黃勝明，陳國輝

（包頭市第八醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭）

1 病例

患者，男，55 歲，鐵路工人，主因突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐4 小時(shí)于2019 年07 月10 日收入包市第八醫(yī)院神經(jīng)外科，急診查頭CT蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院時(shí)情況：惡心并嘔吐1 次，嗜睡，呼叫睜眼，問話可答，頸強(qiáng)直（+），四肢肌張力正常，肌力V 級，雙側(cè)巴氏征未引出。入院半小時(shí)后行頭頸CTA：前交通動(dòng)脈瘤，出血較前增多，患者返回病房后意識出現(xiàn)下降，刺痛可睜眼，建議立即行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)。腦血管造影見前交通動(dòng)脈瘤（5mmX5.7mm），窄頸，隨即給予Axium 5mmX15cm 3D 彈簧圈一枚，Axium 3mmX8cm1 一枚和Axium 2mmX4cm，造影顯示栓塞致密，且未見造影劑泄露，各分支血管正常，順利結(jié)束手術(shù)。術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT：額葉直回出現(xiàn)小血腫，量約2mL；考慮患者在手術(shù)準(zhǔn)備過程中仍繼續(xù)出血。術(shù)后患者意識模糊，同時(shí)給與行腰大池引流術(shù)，引流管放置10 天，拔管后患者完全清醒，訴雙眼視物不見，請眼科會診，雙眼視力：眼前手動(dòng)，B 超示：雙眼玻璃體積血；診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血并雙眼玻璃體積血（Terson 綜合征）。于8 月8 號行單眼玻璃體切割術(shù)，術(shù)后1 周復(fù)查視力恢復(fù)正常。發(fā)病三個(gè)月時(shí)隨訪另一只眼已于10 月初行玻璃體切割術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)良好。

注：圖①：入院時(shí)CT 圖②：入院半小時(shí)復(fù)查CT 圖③：栓塞后即刻CT 圖④：DSA 示前交通動(dòng)脈瘤 圖⑤：致密栓塞 圖⑥：B 超：雙眼玻璃體積血

2 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血伴玻璃體出血最早由Terson 于1900 年報(bào)道[1]，但目前許多文獻(xiàn)認(rèn)為，將Terson 綜合征的定義應(yīng)擴(kuò)大到因各種原因引起的顱內(nèi)出血和眼內(nèi)出血。Terson 綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。認(rèn)為顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血通過篩板進(jìn)入眼內(nèi)。然而，通常認(rèn)為顱內(nèi)壓可能突然升高，并且該壓力被傳遞至視網(wǎng)膜血管，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈破裂和出血。Hunt-Hess 分類越高，死亡率越高，Terson 綜合征的發(fā)生率越高[2]。反過來，Terson綜合征的出現(xiàn)也是蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后不良的信號。如果有雙側(cè)玻璃體出血，死亡率更高[3]。

通過文獻(xiàn)檢索，無論眼科還是神經(jīng)科報(bào)道其流行病學(xué)資料均不多，Terson 綜合征在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中患病率差異性很大，最低為2.6%，最高可達(dá)40%之多。

Terson 綜合征早期診斷可根據(jù)薄層顱腦CT 掃描發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜增厚或高密度結(jié)節(jié)覆蓋在視神經(jīng)盤上等一系列特征提供建議性意見，但最準(zhǔn)確的診斷仍然是眼底鏡檢查及眼B 超；頭核磁檢查因耗時(shí)較長，病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后難以配合，不利于實(shí)施。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，目前仍缺乏權(quán)威性指導(dǎo)意見，如果顱內(nèi)出血患者可以生存，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為通常可以吸收少量視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜前出血而不會留下明顯的后遺癥，但由于玻璃體出血量較多，且病情延遲，還可能引起諸如玻璃體增生，黃斑前膜，視網(wǎng)膜裂孔甚至視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥造成永久性視覺障礙。早期發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行玻璃體手術(shù)以改善預(yù)后。本人認(rèn)為：單眼中等量以下或雙眼少量玻璃體積血患者可保守治療；對于單眼大量或雙眼中等量以上玻璃體積血的患者應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后可迅速提高視力，明顯改善患者生活質(zhì)量；對于保守治療3 月積血仍無明顯吸收患者建議手術(shù)治療。本例患者眼科醫(yī)生也是基于這種情況選擇先行單眼手術(shù)治療。

患有這種特殊類型的玻璃體出血的患者通常玻璃體出血較少，更容易吸收并且具有非典型的臨床癥狀?；蛴捎谀X出血伴有意識障礙，身體檢查無法配合，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病[4]。如果未能及時(shí)明確診斷和治療Tenson 綜合征，將導(dǎo)致失明和殘疾。因此，神經(jīng)外科醫(yī)生必須具有對該綜合征的臨床表現(xiàn)的知識和理解，以便對該疾病進(jìn)行早期診斷。為了避免因誤診誤治對患者造成的不良后果，臨床醫(yī)生應(yīng)細(xì)心觀察頭部CT 眼部病變，必要時(shí)行薄層頭CT檢查，應(yīng)將檢眼鏡和B 超檢查作為重要的常規(guī)檢查項(xiàng)目，并要求眼科醫(yī)生及時(shí)咨詢[5]。近年來，隨著神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，患者的生存率有所提高。盡管該疾病的診斷率顯著提高，但仍容易錯(cuò)過診斷和誤診。仍然有必要加強(qiáng)對神經(jīng)外科醫(yī)生和眼科醫(yī)生對該疾病的了解。