺疾??；3)代謝性疾病，如糖尿??；4)自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史；5)腫瘤及骨髓造血性疾??；6)急性感染狀態(tài)；7)服用過(guò)可能影響甲狀腺激素分泌與代謝的藥物(如鋰、胺碘酮、普萘洛爾等)。入選患者原發(fā)病分別為：慢性腎小球腎炎41例,高血壓腎病26例,梗阻性腎病10例,多囊腎4例，原發(fā)病病因不明5例。將 86例患者隨機(jī)均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各43例，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1血液透析治療 對(duì)照組給予常規(guī)血液透析治療，3次/周，每次透析時(shí)間4h，透析后給予促紅素治療，治療期間充分休息，限水、低鹽低脂飲食。試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，透析后給予左卡尼汀治療。取0.9%生理鹽水20ml，加入左卡尼汀1g，靜脈注射，3次/周。兩組患者均給予6個(gè)月治療。治療結(jié)束后，評(píng)價(jià)療效。

1.2.2觀測(cè)方法 甲狀腺功能指標(biāo)采用化學(xué)發(fā)光法，儀器貝克曼DXI800；ALB采用羅氏8000全自動(dòng)生化分析儀；HB采用希森美康XN2000智力常規(guī)自動(dòng)分析儀。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)同時(shí)運(yùn)用M型超聲心動(dòng)圖Pom60公式法和二維超聲心動(dòng)圖Simpson法測(cè)得，取二者平均值。

1.2.3觀察指標(biāo) 療程結(jié)束后比較兩組患者的FT3、游離甲狀腺素(FT4)、TSH、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)、LVEF的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組觀察指標(biāo)比較

治療前兩組FT3、FT4、TSH、ALB、HB、LVEF，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 治療后兩組觀察指標(biāo)比較

治療后，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的FT3、ALB明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但FT4、HB、LVEF與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前臨床指標(biāo)比較

表3 兩組治療后臨床指標(biāo)比較

3 討論

低T3綜合征又稱為正常甲狀腺機(jī)能病態(tài)綜合征、非甲狀腺疾病綜合征，甲狀腺本身無(wú)器質(zhì)性病變，但血清中三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyro-nine，T3)水平降低、甲狀腺素(thyroxine，T4)和TSH正?；蜉p度降低，好發(fā)于外傷、手術(shù)、惡性實(shí)體瘤、惡性血液腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、急性心肌梗死、心力衰竭、風(fēng)濕免疫性疾病、重癥感染等疾病[4]。也見(jiàn)于一些消耗性疾病，如血糖控制差的糖尿病、接受大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療的患者等[5]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能不全相關(guān)的甲狀腺功能紊亂，在腎替代治療前、后都普遍存在。Song等[6]研究顯示隨著eGFR 的下降，低T3發(fā)生率逐漸增加，當(dāng) eGFR<15ml/min/1.73m2時(shí)，低T3綜合征發(fā)生率高達(dá) 78.6%。楊麗莉等[7]研究發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病(CKD)病程越晚，低T3綜合征發(fā)生率越高，在CKD 4期、5期患者中高達(dá)81．25%、92．5%。對(duì)于CKD患者低T3的原因目前還不十分清楚， 可能的原因?yàn)椋?)終末期腎病透析患者處于維炎癥狀態(tài)，體內(nèi)含有代謝性酸中毒及白介素6、腫瘤壞死因子等炎癥細(xì)胞因子，導(dǎo)致 5’-脫碘酶的活性受抑制，干擾T4向T3轉(zhuǎn)換[8]；2)營(yíng)養(yǎng)不良使得甲狀腺激素結(jié)合球蛋白減少[2]；3)持續(xù)性血液透析患者頻繁發(fā)生低血壓，容易造成組織缺血、缺氧損傷，損害甲狀腺功能；4)腎臟對(duì)碘的清除減少導(dǎo)致碘在體內(nèi)蓄積，造成碘阻斷效應(yīng) 即Wolff-Chaikoff效應(yīng)[9]。本文排除糖尿病腎病及風(fēng)濕免疫性疾病導(dǎo)致的終末期腎病合并低T3綜合征患者，選取初次開(kāi)始血液透析治療的尿毒癥患者，避免疾病本身及透析時(shí)間長(zhǎng)短帶來(lái)的影響。

越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)T3水平可作為危重患者病情、預(yù)后和療效評(píng)估的一項(xiàng)參考指標(biāo)[10]。對(duì)于終末期腎臟病患者，低T3綜合征發(fā)生患者與無(wú)低T3的患者相比，血液透析存活時(shí)間較短，ALB、HB和LVEF較低，甘油三酯水平更高，以上指標(biāo)均與T3水平高度相關(guān)[3，11-12]。低 T3 水平可導(dǎo)致血脂代謝異常，動(dòng)脈粥樣硬化加重，心肌損傷，左心室舒縮功能障礙，長(zhǎng)期可導(dǎo)致心肌病及心血管并發(fā)癥的發(fā)生，因此有學(xué)者建議使用甲狀腺激素治療。但也有學(xué)者認(rèn)為低T3狀態(tài)在尿毒癥可能是機(jī)體的一種代償性調(diào)節(jié)機(jī)制，有助于降低基礎(chǔ)代謝率，減少機(jī)體能量的消耗，減少蛋白質(zhì)消耗。腎衰竭患者給予外源性甲狀腺素可能加重負(fù)氮平衡。所以，盲目補(bǔ)充甲狀腺激素可能加重營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥[13]。因此，是主動(dòng)藥物干預(yù)，還是透析治療等待觀察，尚無(wú)明確定論。

左卡尼汀又稱左旋肉堿，其主要功能是將長(zhǎng)鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體中進(jìn)行β氧化產(chǎn)生能量，促進(jìn)脂類代謝，改善能量代謝。持續(xù)性血液透析患者由于透析導(dǎo)致左旋肉堿大量流失，部分透析中心已在透析結(jié)束后常規(guī)補(bǔ)充左卡尼汀。研究表明，左卡尼汀可以治療不穩(wěn)定性心絞痛，改善心肌的能量代謝，改善心肌損害[14]；可以通過(guò)調(diào)節(jié)肝臟脂質(zhì)代謝降低血脂，減少肝臟脂類蓄積，發(fā)揮護(hù)肝、降酶作用[15]。對(duì)于尿毒癥透析患者可以改善其營(yíng)養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)，治療腎性貧血，改善周圍神經(jīng)病變[16]。在甲狀腺功能減退病人中，左旋肉堿的含量較正常人低。肌肉中左旋肉堿的減少會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病[17]；補(bǔ)充左旋肉堿能有助于緩解甲狀腺減退病人的疲勞感覺(jué)[18]。目前，左卡尼汀對(duì)尿毒癥患者甲狀腺功能的影響鮮有報(bào)道。本文結(jié)果顯示，對(duì)初次開(kāi)始血液透析的低T3綜合征患者透析后靜推左卡尼汀，療程結(jié)束后，試驗(yàn)組的FT3血清指標(biāo)及ALB較治療前明顯升高，與對(duì)照組比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示左卡尼汀可以改善尿毒癥患者低T3狀態(tài)，同時(shí)ALB也較前升高，提示其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善，與羅燕萍[19]研究結(jié)論相同。試驗(yàn)組中HB、LVEF治療后明顯升高，但與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與治療時(shí)間過(guò)短有關(guān)。同時(shí)我們分析，左卡尼汀改善尿毒癥患者低T3狀態(tài)，不僅可能與改善其心功能有關(guān)，且很有可能是改善營(yíng)養(yǎng)及代謝狀態(tài)后的綜合作用的結(jié)果。

綜上所述，對(duì)尿毒癥伴低T3患者，在規(guī)律血液透析基礎(chǔ)上給予左卡尼汀治療，能明顯改善其低T3及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，延緩疾病進(jìn)展，其作用不完全依賴于改善心功能。