何亞林 劉啟球 周剛

脛骨平臺是指脛骨和股骨下端接觸面,也是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷組織,患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、韌帶損傷及半月板損傷,患肢無法負(fù)重,生活質(zhì)量下降［1］。脛骨平臺骨折部位診斷通常為X 線片和螺旋CT 三維重建檢查。螺旋CT 三維重建通過冠狀位和矢狀位重建,能清楚顯示脛骨平臺骨折線走向、移位程度,確定骨折面積、深度,獲得更多立體、直觀的骨折關(guān)節(jié)影像,有助于進(jìn)行手術(shù)切口,提高醫(yī)生對骨折細(xì)節(jié)的判斷,正確選擇接骨板及螺釘固定位置［2］。本院在脛骨平臺骨折診斷過程中選擇螺旋CT 三維重建診斷方式,在臨床實(shí)踐中取得了較好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年10 月～2019 年10 月本院骨科收治的臨床病理確診為脛骨平臺骨折的86 例患者作為研究對象,患者中男52 例,女34 例；年齡28～49 歲,平均年齡(33.5±5.2)歲；其中車禍創(chuàng)傷38 例,高空墜傷26 例,跌傷14 例,暴力致傷8 例。

1.2 方法 所有患者分別進(jìn)行X 線片和螺旋CT 三維重建診斷。

1.2.1 X 線片診斷 對膝關(guān)節(jié)脛骨平臺骨折采取正位片和側(cè)位片。正位片：要求患者在診斷過程中采取坐姿,將患肢放置于攝影床板,伸直患肢以后保持膝部正中矢狀面與床面呈垂直角度。在攝影中心線將髕骨下端垂直射于X 片中心位置時,攝影照射野將患者膝關(guān)節(jié)間隙作為中心點(diǎn),保證脛腓骨上緣至股骨下緣均處于攝影范圍內(nèi)。側(cè)位片：指導(dǎo)患者采取側(cè)臥位,保證膝關(guān)節(jié)為矢狀面,與攝影床板面呈現(xiàn)為平行,攝影中心線將髕骨下端和脛窩后端之間的連線中點(diǎn)垂直射在X片中心區(qū)域。

1.2.2 螺旋CT 三維重建診斷 選用寶石CT660 螺旋CT 機(jī),指導(dǎo)患者取仰臥位將下肢伸直,推進(jìn)掃描容器內(nèi),參數(shù)設(shè)置,電壓為120 kV,電流220～240 mA,螺距為5 mm,層厚1.5 mm,掃描時間為1.5 s 左右,重建間距為1～2 mm。掃描范圍在股骨內(nèi)外上髁連線處至脛骨骨折線遠(yuǎn)端處。在掃描結(jié)束以后將數(shù)據(jù)上傳至工作站處理,然后使用表面遮蓋法展開三維圖像重建,將橫軸、豎軸作為主要依據(jù)對所獲得的圖像旋轉(zhuǎn),從不同角度進(jìn)行重建螺旋CT 影像的觀察,將興趣影像進(jìn)行篩選。

1.3 觀察指標(biāo) 所有的檢查影像由本院3 名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生共同閱片、診斷。分析比較兩種診斷方法的檢出率及分型準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

X 線片檢出骨折患者65 例,檢出率為75.58%；螺旋CT 三維重建檢出骨折患者86 例,檢出率為100.00%,螺旋CT 三維重建的檢出率高于X 線片,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。螺旋CT 三維重建對Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折的診斷準(zhǔn)確率分別為100.00%(16/16)、93.75%(15/16)、100.00%(12/12)、100.00%(18/18)、92.86%(13/14)、100.00%(10/10),均高于X 線 片的75.00%(12/16)、62.50%(10/16)、66.67%(8/12)、77.78%(14/18)、57.14%(8/14)、60.00%(6/10),差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且螺旋CT 三維重建對分型整體診斷準(zhǔn)確率97.67%(84/86)高于X 線片的67.44%(58/86),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩種診斷方法的診斷結(jié)果比較［n,n(%)］

3 討論

暴力、跌傷所引起的脛骨平臺骨折多為低能量損傷。隨著科技的發(fā)展,交通工具、建筑業(yè)的快速發(fā)展,由機(jī)動車、高處墜傷造成的骨折較為常見。表現(xiàn)為由軸向暴力直接壓縮平臺,同時伴有內(nèi)翻或外翻力矩,膝關(guān)節(jié)完全伸直時,損傷暴力將股骨髁擠入脛骨平臺內(nèi)［3］。脛骨是人體主要的承重關(guān)節(jié),脛骨平臺骨折嚴(yán)重影響患者行動能力和生活質(zhì)量。骨折的致傷因素呈多樣化,暴力方向、受力部位及大小,損傷時膝關(guān)節(jié)體位,都決定了骨折類型、折端粉碎及移位程度。在治療脛骨平臺骨折中需要醫(yī)生盡最大限度保留關(guān)節(jié)面對合、恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)軸線、穩(wěn)定性,保留關(guān)節(jié)活動能力,所以在骨折檢查中使用儀器十分關(guān)鍵,是幫助醫(yī)生準(zhǔn)確閱片及做出診斷方案的輔助工具［4］。

X 線片是臨床上傳統(tǒng)的檢查成像方式,其應(yīng)用領(lǐng)域已十分成熟。脛骨平臺骨折結(jié)構(gòu)復(fù)雜,具有特殊性,對骨折細(xì)節(jié)部位X 線片檢查范圍有限［5］。本次實(shí)驗(yàn)中X 線片和螺旋CT 三維重建對脛骨平臺骨折診斷結(jié)果接近,都有利于病情的初步診斷。但對于骨折分型而言,兩種成像方法存在較大差異,本研究結(jié)果顯示,螺旋CT 三維重建的檢出率高于X 線片,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；螺旋CT 三維重建對Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折的診斷準(zhǔn)確率均高于X 線片,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且螺旋CT 三維重建對分型整體診斷準(zhǔn)確率97.67%(84/86)高于X 線片的67.44%(58/86),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。X 線片屬于傳統(tǒng)的二維成像技術(shù),診斷準(zhǔn)確率和特異性低較低,不能立體直觀顯示脛骨關(guān)節(jié)處情況,而臨床治療骨折多為手術(shù),且要求創(chuàng)傷小,因此對術(shù)前骨折具體位置、面積、詳細(xì)情況必須準(zhǔn)確有效,保障手術(shù)安全,減少發(fā)并癥發(fā)生。螺旋螺旋CT 三維重建技術(shù)具有直觀、三維立體影像效果能清晰顯示骨折平臺塌陷形太快和骨折位置［6-8］。三維CT 技術(shù)較為多樣,運(yùn)用表面遮蓋技術(shù),將CT 值高于閾值的所有像素組成的一個模型,可反應(yīng)線情骨折、深度塌陷等細(xì)節(jié)。同時選擇脛骨平臺俯視圖,通過將髁間隆突位置形成前后方的一條直線,將直線的重點(diǎn)位置劃出一條橫線,脛骨平臺骨折按照三條軸線劃分成不同象限內(nèi),重建影像更加直觀,分辨率高,解剖結(jié)構(gòu)無重疊。螺旋CT 三維重建對脛骨平臺骨折掃描后的分型診斷率要高于X 線光,造成這種差異的原因是常規(guī)X線片對脛骨平臺骨折分型顯示為正位片,示意圖所示的骨折線為矢狀位縱行劈裂。對于骨折劈裂是指未限定在膝關(guān)節(jié)正位X 線片所見的矢狀位縱行劈裂。因此,三維CT 掃描針對骨折線時具有較清楚的影像,而常規(guī)X 線片進(jìn)行骨折分型易發(fā)生重疊。脛骨平臺組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,呈弓狀前凹,是常規(guī)X 線片的攝影盲區(qū),因?yàn)榻嵌汝P(guān)系導(dǎo)致攝影失敗。脛骨平臺形狀寬大、肥厚,容易遮避中央部位較小的壓縮骨折和劈裂骨折,是造成分型判斷率錯誤的主要原因,高清分辨率可顯示細(xì)微的骨折征象。

螺旋CT 三維重建中沒有涉及腓骨近端骨折的問題,也沒有相關(guān)脛骨平臺骨折合并腓骨近端骨折作為手術(shù)指征的討論。當(dāng)腓骨保持完整,有足夠的支撐作用時,單一外側(cè)平臺發(fā)生骨折不會對使產(chǎn)生移位,相反,如果單一外側(cè)平臺骨折時,失去腓骨的支撐,外側(cè)平臺骨折發(fā)生塌陷時,會導(dǎo)致膝外翻畸形。雙髁骨折合并腓骨近端骨折發(fā)生移位時,不會導(dǎo)致塌陷。當(dāng)腓骨完整時,通常內(nèi)髁骨折容易發(fā)生塌陷,造成膝外翻畸形。因此確診脛骨平臺骨折有無合并腓骨近端骨折非常重要,對脛骨平臺骨折移位不大時,可以采取保守治療。分型醫(yī)生根據(jù)不同象限中骨折情況研究,選擇適合的切口手術(shù),提高手術(shù)成功率,達(dá)到良好的預(yù)后。對于需鋼板位置固定的患者,有利于達(dá)到內(nèi)固定良好。

綜上所述,應(yīng)用螺旋CT 三維重建診斷脛骨平臺骨折,能夠從不同的角度更為直觀、立體、清晰的反映出患者具體骨折情況,其應(yīng)用優(yōu)勢在于掃描范圍廣、立體影像清楚等,在應(yīng)用過程中能夠幫助醫(yī)生提高診斷準(zhǔn)確性,為后續(xù)的手術(shù)治療提供依據(jù),在分型方面有明顯優(yōu)勢,對脛骨平臺骨折臨床治療具有指導(dǎo)意義,值得臨床應(yīng)用推廣。