林捷

（廣西桂平市人民醫(yī)院腫瘤科，廣西 桂平）

0 引言

專案改善是指專業(yè)人員和各級(jí)主管就某項(xiàng)工作任務(wù)或問題開展系統(tǒng)的規(guī)劃研究，通過現(xiàn)狀調(diào)查、科學(xué)分析，制訂改善措施，執(zhí)行、檢討和控制，以達(dá)成預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)，且將改善方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的全部過程。[3]患者滿意度是衡量醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)患關(guān)系的重要指標(biāo)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道出院患者離院等待時(shí)間長(zhǎng)也是一個(gè)嚴(yán)重影響患者滿意度、甚至引起糾紛的重要因素。[1]由于患者出院流程繁瑣，手續(xù)復(fù)雜，常導(dǎo)致患者及醫(yī)護(hù)人員在這一塊耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力。[2]且存在床位無法及時(shí)騰空供新病人入住，增加了差錯(cuò)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。[1]是一個(gè)干擾護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的突出問題。如何縮短患者離院等待時(shí)間，簡(jiǎn)化出院流程，提高患者出院的滿意度是本科室一個(gè)始終關(guān)注的問題。出院患者離院等待時(shí)間：是指在醫(yī)生下達(dá)“結(jié)賬出院”醫(yī)囑后到出院患者完成治療、領(lǐng)藥、辦理手續(xù)結(jié)賬到離開醫(yī)院所需的時(shí)間。出院患者離院等待時(shí)間延長(zhǎng)：由于辦理出院相關(guān)手續(xù)是多部門科室之間配合，將150min 以內(nèi)的離院等待時(shí)間為正常的等待時(shí)間，將離院等待時(shí)間大于等于150min以上的稱作出院患者離院等待時(shí)間延長(zhǎng)。我科成立護(hù)理專案小組，開展主題為“縮短出院患者離院等待時(shí)間” 的護(hù)理專案行動(dòng)，并取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院腫瘤科有編制床位52 張，在崗護(hù)士20 人，均為女性，其中主管護(hù)師2 人，護(hù)師10 人，護(hù)士8 人。本科室月入院人數(shù)250余人，出院人數(shù)200 余人。將2019 年3 月12 日～15 日護(hù)理專案行動(dòng)前的60 名出院患者作為對(duì)照組，男35 例，女24 例，年齡45～68 歲，平均56.15 歲，其中44 名患者離院等待時(shí)間延長(zhǎng)。將2019 年6 月18 日～25 日護(hù)理專案行動(dòng)后的60 名出院患者作為干預(yù)組，男38 例，女22 例，年齡46～69 歲，平均56.9 歲，其中19名患者離院時(shí)間延長(zhǎng)。

1.2 護(hù)理專案小組的成立

小組成員由本病區(qū)的4 名護(hù)士組成，均通過自愿報(bào)名參加。其中護(hù)士1 名，護(hù)師3 名。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)，小組成員均為大專以上學(xué)歷，工作年限≥6 年。小組每位組員有明確分工。整個(gè)活動(dòng)包括：選題、調(diào)查分析、目標(biāo)設(shè)定、制訂和實(shí)施措施、效果評(píng)價(jià)和撰寫報(bào)告等幾個(gè)階段。小組召開會(huì)議，對(duì)每個(gè)階段的活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)。

1.3 方法

1.3.1 活動(dòng)計(jì)劃

本專案改善活動(dòng)時(shí)間從2019 年3 月開始啟動(dòng)，2019 年7 月完成。全體成員擬定改善活動(dòng)方案和分配工作。

1.3.2 現(xiàn)況分析

出院患者離院時(shí)間延遲率=離院等待時(shí)間≥150min 患者人數(shù)／出院患者總?cè)藬?shù)。2019 年3 月12 日至3 月19 日，小組成員采用自行制定出院患者離院等待時(shí)間查檢表，對(duì)按照出院流程辦理出院的60 名患者進(jìn)行調(diào)查?；颊唠x院等待時(shí)間在150min 以內(nèi)16 人 次（26.6%），150～240min14 人（23.3%）240～300min20人(33.3%)，300min10 人(16.6%)。其中患者有出院帶藥17 頻次（38.3%），患者有輸液未輸完8 頻次（18.3%），有未確費(fèi)的醫(yī)囑需處理7 頻次（15%），病人有退藥需處理6 頻次（15%），醫(yī)生未開具出院證明4 頻次（8.3%），其他原因2 頻次（5%）。在60 名出院患者中只有26.6%在150min 以內(nèi)的正常等待時(shí)間，而73.3%的出院患者等待時(shí)間延長(zhǎng)到150min 以上。分析：根據(jù)80/20 分析，顯示：（1）患者有出院帶藥；（2）患者有輸液未輸完；（3）有未確費(fèi)醫(yī)囑需處理三項(xiàng)占73%，為本次的改善重點(diǎn)。

圖1 出院患者離院等待時(shí)間現(xiàn)況調(diào)查柏拉圖

1.3.3 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)公式計(jì)算 設(shè)定理由：目標(biāo)值 =現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）現(xiàn)況值：出院患者離院時(shí)間延遲率73.3%。根據(jù)柏拉圖分析得出改善重點(diǎn)：73%，小組成員對(duì)圈員能力進(jìn)行投票，通過計(jì)算圈員能力為：14/20×100% = 70% 目標(biāo)值=73.3%-(73.3%×73%×70%) =35.9% 到2019 年6 月30 日前，縮短出院患者離院等待時(shí)間并改善出院流程。出院患者離院時(shí)間延遲率，從73%降至35.9%。

1.3.4 原因分析

護(hù)理專案小組成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，通過魚骨圖進(jìn)行解析出院患者離院等待時(shí)間長(zhǎng)的原因。并通過小組成員投票的方式，選出問題的要因。并對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析論證，找出的真因?yàn)椋海?）護(hù)士輸液時(shí)間遲；（2）出院患者輸液未輸完；（3）醫(yī)生未及時(shí)開出院帶藥醫(yī)囑；（4）患者有出院帶藥；（5）患者未留取大小便標(biāo)本送檢有未確非醫(yī)囑需處理。（我院采用的是電腦醫(yī)院病例管理系統(tǒng)，當(dāng)患者未留取大小便送檢，或者有醫(yī)囑未確認(rèn)收費(fèi)等情況時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)攔截，需要護(hù)士處理該醫(yī)囑后，才能將病例放出病區(qū)，將出院病人信息發(fā)送到住院收費(fèi)處，否則患者無法辦理出院手續(xù)）。

1.3.5 對(duì)策擬定及實(shí)施

針對(duì)真因，結(jié)合本科實(shí)際情況，制訂了5 個(gè)對(duì)策，使用PDCA循環(huán)進(jìn)行對(duì)策擬定和實(shí)施。

1.3.5.1 對(duì)策一

計(jì)劃出院的患者，且需出院帶藥的患者，主管醫(yī)生提前一天開藥?；颊呔涂梢栽诔鲈旱那耙惶炷玫匠鲈簬?，出院當(dāng)天就不需要等藥，方能離院。

圖2 出院患者離院等待時(shí)間長(zhǎng)使用魚骨圖解析

1.3.5.2 對(duì)策二 、三

責(zé)任護(hù)士對(duì)出院患者優(yōu)先進(jìn)行輸液，責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生溝通，計(jì)劃出院的患者，醫(yī)生根據(jù)患者的病情及治療需要，減少出院患者輸液量，或出院當(dāng)天不需輸液治療。并提前一天停醫(yī)囑，提前一天停醫(yī)囑的好處不會(huì)存在需要退藥。如患者病情出院當(dāng)天仍需輸液治療的，科室醫(yī)生提前半小時(shí)到科室查房，醫(yī)生將計(jì)劃出院，但還需輸液的患者，通知到責(zé)任護(hù)士。責(zé)任護(hù)士?jī)?yōu)先對(duì)出院患者輸液治療。

1.3.5.3 對(duì)策四

責(zé)任護(hù)士查看分管病人大小便標(biāo)本留取情況， 新入院患者，責(zé)任護(hù)士次日交班時(shí)詢問患者是否留大小便標(biāo)本，入院兩天以上的病人，護(hù)士應(yīng)查看病例大小便標(biāo)本是否確費(fèi)，如有未確非的及時(shí)跟蹤，查找原因，向患者提供必要的幫助。并且在各個(gè)病房廁所設(shè)立了一個(gè)放置大小便標(biāo)本的容器。方便患者留取，同時(shí)責(zé)任護(hù)士也能知道新入院患者是否留取標(biāo)本。

1.3.5.4 對(duì)策五

醫(yī)囑班對(duì)醫(yī)囑時(shí)查看病人有哪項(xiàng)醫(yī)囑未確費(fèi)及時(shí)查找原因及時(shí)處理 。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

出院患者離院時(shí)間延遲率從改善前的73.3%下降到了31.6%，2019 年6 月18 日到6 月25 日，小組成員制作查檢表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄，患者在醫(yī)生下達(dá)“結(jié)賬出院”后到患者離院所需等待時(shí)間，并記錄導(dǎo)致患者離院等待時(shí)間延長(zhǎng)的原因及頻次。其中離院等待時(shí)間大于等于150min 的有19 名。出院患者離院時(shí)間延遲率=離院等待時(shí)間≥150min 患者人數(shù)／出院患者總?cè)藬?shù)=19/60 =31.6%

2.2 無形成果

小組成員各方面的能力都得到了提高。

圖3 無形成果雷達(dá)圖

3 討論

（1）通過本次護(hù)理專案活動(dòng)縮短了出院患者離院等待時(shí)間，解決了科室迫切需要改善的問題，醫(yī)護(hù)能進(jìn)行有效溝通共同解決問題。合理運(yùn)用了魚骨圖、柏拉圖等工具進(jìn)行分析。改善前患者離院等待時(shí)間在150min 以內(nèi)的只占了27%，改善后患者離院等待時(shí)間在150min 以內(nèi)的占到了68.3%。而出院患者離院時(shí)間延遲率也從改善前的73.3%下降到了31.6%。大大縮短了出院患者離院等待時(shí)間，使床位及時(shí)騰空給新入院病人，降低了發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。簡(jiǎn)化了出院流程，并進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，并與2019 年7 月15 日全面實(shí)施。小組成員在學(xué)會(huì)了護(hù)理專案改善手法的運(yùn)用、合作精神、溝通能力、解決問題的能力等多發(fā)面都有了成長(zhǎng)。雖然本次品管圈活動(dòng)已完成目標(biāo)，但仍存在一些需繼續(xù)探討和解決的問題。如醫(yī)生配合程度有待于進(jìn)一步提高、醫(yī)護(hù)溝通技巧的欠缺等問題。希望在日后的工作能得到改善。

（2） 通過開展護(hù)理專案改善活動(dòng)活動(dòng)，全體護(hù)士進(jìn)行護(hù)理專案改善知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)和掌握了專案改善知識(shí)和手法。提升了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，培養(yǎng)護(hù)士評(píng)判性思維能力和管理能力，在小組活動(dòng)使中所有護(hù)士都能主動(dòng)參與其中，暢所欲言采取頭腦風(fēng)暴的形式尋找工作中存在的各種問題，然后針對(duì)問題進(jìn)行討論，通過認(rèn)真學(xué)習(xí)，現(xiàn)場(chǎng)觀察，找出原因，分析解決問題。有利于團(tuán)隊(duì)精神的建立，增加護(hù)理人員的責(zé)任心、自信心、成就感和工作的積極性。大大的提高護(hù)理質(zhì)量，及護(hù)理科研水平。