馬彥卓，侯廣道，汝磊生，唐麗娜，齊書英

本研究背景：

近30年來心房顫動（簡稱房顫）的發(fā)病率不斷上升，已成為21世紀(jì)的心血管流行病。我國成年人房顫發(fā)生率男性為1.4%，女性為0.7%，且隨年齡增長而增高，粗略估計(jì)我國現(xiàn)有房顫患者800～1 000萬。房顫使患者的生活質(zhì)量明顯下降，住院率增加，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，腦卒中發(fā)生率增加5～7倍，癡呆和死亡率增加2倍。肺靜脈隔離（PVI）是治療房顫的主要手段，而連續(xù)透壁的左、右肺靜脈前庭損傷是決定手術(shù)成功率和遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。采用量化指標(biāo)精確量化消融損傷是近年來房顫消融的發(fā)展方向，一些臨床試驗(yàn)顯示消融指數(shù)（AI）指導(dǎo)下行射頻消融術(shù)治療房顫可明顯提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，但是AI是否為PVI的最佳消融參數(shù)尚缺乏更多的臨床試驗(yàn)支持。為此，本研究通過觀察AI指導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療房顫的相關(guān)指標(biāo)，評價(jià)AI指導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療房顫的有效性和安全性，以期為AI指導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療房顫提供更多的臨床依據(jù)。

射頻消融術(shù)中行肺靜脈隔離（PVI）是治療心房顫動（簡稱房顫）的主要手段，PVI后房顫復(fù)發(fā)與肺靜脈對左心房的再傳導(dǎo)有關(guān)，而連續(xù)透壁的左、右肺靜脈前庭損傷（即有效的損傷）是決定手術(shù)成功率和遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。近年來，壓力監(jiān)測導(dǎo)管的出現(xiàn)提高了射頻消融術(shù)治療房顫的有效性和安全性［1-2］，但仍缺乏量化的指標(biāo)來評價(jià)射頻消融術(shù)的有效性。壓力時(shí)間指數(shù)（FTI）和Visitag技術(shù)作為一種量化消融損傷的指標(biāo)，可提高手術(shù)成功率，但忽視了功率對消融損傷程度的影響，仍不能準(zhǔn)確地量化消融的程度。消融指數(shù)（AI）是近期出現(xiàn)的一種消融指標(biāo)，研究顯示AI可精確量化消融損傷，與常規(guī)消融相比，AI指導(dǎo)下行射頻消融術(shù)治療房顫可縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線透視時(shí)間，增加手術(shù)成功率［3-4］。但是AI是否為PVI的最佳消融參數(shù)尚缺乏更多的臨床試驗(yàn)支持。為此，本研究通過觀察AI指導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療房顫的相關(guān)指標(biāo)，評價(jià)AI指導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療房顫的有效性和安全性，以期為AI指導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療房顫提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年10月—2019年5月于中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院心內(nèi)科行射頻消融術(shù)的房顫患者69例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有房顫反復(fù)發(fā)作的心電圖證據(jù)；（2）抗心律失常藥物治療無效的房顫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瓣膜性房顫；（2）術(shù)前經(jīng)食管超聲檢查證實(shí)心房內(nèi)有血栓；（3）存在抗凝禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組（41例，在AI指導(dǎo)下行射頻消融術(shù)）和對照組（28例，在接觸壓力參數(shù)指導(dǎo)下行射頻消融術(shù)）。術(shù)前患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療 所有患者常規(guī)給予抗凝治療。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 房間隔穿刺及左心房和肺靜脈建模 常規(guī)消毒鋪巾，右股靜脈穿刺送入6 F鞘管，送入+極可調(diào)彎標(biāo)測電極至冠狀竇，再次穿刺右股靜脈放置8.5 F長鞘管（房間隔穿刺鞘），以房間隔穿刺針常規(guī)穿刺房間隔2次，注射造影劑（碘普羅胺）以觀察并確保導(dǎo)管進(jìn)入左心房。壓力導(dǎo)管（ST）接射頻泵管及壓力延長管，給予肝素鈉稀釋液持續(xù)泵入。沿8.5 F長鞘管送入環(huán)狀標(biāo)測導(dǎo)管（Lasso SAS，Biosense Webster）至左心房，在CARTO3指導(dǎo)下以FAM模式完成左心房和肺靜脈幾何構(gòu)型重建。

1.2.2.2 AI指導(dǎo)下行射頻消融術(shù) 左心房和肺靜脈建模成功后，送入ST導(dǎo)管至左心房，根據(jù)預(yù)設(shè)AI在CARTO3指導(dǎo)下進(jìn)行右、左肺靜脈前庭線性消融。采用Lasso標(biāo)測電極導(dǎo)管于右、左肺靜脈內(nèi)標(biāo)測，驗(yàn)證是否達(dá)到雙側(cè)肺靜脈電隔離。如果仍有肺靜脈電位傳導(dǎo)，則行補(bǔ)點(diǎn)消融，最終達(dá)到完全肺靜脈電隔離，以Lasso起搏驗(yàn)證達(dá)到雙向阻滯。

1.2.2.3 接觸壓力參數(shù)指導(dǎo)下行射頻消融術(shù) 左心房和肺靜脈建模成功后，送入ST導(dǎo)管至左心房，在CARTO3指導(dǎo)下進(jìn)行右、左肺靜脈前庭線性消融，壓力為5×g～30×g，肺靜脈后壁不超過15×g；每點(diǎn)的消融時(shí)間肺靜脈前壁為25～30 s，肺靜脈后壁為18～20 s，肺靜脈底部為20 s，肺靜脈頂部為20 s。利用Lasso標(biāo)測電極導(dǎo)管于右、左肺靜脈內(nèi)標(biāo)測，驗(yàn)證是否達(dá)到雙側(cè)肺靜脈電隔離。如果仍有肺靜脈電位傳導(dǎo)，則行補(bǔ)點(diǎn)消融，最終達(dá)到完全肺靜脈電隔離，以Lasso起搏驗(yàn)證達(dá)到雙向阻滯。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后患者回病房，進(jìn)行心電、血壓監(jiān)測，給予抗心律失常（胺碘酮或普羅帕酮）、抗凝（華法林或達(dá)比加群酯）、質(zhì)子泵抑制劑等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組一般資料〔包括年齡、性別和陣發(fā)性房顫、高血壓、高脂血癥、糖尿病、腎功能不全、既往冠心病病史、既往腦梗死病史發(fā)生情況及吸煙（每天吸煙至少1支，連續(xù)或累計(jì)吸煙超過1年且目前仍在吸煙定義為吸煙）情況、飲酒（男性一次飲酒超過5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒單位，女性一次飲酒超過4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒單位定義為飲酒）情況、射血分?jǐn)?shù)、左心房內(nèi)徑〕、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（包括手術(shù)總時(shí)間、X線透視時(shí)間、PVI單圈隔離情況、電復(fù)律使用情況、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況）、近期復(fù)發(fā)情況。其中手術(shù)總時(shí)間定義為開始股靜脈穿刺至拔出鞘管時(shí)間；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要包括心臟壓塞、穿刺部位血腫、血栓栓塞、急性心肌梗死等。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，觀察動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)的房性心律失常（包括心房撲動、房顫、房性心動過速）時(shí)間＞30 s的發(fā)生情況，即近期復(fù)發(fā)情況。記錄試驗(yàn)組術(shù)中實(shí)際使用的AI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（± s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別和陣發(fā)性房顫、高血壓、高脂血癥、糖尿病、腎功能不全、既往冠心病病史、既往腦梗死病史發(fā)生率及吸煙率、飲酒率、射血分?jǐn)?shù)、左心房內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組手術(shù)總時(shí)間、X線透視時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組PVI單圈隔離率、電復(fù)律使用率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of procedure related indicators between the two groups

2.3 兩組近期復(fù)發(fā)情況 試驗(yàn)組失訪4例，近期復(fù)發(fā)3例（8.1%）；對照組失訪3例，近期復(fù)發(fā)2例（8.0%）。兩組近期復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.212，P=0.645）。

2.4 試驗(yàn)組術(shù)中實(shí)際使用的AI 試驗(yàn)組術(shù)中實(shí)際使用的AI，左心房后壁多為370，功率為30 W（見圖1a）；環(huán)肺底部多為370，功率為30 W（見圖1b）；左心房前壁多為420，功率為35 W（見圖1c）；左心房頂部多為390～420，功率為30 W（見圖1d）；脊部多為420，功率為30 W（見圖1e）。

3 討論

圖1 試驗(yàn)組術(shù)中實(shí)際使用的AIFigure 1 AI used in procedure in experimental group

射頻消融術(shù)是陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫患者恢復(fù)和維持竇性心律的主要治療方式［5］，完整透壁的PVI是射頻消融術(shù)治療房顫的基石。既往術(shù)者只能根據(jù)三維導(dǎo)航、局部阻抗、透視等參數(shù)間接判斷導(dǎo)管貼靠情況，導(dǎo)致手術(shù)效果參差不齊［6-7］。隨著壓力監(jiān)測導(dǎo)管的出現(xiàn)，術(shù)者能實(shí)時(shí)監(jiān)測導(dǎo)管-組織貼靠程度，從而明顯改善了射頻消融術(shù)治療房顫的成功率，并減少了圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率［8］。壓力監(jiān)測導(dǎo)管可以幫助術(shù)者在PVI過程中保持最佳的接觸，然而，其忽略了其他影響消融效率的因素如時(shí)間、功率等［9-10］。一些臨床試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用壓力監(jiān)測導(dǎo)管對手術(shù)總時(shí)間、X線透視時(shí)間、主要并發(fā)癥發(fā)生率和心律失常復(fù)發(fā)率無明顯影響［11］。近年來，在壓力監(jiān)測導(dǎo)管的基礎(chǔ)上，衍生出了FTI、Visitag等指標(biāo)，提示消融損傷已進(jìn)入量化時(shí)代。FTI和Visitag技術(shù)可提高射頻消融術(shù)的成功率，但其忽略了功率對消融損傷程度的影響，仍達(dá)不到精確量化消融程度的目的。近期研究顯示，AI可精確量化消融損傷的程度，其加權(quán)公式包含接觸力、時(shí)間和功率［12］。AI可以精確顯示每個(gè)消融位點(diǎn)的消融強(qiáng)度信息，在AI指導(dǎo)下行射頻消融術(shù)，可顯著增加PVI單圈隔離率、手術(shù)成功率，減少手術(shù)操作步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，而且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率［3-4］。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗(yàn)組手術(shù)總時(shí)間、X線透視時(shí)間明顯縮短，兩組PVI單圈隔離率、電復(fù)律使用率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、近期復(fù)發(fā)率無差異，提示AI指導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療房顫安全、高效，與上述研究結(jié)果一致。

有研究表明，阻斷肺靜脈電位傳導(dǎo)的最低AI，左心房前壁/頂部為480，左心房后壁/底部為370，左心房前壁AI高于左心房后壁AI，有利于阻斷肺靜脈的電位傳導(dǎo)［12］。一些多中心臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)阻斷肺靜脈電位傳導(dǎo)的最低AI，左心房前壁/頂部為550，左心房后壁/底部為400［13］。LEE等［14］發(fā)現(xiàn)阻斷肺靜脈電位傳導(dǎo)的最佳AI，左心房前壁/頂部為≥450，左心房后壁/底部為≥350。由于每位術(shù)者PVI消融經(jīng)驗(yàn)不同，AI差距也較大，不同部位的AI需進(jìn)一步探索。本研究結(jié)果顯示，適合本研究的AI，左心房后壁多為370，環(huán)肺底部多為370，左心房前壁多為420，左心房頂部多為390～420，脊部多為420，本中心根據(jù)以上設(shè)定的AI進(jìn)行射頻消融術(shù)明顯提高了房顫手術(shù)效率。

在介入操作過程中，術(shù)者及助手不可避免地會遭受放射性損傷，影響身體健康，而對術(shù)者的輻射大部分來源于散射輻射，其可導(dǎo)致皮膚、晶狀體等損傷［15-16］。個(gè)體防護(hù)用具是預(yù)防放射性損傷的基本組成部分之一［17］。術(shù)者行介入手術(shù)時(shí)需穿著鉛衣、戴鉛圍脖等，但研究顯示鉛衣內(nèi)仍有射線輻射，且沉重的鉛衣會導(dǎo)致術(shù)者肌肉骨骼損傷［18］。一項(xiàng)研究觀察了5 828名醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)與工作有關(guān)的肌肉骨骼疾病最常見的是腰椎退行性病變，患病率為19%，其次為退行性頸椎病、肩袖損傷和腕管綜合征；1997—2015年，退行性頸椎病和腰椎退行性病變的患病率分別上升了18.3%和27.0%；12%的醫(yī)師需要休假、改變職業(yè)或提前退休［18］。以上數(shù)據(jù)提示長時(shí)間站立和負(fù)重造成的損傷不容忽視，而在AI指導(dǎo)下行射頻消融術(shù)，可明顯減少手術(shù)總時(shí)間和X線透視時(shí)間，使術(shù)者長時(shí)間站立、穿著鉛衣和接受輻射的時(shí)間縮短，對術(shù)者是安全、有益的。

綜上所述，AI指導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療房顫縮短了手術(shù)總時(shí)間和X線透視時(shí)間，且不增加PVI單圈隔離率、電復(fù)律使用率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、近期復(fù)發(fā)率，有益于術(shù)者安全、高效地完成手術(shù)。

作者貢獻(xiàn)：齊書英進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；馬彥卓進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；侯廣道進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)整理；唐麗娜進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；汝磊生進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和英文修訂。

本文無利益沖突。

本研究局限性：

首先，本研究是一項(xiàng)單中心回顧性臨床研究，樣本量小，隨訪時(shí)間短；其次，部分患者為無癥狀性心房顫動、心房撲動或房性心動過速，可能會導(dǎo)致復(fù)發(fā)率偏低。今后臨床研究中，將擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，改善隨訪監(jiān)測方法，提高無癥狀心房顫動檢出率，以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。