黃澤靈，何俊君，高弘建，趙詣，洪振強(qiáng)，3*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州；3.中醫(yī)骨傷及運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州）

0 引言

神經(jīng)根型頸椎?。–ervical Spondylotic Radiculopathy，CSR）是指頸椎椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激神經(jīng)根，引起頸肩部、雙上肢及手部的麻木、疼痛、肌力及腱反射減弱為主要表現(xiàn)的一類頸椎病[1]。CSR 在各型頸椎病中發(fā)病率最高，約占60～70%，大多患者病情較輕，經(jīng)過保守治療可以緩解或治愈，因此保守治療已成為CSR 的首選治療方式[2]，主要有藥物、針灸、牽引、推拿等手段。目前我國(guó)對(duì)頸椎病防控工作所投入的有限資源大都集中在大醫(yī)院，在基層地區(qū)，頸椎病正危害著越來越多的人，制約了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。面對(duì)我國(guó)頸椎病防控現(xiàn)狀和衛(wèi)生資源優(yōu)化配置問題，找到一套針對(duì)CSR 便于在社區(qū)廣泛推廣的簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的康復(fù)技術(shù)顯得尤為重要。課題組在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院及國(guó)醫(yī)堂開展中醫(yī)康復(fù)技術(shù)方案隨機(jī)對(duì)照研究，擬尋找一種有效、規(guī)范的適宜向社區(qū)推廣的CSR 病治療方案?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院及國(guó)醫(yī)堂2019 年1月至2019 年12 月就診的60 例血瘀氣滯型CSR 患者，以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[3]上的CSR 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及CSR 中醫(yī)血瘀氣滯證辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿作為受試對(duì)象，簽署知情同意書；②年齡：在18 歲～65 歲之間；③試驗(yàn)治療前1 周內(nèi)沒有使用其他治療頸椎病的藥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合中醫(yī)辨證和診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②不屬于藥物和手法作用范圍內(nèi)病例；③哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；④合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。

1.5 治療方法

1.5.1 試驗(yàn)組

予中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法：（1）南少林仰臥位按頸旋頭法（操作方法：常規(guī)按摩手法放松頸椎后，患者仰臥，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。醫(yī)者一手拇指按住患側(cè)高起且有壓痛的頸椎橫突或關(guān)節(jié)突，其余四指輕扶患者下頜部，另一手將患者頭部上托：上頸椎稍上托，中頸椎上托30°，下頸椎盡量上托，然后發(fā)力向前、向上45°旋轉(zhuǎn)，可聽到彈響聲[4]）；（2）活血散局部貼敷（活血散組成：梔子60g、赤芍60g、羌活60g、紫荊皮60g、三七30g、五加皮90g、桂枝60g、乳香30g、無名異60g、續(xù)斷60g 沒藥30g、沉香30g、江南香150g、白芷60g、血竭60g、骨碎補(bǔ)60g；用法：研成粉末，酒水各半，調(diào)拌成糊狀貼患處，每周2 次，每次5 小時(shí)）；（3）功能鍛煉：根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[3]推薦的方法（包括①前屈后伸；②旋頸望踵； ③回頭望月； ④雛鳥起飛； ⑤搖轉(zhuǎn)雙肩五個(gè)動(dòng)作），指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，每天兩次，每次5-10 分鐘，以頸肩背部有輕微酸熱為度。

1.5.2 對(duì)照組

根據(jù)指南[3]予：①頸椎坐位旋轉(zhuǎn)扳法（常規(guī)按摩手法放松頸椎后，患者坐位，醫(yī)者立于患者身后，讓患者頭部水平旋轉(zhuǎn)至極限角度，至有固定感。醫(yī)生以肘部托患者下頜，輕輕向上牽引3-5 秒，肘部用短力向上提拉，可聽到彈響聲）。②頸舒顆粒[5][國(guó)藥集團(tuán)精方藥業(yè)股份有限公司，Z20010153]口服（6g/袋，一日1 袋、一日3 次，溫開水沖服）。③功能鍛煉：方法同觀察組。

兩組患者用藥及手法治療時(shí)間均為4 周，治療結(jié)束4 周后電話或者門診回訪。

1.6 觀察指標(biāo)

治療前后進(jìn)行頸椎病癥狀和體征綜合療效以及各單項(xiàng)療效評(píng)價(jià)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 制定[6-7]，具體見表1。治療前后采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)監(jiān)制的視覺模擬評(píng)分(visual analog scales，VAS) 卡測(cè)評(píng)受試者頸椎的疼痛情況。治療期間記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 綜合療效標(biāo)準(zhǔn)

指癥狀和體征的綜合情況。臨床痊愈：疼痛、麻木等癥狀和體征積分值減少≥90%；顯效：分值減少≥70%，＜ 90%；有效：分值減少≥30%，＜70%；無效：分值減少＜30%。

1.7.2 單項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比治療前后頸項(xiàng)部疼痛或不適和上肢麻木評(píng)分改善情況。

1.7.3 疼痛積分

VAS 疼痛評(píng)分：0 分表示無疼痛，10 分表示疼痛劇烈難忍；分值越低表示疼痛強(qiáng)度越輕。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共共納入患者60 例，其中試驗(yàn)組30 例，對(duì)照組30 例。治療前兩組年齡、性別、職業(yè)、頸椎曲度等各項(xiàng)臨床基線值比，具有可比性（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后各觀察指標(biāo)組內(nèi)比較

經(jīng)過治療后兩組患者VAS、頸項(xiàng)部疼痛不適、上肢麻木及綜合癥狀體征評(píng)分均明顯降低（P＜0.01），表明兩組方法CSR 均能取得良好療效，見表3。

2.3 兩組治療后各觀察指標(biāo)組內(nèi)比較

經(jīng)過治療后與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組在改善患者VAS 評(píng)分、上肢麻木及綜合癥狀等方面效果更好( P＜0.01)，而在緩解頸項(xiàng)部疼痛不適方面兩組效果相當(dāng)（P＞0.05），見表4。

2.4 兩組綜合療效比較

試驗(yàn)組總有效率100%、痊愈率26.6%，對(duì)照組總有效率96.67%、痊愈率20%，兩組綜合療效比較無顯著差異（P＞0.05）。見表5。

表1 頸椎病臨床癥狀、體征分級(jí)評(píng)分表

表2 兩組臨床基線值比較

表2 兩組臨床基線值比較

組別 性別 年齡（歲） 職業(yè) 病程（年） 頸椎曲度（mm） VAS 評(píng)分 癥狀體征總積分男/女 腦力/體力/其它試驗(yàn)組 8:22 48.700±8.722 12:08:10 4.601±6.253 3.190±4.691 5.400±1.303 17.400±3.529對(duì)照組 9:21 48.933±9.307 11:10:09 4.045±4.392 3.140±4.316 5.500±1.757 17.633±4.271檢驗(yàn)值 χ2=0.082 t=0.1 χ2=0.318 t=0.040 Z=-0.097 Z=-2.566 Z=-3.165 P 值 0.774 0.921 0.835 0.968 0.923 0.102 0.200

表3 兩組治療前后各觀察指標(biāo)組內(nèi)比較

表4 兩組治療后各觀察指標(biāo)組間比較

表5 兩組綜合療效比較

2.5 安全性分析

試驗(yàn)過程中未發(fā)現(xiàn)兩組患者任何生命體征的異常變化。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率3.33%（1/30），對(duì)照組為6.67% （2/30），組間比較差異無顯著意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為局部潮紅，瘙癢等過敏反應(yīng)，縮短敷藥時(shí)間可自行緩解。對(duì)照組不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為胃部不適，予加服胃粘膜保護(hù)藥后癥狀可緩解。

3 討論

隨著現(xiàn)代從事低頭工作方式的人群增多和空調(diào)的廣泛使用，人們屈頸和感受風(fēng)寒濕的機(jī)會(huì)不斷增加，造成頸椎病的患病率不斷上升[1]，社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用逐年增加，因此CSR 的預(yù)防和有效治療是亟待解決的問題，具有重要的意義。近年來，我國(guó)社區(qū)康復(fù)發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)新階段，但在基層地區(qū)，尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，CSR的社區(qū)康復(fù)現(xiàn)狀仍令人擔(dān)憂，要解決目前所面臨的問題，其關(guān)鍵點(diǎn)是找出一套操作簡(jiǎn)單、行之有效、易于推廣且安全經(jīng)濟(jì)的中醫(yī)康復(fù)技術(shù)?；谝陨显瓌t，本研究選用南少林仰臥位按頸旋頭法+活血散外敷+功能鍛煉的中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法作為擬推廣的治療方案，在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院及國(guó)醫(yī)堂進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，驗(yàn)證該方案的臨床療效及可行性，作為CSR 中醫(yī)康復(fù)方案社區(qū)推廣的基礎(chǔ)。

頸椎旋轉(zhuǎn)類手法屬于整脊手法中的一類，研究表明旋轉(zhuǎn)類手法可以通過調(diào)整鉤椎關(guān)節(jié)及椎間孔的大小、調(diào)節(jié)椎間盤與神經(jīng)根的位置來恢復(fù)正常的頸椎解剖結(jié)構(gòu)，解除神經(jīng)根壓迫，緩解肌肉痙攣，促使肌肉的張力恢復(fù)至正常水平，解除滑膜的嵌頓，消除不良刺激等作用來改善患者癥狀，對(duì)CSR 起到治療作用[8]。孫國(guó)棟等[9]采用頸椎定位旋提扳法治療CSR 總有效率達(dá)100%，表明頸椎定位旋提扳法能明顯緩解CSR 臨床癥狀,優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法治療。南少林仰臥位按頸旋頭法可根據(jù)頸椎上托的角度及醫(yī)者拇指對(duì)痛點(diǎn)及高起關(guān)節(jié)突的把握準(zhǔn)確調(diào)整錯(cuò)位的頸椎小關(guān)節(jié)，解除其對(duì)神經(jīng)根的壓迫，解除患者癥狀。且由于患者處于仰臥位能充分放松頸部肌肉，減少抵抗感，使手法的實(shí)施更加有效和安全，符合社區(qū)推廣的要求。

頸椎病形成多由于肝腎虧虛，筋骨衰退以及慢性勞損，引起機(jī)體腠理虧虛，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒濕之邪乘虛而入，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀所致，故活血通絡(luò)在該病的治療上尤為重要?；钛⑹悄仙倭謧苽鞒腥肆秩绺呃舷壬鶆?chuàng)之驗(yàn)方，方中乳香、血竭、沒藥活血祛瘀；羌活、白芷、桂枝、五加皮祛風(fēng)散寒止痛；無名異、赤芍、三七止血散瘀；梔子清熱涼血解毒；沉香、楠香行氣通絡(luò)；紫荊皮、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)筋；全方共奏疏風(fēng)散結(jié)、活血祛瘀、消腫定痛之功[10]。諸藥研為散劑，加酒調(diào)和外敷痛處，使藥直達(dá)患處，增強(qiáng)療效。經(jīng)治療后試驗(yàn)組患者VAS 評(píng)分較對(duì)照組低，說明手法配合活血散外敷局部痛處可獲得更好的止痛效果。

2015 年《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識(shí)》指出適度的體育鍛煉及功能訓(xùn)練對(duì)CSR 具有防治作用[11]，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》 推薦的功能鍛煉方法從調(diào)節(jié)頸椎動(dòng)力平衡系統(tǒng)入手，通過對(duì)頸部肌肉多方向的主動(dòng)牽拉，鍛煉頸項(xiàng)部各部的肌肉，恢復(fù)頸部肌肉肌力和肌張力，借此來糾正頸椎靜力平衡系統(tǒng)，達(dá)到相對(duì)平衡。且通過該鍛煉可使得氣血通暢，通則不痛，由此疼痛、麻木癥狀亦隨之改善。

綜上所述，以南少林仰臥位按頸旋頭法+活血散外敷+功能鍛煉的中醫(yī)三聯(lián)康復(fù)療法能夠有效改善CSR 患者臨床癥狀，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，可以在社區(qū)進(jìn)一步推廣。