吳琛

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院 病案室，湖北 武漢）

1 國際疾病分類變遷

國際疾病分類作為疾病的有關(guān)健康問題的國際分類標(biāo)準(zhǔn)，是衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)體系的重要構(gòu)成，從1855 年開始國際疾病分類目錄從而139 個(gè)發(fā)展到今天ICD-10 國際疾病分類目錄擴(kuò)充到了12067 條。近幾年我國根據(jù)臨床需要的疾病的變更，又將目錄增加到了3 萬多種。

ICD-10 為固定名稱預(yù)組配方法，即將疾病診斷名稱根據(jù)疾病的表現(xiàn)、病因等醫(yī)學(xué)術(shù)語用固定的組合與格式分類進(jìn)行編碼，提供給臨床醫(yī)生使用，醫(yī)生在使用時(shí)為一種疾病選擇一個(gè)疾病編碼，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)也以此制定疾病的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表與疾病付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

隨著醫(yī)療信息化管理的不斷深入，過去由醫(yī)生根據(jù)患者病情填寫漢字的臨床診斷名稱，編碼員編碼，演變?yōu)獒t(yī)生選擇ICD-10疾病目錄名稱與編碼。但目前ICD-10 固定預(yù)組配編碼方法不能適應(yīng)當(dāng)前疾病發(fā)展變化，與臨床醫(yī)生對(duì)疾病完整準(zhǔn)確描述的需求，如：疾病明細(xì)部位、側(cè)性描述與疾病的并發(fā)癥描述等。在電子病歷系統(tǒng)中醫(yī)生只能借助系統(tǒng)提供的疾病的前后綴進(jìn)行補(bǔ)充描述。由于前后綴術(shù)語填寫的隨意性，造成無法對(duì)這些術(shù)語進(jìn)行分析，也極易造成醫(yī)療事故。

ICD-10 目錄集無限擴(kuò)充，極大地阻礙了臨床醫(yī)生使用，編碼錯(cuò)誤率越來越高，時(shí)常疾病拆分的現(xiàn)象。并對(duì)疾病統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)生不利影響，并極大地阻礙了疾病輔助診斷的發(fā)展。

2 ICD-11 目錄編碼特點(diǎn)

ICD-11 目錄中收集了當(dāng)前最新的疾病與醫(yī)學(xué)知識(shí)，通過系統(tǒng)化方法創(chuàng)建了嚴(yán)格清晰的內(nèi)容模型，并在此基礎(chǔ)上建立基礎(chǔ)組件、線性組合與組合式編碼三種形式提供臨床醫(yī)生使用。

2.1 基礎(chǔ)組件

是所有ICD 實(shí)體（包括疾病、綜合、損傷、外因、體征和癥狀等）的總集[1]，它是組合線性組合與實(shí)現(xiàn)組合式編碼的基礎(chǔ)元素?；A(chǔ)組件中的主干碼也可以直接提供醫(yī)生使用。

2.2 線性組合

從基礎(chǔ)組件中可構(gòu)建其他所需結(jié)構(gòu)的線性組合即預(yù)組配，并對(duì)其進(jìn)行分類編碼，如：NC32.2 尺骨干骨折，這些構(gòu)建的疾病名稱即編碼直接提供給臨床醫(yī)生使用。

2.3 組合式編碼

即醫(yī)生在使用時(shí)，針對(duì)患者病情，使用多個(gè)基礎(chǔ)組件或線性組合，來描述一個(gè)臨床疾病名稱，如：腰椎骨折&壓縮性骨折&第一腰椎，編碼為NB52.0&XJ778&XA3291。

ICD-11 擴(kuò)展碼：ICD-11 目錄中還提供了X 章節(jié)，此章節(jié)為擴(kuò)展碼，收錄了1 萬多種醫(yī)學(xué)術(shù)語，主要分為三類：第一類在主干編碼的基礎(chǔ)上補(bǔ)充疾病診斷信息，如：嚴(yán)重度、時(shí)間性與生命時(shí)期、側(cè)性、解剖部位、組織病理學(xué)；第二類：對(duì)診斷進(jìn)行進(jìn)一步標(biāo)識(shí)，如：主要情況、確診方法等；第三類：對(duì)主干碼診斷使用意義進(jìn)行說明，如：既往疾病、家族疾病等。

2.4 主干碼關(guān)聯(lián)與約束

ICD-11 疾病目錄，分為主干碼與擴(kuò)展碼，主干碼可以單獨(dú)提供給醫(yī)生使用。擴(kuò)展碼則需要依附于主干碼，醫(yī)生可以通過后組配生成臨床診斷，如：主干碼&擴(kuò)展碼，NC72&XK9K 右側(cè)股骨骨折，主干碼/主干碼，9B10.21/5A11 2 型糖尿病性白內(nèi)障。

在主干碼與擴(kuò)展碼目錄中又區(qū)分為有效碼，一般情況下提供有效碼給醫(yī)生使用，無效碼為ICD-11 目錄的章節(jié)或類目。但在世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)上，無效碼也可以進(jìn)行配組，形成對(duì)應(yīng)的臨床診斷。

提供給醫(yī)生的后組配組合式編碼，必須遵循特定的醫(yī)療邏輯關(guān)聯(lián)關(guān)系，形成約束條件下的組配數(shù)據(jù)元表提供醫(yī)生選擇。在世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)上已將此類關(guān)聯(lián)關(guān)系呈現(xiàn)，供醫(yī)生生成臨床診斷時(shí)使用。此類約束關(guān)聯(lián)關(guān)系，是按不同的樹結(jié)構(gòu)與相應(yīng)的主干碼進(jìn)行綁定，再由醫(yī)生選擇。主干碼與明細(xì)描述編碼約束的之間關(guān)聯(lián)關(guān)系存在一定的層次關(guān)系，例如第22 章“損傷、中毒或外因的某些其他后果”類主干碼，必須需要附加23 章的“疾病或死亡的外因”類主干碼，而主干碼可以根據(jù)疾病進(jìn)行進(jìn)一步明細(xì)描述。

如世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)[2]上對(duì)“NA00 頭部淺表損傷”，編碼時(shí)可以得到以下結(jié)果（見圖1）：

后 組 配 臨 床 疾 病 編 碼 : NA00&XJ652/NA07.0&XC5K&XC87&XC8W&XC4Y

主診NA00 頭部淺表損傷

特定解剖學(xué)→淺表損傷的類型→XJ652 磨損

關(guān)聯(lián)診斷 NA07.0 腦震蕩

瞳孔反應(yīng)評(píng)分 XC5K 雙瞳孔反應(yīng)

GCS 睜眼評(píng)分 XC87 疼痛或傷害性刺激時(shí)無睜眼

GCS 運(yùn)動(dòng)評(píng)分 XC8W 疼痛或傷害性刺激時(shí)肢體異常屈曲

GCS 語言評(píng)分 XC4Y 說話語無倫次、答非所問

2.5 醫(yī)生編碼的必要性

從ICD-11 編碼特點(diǎn)可以看到，一個(gè)臨床疾病診斷，不僅包括了主要病因的主干碼，也包括了很多與患者病因相關(guān)聯(lián)的病情細(xì)節(jié)描述編碼，形成了一個(gè)完整的臨床診斷名稱數(shù)據(jù)集。醫(yī)師在診斷過程中根據(jù)病情，在ICD-11 目錄引導(dǎo)下開立出完整的臨床診斷數(shù)據(jù)集，而編碼員則無法通過病歷，完整地收集患者主要疾病相關(guān)的病情細(xì)節(jié)診斷。由此可見，原由醫(yī)生開立漢字描述的診斷后，再事后由編碼員進(jìn)行編碼已不再適用ICD-11 聯(lián)合編碼體系，與醫(yī)療精細(xì)化管理的需求。

另外由于臨床路徑的推廣應(yīng)用，醫(yī)保付費(fèi)的需求，輔助診斷的需求與結(jié)構(gòu)化疾病診斷的數(shù)據(jù)挖掘，都需要醫(yī)生在診斷過程，大量采集與收集患者病情信息，開立精確結(jié)構(gòu)化的臨床診斷名稱。

3 ICD-11 后組配數(shù)據(jù)架構(gòu)

通過對(duì)世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)疾病查詢頁面分析（見圖一），主干碼的聯(lián)合編碼即后組配，必須建立在相應(yīng)約束目錄下。不能由醫(yī)生直接從ICD-11 目錄中任意進(jìn)行組合聯(lián)合編碼。

為了方便主干碼后組配，需要建立診斷數(shù)據(jù)元字典表，維護(hù)相應(yīng)的數(shù)據(jù)元名稱，再與主干碼進(jìn)行后組配。診斷數(shù)據(jù)元名稱一般為類目名稱，也可以根據(jù)需要進(jìn)行組合，如：“腿部骨折類型”。

另外為了提供醫(yī)生常用目錄，還需要建立醫(yī)生與科室常用的主干碼表與對(duì)應(yīng)的主干碼后組配表。

由于各表都有章節(jié)類目的層次關(guān)系，數(shù)據(jù)表設(shè)計(jì)時(shí)需要增加父節(jié)點(diǎn)字段，形成記錄的樹形結(jié)構(gòu)，見圖1。

圖1 疾病診斷后組配數(shù)據(jù)架構(gòu)

3.1 主干碼表

保存ICD-11 目錄，主要字段：序號(hào)、章節(jié)或編碼、中文名稱、疾病描述、疾病包含、疾病排除、有效碼標(biāo)志、父節(jié)點(diǎn)、拼音碼。

根據(jù)目錄結(jié)構(gòu)，維護(hù)每條記錄父節(jié)點(diǎn)與相關(guān)信息。使用時(shí)，用戶可以利用編碼、中文或拼音首字母查詢。

在世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)中的目錄，會(huì)出現(xiàn)多重層次的樹結(jié)構(gòu)。如：“EA60.0 皮下組織真菌感染”，下一層為“1F2B 洛博芽生菌病”等疾病，在主干碼表維護(hù)也要進(jìn)行相應(yīng)關(guān)聯(lián)。

3.2 擴(kuò)展碼表

保存ICD-11 目錄中的擴(kuò)展章節(jié)條目，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與主干碼表一樣，根據(jù)世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)目錄層次結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充空白的章節(jié)編碼，維護(hù)父節(jié)點(diǎn)字段與拼音碼。

對(duì)于沒有收錄到目錄中的診斷術(shù)語，可以使用無編碼形式引入到擴(kuò)展診斷目錄中，如：產(chǎn)次、孕次等。聯(lián)合編碼時(shí)，直接使用漢字。

3.3 診斷數(shù)據(jù)元字典

診斷數(shù)據(jù)元：即將一組相關(guān)的診斷名稱值域組成一組，被醫(yī)生調(diào)用選擇的診斷名，并為診斷數(shù)據(jù)元配置一個(gè)對(duì)應(yīng)的診斷數(shù)據(jù)元組名稱。如：“骨折的類型”診斷數(shù)據(jù)元下包含“XJ778 壓縮骨折”、“XJ69V 脫位骨折”等值域。

此表主要字段：診斷數(shù)據(jù)元ID 號(hào)、診斷數(shù)據(jù)元名稱、診斷數(shù)據(jù)元的主次標(biāo)識(shí)、數(shù)據(jù)元素ICD-11 值域編碼、值域名、值域的臨床診斷名稱、父節(jié)點(diǎn)。參考世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)與臨床需求，維護(hù)保存相應(yīng)記錄，或樹結(jié)節(jié)點(diǎn)名稱。如：特定解剖學(xué)、產(chǎn)生傷害的物體或物質(zhì)、發(fā)生地、損傷類型等節(jié)點(diǎn)。

3.4 主干碼后組配表

參考世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)與臨床需求，在診斷數(shù)據(jù)元字典，選擇相關(guān)聯(lián)的診斷數(shù)據(jù)元字典表中的數(shù)據(jù)元ID 號(hào)與主干碼進(jìn)行綁定。

3.5 醫(yī)師科室常用字典

在醫(yī)生使用的過程中，醫(yī)生可以將已選擇的診斷名稱集，保存到科室常用主干碼后組配表中，方便醫(yī)生快速定位。

4 效果分析

通過對(duì)ICD-11 主干碼條目進(jìn)行事先統(tǒng)一診斷名稱數(shù)據(jù)元配組，極大地方便了臨床醫(yī)生根據(jù)病情靈活選擇關(guān)聯(lián)的診斷名稱，開立出符合病情的診斷名稱數(shù)據(jù)集。

線性組合編碼，不需要大量擴(kuò)充疾病的預(yù)組配線性組合與編碼，醫(yī)生在開立診斷時(shí)不需要對(duì)大量的條目進(jìn)行檢索，防止了邏輯錯(cuò)誤的診斷疾病名稱與疾病拆分的出現(xiàn)，減少了因臨床診斷名稱不明造成的醫(yī)療事故。由于使用聯(lián)合線性組合疾病編碼，為輔助診斷與數(shù)據(jù)分析提供了更加靈活的數(shù)據(jù)利用基礎(chǔ)[3-4]。

對(duì)照世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)，事先對(duì)ICD-11 條目進(jìn)行預(yù)配組，工作量大、專業(yè)性強(qiáng)，但這種一勞永逸的基礎(chǔ)工作，將極大地促進(jìn)ICD-11 目錄應(yīng)用的規(guī)范性。

ICD-11 因具有巨大優(yōu)勢(shì)將成為健康中國建設(shè)中新的健康信息標(biāo)準(zhǔn)，但從ICD-10 到ICD-11 編碼形式發(fā)生了重大變化，實(shí)際應(yīng)用環(huán)境下編碼的轉(zhuǎn)換是一項(xiàng)涉及面廣、有難度的工作，需要全面評(píng)估，審慎篤行，以保證ICD-11 在中國平穩(wěn)落地[3]。