何瑞祥

（陜西省寶雞市眉縣人民醫(yī)院，陜西 寶雞）

0 引言

咳嗽是臨床多種疾病的常見癥狀，由于其涉及的病因較多，因此在臨床上的治療方法也較為多樣。本文從傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)兩個(gè)方面對咳嗽的認(rèn)識和治療方法進(jìn)行了分析和討論，并對臨床上急性咳嗽治療中的抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了研究，希望能夠?yàn)榕R床治療工作提共一些參考。

1 中醫(yī)藥治療外感咳嗽的概述與抗生素的合理應(yīng)用

1.1 外感咳嗽的中醫(yī)認(rèn)識及治療

在我國傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，咳嗽是常見的肺系疾病之一，其不僅是多種疾病的重要癥狀之一，同時(shí)歷代醫(yī)家也會(huì)將其作為一個(gè)獨(dú)立病證進(jìn)行看待?？人允侵溉梭w肺失宣降，肺氣上逆的一類癥狀，有聲無痰謂之咳，有聲有痰謂之嗽，臨床上一般以聲痰并見為主，將這兩類癥狀統(tǒng)稱為咳嗽[1]。

根據(jù)中醫(yī)理論，肺主司呼吸，主一身之氣，同時(shí)肺為五臟之華蓋，上連喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，因此是外邪侵入人體的主要途徑之一[2]。外感咳嗽的病機(jī)為人體肺衛(wèi)功能失調(diào)，導(dǎo)致外邪從皮毛、口鼻侵襲人體，傷及肺系，造成肺失宣降，肺氣上逆而作咳，其病位在肺，發(fā)病可與心、腎、等都臟腑有關(guān)[3]。

在中醫(yī)學(xué)中，對于外感咳嗽的治療是歷代醫(yī)家十分重視的一個(gè)方面，歷代醫(yī)家在外感咳嗽的治療上積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)病提出了許多有效療法，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)臨床以及相關(guān)研究，外感咳嗽的證型以及治法主要分為了以下幾個(gè)方面：

①風(fēng)寒襲肺證：患者咳嗽聲重，氣急，咽癢，痰稀薄色白，伴鼻塞、頭痛、惡寒發(fā)熱、無汗，苔薄白、脈浮緊。治當(dāng)疏風(fēng)散寒、宣肺止咳。常用治療藥物為麻黃、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮等，常用方劑有三拗湯合止嗽散加減、小青龍湯加味、金沸草散等。

②風(fēng)熱犯肺證：患者咳嗽劇烈，氣粗，咽痛，咳痰不爽，痰黏稠色黃，伴鼻塞、口渴、黃涕、惡風(fēng)發(fā)熱等癥狀，苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治當(dāng)疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。常用治療藥物有桑葉、菊花、薄荷、連翹、牛蒡子、杏仁、桔梗、枇杷葉等，常用方劑有桑菊飲、清肺化痰湯、宣清消咳飲等。

③風(fēng)燥傷肺證：患者干咳、連聲作嗆，咽癢、咽干、口干，無痰、少痰不易咯出或痰中有血絲，伴鼻塞、身熱等癥，舌紅少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。治當(dāng)疏風(fēng)清肺、潤燥止咳。常用治療藥物有桑葉、薄荷、豆豉、牛蒡子、杏仁、前胡、南沙參、天花粉、蘆根、浙貝母等，常用方劑有桑杏湯等。

1.2 咳嗽的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識及治療

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽是人體的防御機(jī)制之一[4]，能夠有效的清除呼吸道、咽部的異物、有害物以及部分粘性分泌物，能夠減少這些物質(zhì)對呼吸道的刺激并抵抗病原體的感染，屬于對人體有益的一種反應(yīng)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中一般根據(jù)咳嗽的臨床持續(xù)時(shí)間將其分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽三類，急性咳嗽持續(xù)時(shí)間＜3 周，亞急性咳嗽持續(xù) 3～8 周，慢性咳嗽持續(xù)≥8 周。其中急性咳嗽與中醫(yī)外感咳嗽在癥狀上有著較多的相似之處，導(dǎo)致急性咳嗽的病因主要為呼吸道受刺激或呼吸道疾病、肺病，包括感冒、急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、咳嗽變異性哮喘等。此外胸膜疾病或胸膜受刺激、心血管疾病、藥物因素、物理化學(xué)因素、炎癥、精神因素等也是導(dǎo)致咳嗽的重要病因。

在對急性咳嗽的治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為輕度咳嗽不需要治療，其作為一種防御性反射對人體有益。不過劇烈、頻繁的咳嗽會(huì)對部分患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響和后果。如部分心臟功能、呼吸功能較差的患者，長期的咳嗽可能會(huì)導(dǎo)致其病癥進(jìn)一步加重。因此，對于重癥咳嗽的患者應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的治療措施。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于咳嗽的治療主要包括鎮(zhèn)咳治、祛痰治療和病因治療兩個(gè)方面[5]，前者主要是用于短期緩解患者的咳嗽癥狀，多用于劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠的患者，常用的藥物有抗組胺藥物、支氣管舒張藥物以及氫可酮、右美沙芬、氫化可待因、噴托維林和苯佐那酯等非特異性鎮(zhèn)咳藥物。但需注意痰多患者應(yīng)禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳治療。由于鎮(zhèn)咳治療僅僅是緩解了患者的咳嗽癥狀，并未對其病因進(jìn)行徹底治療，因此病因治療是臨床治療咳嗽中最重要的環(huán)節(jié)，由于導(dǎo)致咳嗽的病因較多，臨床上需要根據(jù)患者的實(shí)際情況采取相應(yīng)的治療措施，以普通感冒導(dǎo)致的急性咳嗽為例，其主要的治療藥物包括：偽麻黃堿等減充血?jiǎng)?、退熱藥、解熱?zhèn)痛藥、抗過敏藥、止咳藥等類型。

1.3 急性咳嗽治療中抗生素的臨床應(yīng)用情況

抗生素是防治感染的最主要和最有效的手段之一，由于普通感冒導(dǎo)致的呼吸道感染是最為常見的咳嗽病因，因此抗生素也是臨床急性咳嗽的治療中被應(yīng)用最多的藥物之一。然而由于患者以及部分醫(yī)師對咳嗽的重視程度不足，濫用抗生素的情況十分常見，部分患者還會(huì)自行購買、服用各種抗生素或止咳藥。根據(jù)相關(guān)研究資料顯示，當(dāng)前臨床上濫用抗生素是濫用藥物行為中最有代表性和最為嚴(yán)重的問題，無指征預(yù)防性使用抗生素可占臨床治療的30%～45%，存在著隨意擴(kuò)展抗生素用藥范圍的現(xiàn)象[6]。濫用抗生素不僅無法獲得良好的治療效果還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分患者還會(huì)出現(xiàn)抗生素耐藥性、正常菌群失調(diào)、不良反應(yīng)增加等問題，對其身體健康造成負(fù)面影響。

因此，在急性咳嗽的治療中合理應(yīng)用抗生素成為了臨床中必須要重視和關(guān)注的一個(gè)問題。

筆者通過對臨床醫(yī)師以及部分患者進(jìn)行調(diào)查訪問后發(fā)現(xiàn)，其對于抗生素的認(rèn)識普遍存在著一些誤區(qū)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

①將抗生素等同于消炎藥或者退熱藥、感冒藥：部分醫(yī)生和患者基于以往使用抗生素治療急性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)，將抗生素與消炎藥、退熱藥、感冒藥等同，這是造成抗生素濫用的最主要的原因之一?？股嘏c消炎藥、退熱藥、感冒藥有著截然不同的藥物機(jī)理，其并不能夠直接起到消炎、退熱等效果，而是通過殺滅病原微生物來間接獲得相應(yīng)的治療效果。對于無菌性炎癥、過敏導(dǎo)致的炎癥或者病毒導(dǎo)致的炎癥、感冒、上呼吸道感染等應(yīng)用抗生素不僅無法產(chǎn)生治療效果，反而會(huì)壓抑和殺滅人體內(nèi)有益的菌群，降低人體抵抗力。

②認(rèn)為廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素：部分患者由于對抗生素的認(rèn)識不足，僅從名稱上認(rèn)為“廣譜”要優(yōu)于“窄譜”。部分醫(yī)師則由于無法確定患者所感染細(xì)菌或病原微生物的類型，因此會(huì)采取廣譜抗生素來盡可能的保障治療效果，但在針對某一種病菌的治療上，廣譜抗生素與窄譜抗生素在治療效果上并無明顯差異，濫用廣譜抗生素反而會(huì)造成其他細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性。

③認(rèn)為新型、昂貴的藥物優(yōu)于舊藥物：部分醫(yī)師和患者在對待新藥物或昂貴藥物上存在著心理誤區(qū)，認(rèn)識“新的”、“貴的”就是好的。然而抗生素的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者個(gè)人情況進(jìn)行個(gè)體化給藥，盲目使用新型、昂貴藥物不僅可能無法達(dá)到治療效果，還會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)。此外，新型抗生素藥物的產(chǎn)生大多是因?yàn)榧?xì)菌對以往的藥物出現(xiàn)了耐藥性，因此在舊藥物有效的情況下仍應(yīng)以舊藥物治療為主，以防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

④盲目進(jìn)行聯(lián)合用藥：由于醫(yī)生和患者對于抗生素的認(rèn)識不到位，在臨床上治療疾病時(shí)會(huì)采取多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用的方法。多種抗生素的聯(lián)合應(yīng)用不僅不能夠增加療效反而會(huì)導(dǎo)致毒副作用、細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)幾率提高，因此應(yīng)盡量避免同時(shí)應(yīng)用多種抗生素。由于不同藥物之間的作用機(jī)理不同，不合理的聯(lián)合用藥還可能會(huì)降低藥物療效，如青霉素、頭孢菌素主要針對細(xì)菌快速繁殖期，慶大霉素、鏈霉素主要針對細(xì)菌靜止期，這兩類藥物不可聯(lián)合用藥。

⑤治療中頻繁更換抗生素，用藥過程不科學(xué)：部分醫(yī)師和患者在治療的過程中如果發(fā)現(xiàn)療效不好往往會(huì)立刻更換抗生素種類，而沒有考慮用藥時(shí)間、給藥途徑以及患者個(gè)人身體情況等因素，頻繁更換抗生素導(dǎo)致了臨床用藥混亂，治療效果較差且容易出現(xiàn)不良反應(yīng)、耐藥性等問題。部分醫(yī)師和患者在病情好轉(zhuǎn)后便立刻停藥，用藥時(shí)間較短會(huì)造成患者因體內(nèi)殘余的細(xì)菌而病情反復(fù)或出現(xiàn)耐藥性。

通過對上述臨床抗生素應(yīng)用中的誤區(qū)進(jìn)行分析，要想做好臨床上抗生素的合理應(yīng)用可以從以下幾個(gè)方面入手：

①加強(qiáng)對患者的病原學(xué)診斷：在臨床濫用抗生素的情況中，不了解患者病因、病原體而盲目用藥是最為突出的問題。因此在臨床抗生素的合理使用上必須要加強(qiáng)對患者的病原學(xué)診斷。通過細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、藥敏試驗(yàn)等確定患者是否未細(xì)菌感染，對于細(xì)菌感染患者選擇針對性高、不良反應(yīng)小的抗生素品種進(jìn)行治療，慎用廣譜抗生素；對于病毒感染或者其他非細(xì)菌因素導(dǎo)致的急性咳嗽，不可使用抗生素；對于病因不明或者可用可不用抗生素的患者，初期不宜使用抗生素，應(yīng)根據(jù)患者臨床情況謹(jǐn)慎調(diào)整治療方案。

②加強(qiáng)對臨床抗生素應(yīng)用過程的管理：醫(yī)生在對患者應(yīng)用抗生素治療時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)抗生素的藥物動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)準(zhǔn)確、科學(xué)的掌握藥物劑量和療程，在適當(dāng)范圍內(nèi)給藥避免濫用抗生素對患者造成不良反應(yīng)或藥物浪費(fèi)，避免藥物劑量不足導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，保證最優(yōu)化的治療效果。在抗生素的給藥途徑上，對輕癥患者應(yīng)以口服給藥為主，避免采取靜脈注射或肌肉注射給藥，對于重癥感染或全身性感染患者初期可靜脈注射給藥，待患者病情好轉(zhuǎn)后改為口服給藥。在抗生素的聯(lián)合用藥上，應(yīng)按照單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥的原則，僅對符合聯(lián)合用藥指征患者使用，相關(guān)指征包括：原菌未查明的嚴(yán)重感染、免疫缺陷者嚴(yán)重感染、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染、需長程治療且病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染。在聯(lián)合用藥的同時(shí)要對患者的不良反應(yīng)情況加強(qiáng)監(jiān)控和觀察。對于抗生素治療無效、失效的情況，醫(yī)生要認(rèn)真分析無效、失效的原因，結(jié)合細(xì)菌學(xué)診斷、患者實(shí)際情況等合理調(diào)整治療方案。

③提高醫(yī)生和患者對抗生素的正確認(rèn)識：在抗生素的濫用問題中，醫(yī)生和患者對抗生素的認(rèn)識不到位是導(dǎo)致抗生素濫用藥的重要原因之一。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)生的培訓(xùn)以及對患者的宣傳工作，使醫(yī)生在臨床治療工作中根據(jù)患者病情科學(xué)、合理的應(yīng)用抗生素；使患者正確對待抗生素治療，即不濫用抗生素又要避免其對抗生素產(chǎn)生抗拒心理而拒絕治療。

2 臨床診療資料分析

2.1 一般資料

隨機(jī)選取本院呼吸內(nèi)科2019 年1 月至12 月收治的急性咳嗽患者242 例作為研究對象，其中男性78 例，女性62 例，年齡34～74 歲，平均（47.23±8.55）歲。所有患者均有咳嗽癥狀，就醫(yī)前無自行服藥，且咳嗽持續(xù)時(shí)間＜3 周，無其他慢性疾病、重大疾病史，符合急性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)以及外感咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)。

242 例患者中，根據(jù)病原學(xué)檢查顯示，細(xì)菌感染患者有113 例，無細(xì)菌感染的患者有129 例，分別分為細(xì)菌感染組與無細(xì)菌感染組，其采取的治療方案如表1 所示，兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 患者治療方案統(tǒng)計(jì) （n）

2.2 方法

對患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)兩組患者在不同治療方法下的有效率。

臨床效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：臨床癥狀消失或明顯改善。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。臨床癥狀無改善或加重。有效率=（痊愈數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本此研究數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 時(shí)，表示結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 臨床療效觀察

3.1 臨床療效觀察結(jié)果

兩組患者的治療效果統(tǒng)計(jì)如表2 所示。細(xì)菌感染組患者中，西醫(yī)治療結(jié)合抗生素治療的有效率為95.2%，中醫(yī)治療有效率為75.9%；無細(xì)菌感染組中，西醫(yī)治療結(jié)合抗生素治療的有效率為86.3%，中醫(yī)治療有效率為92.1%。

表2 患者治療效果統(tǒng)計(jì) (n)

3.2 討論

在有細(xì)菌感染的患者中，西醫(yī)治療結(jié)合抗生素治療相較于單純中醫(yī)治療在有效率上明顯提高（P＜0.05）。在均接受西醫(yī)治療結(jié)合抗生素治療的情況下，細(xì)菌感染組患者的治療有效率也要高于無細(xì)菌感染組的患者（P＜0.05）。這可能與抗生素對細(xì)菌感染這一病因的針對性治療有關(guān)。在無細(xì)菌感染的情況下，中醫(yī)治療有效率要明顯高于西醫(yī)治療結(jié)合抗生素治療（P＜0.05），提示中醫(yī)治療方法較西醫(yī)治療方式在無細(xì)菌感染時(shí)較西醫(yī)治療有著一定優(yōu)勢。此外，因細(xì)菌感染情況下選擇中醫(yī)治療的患者數(shù)量較少，因此其治療有效率有待進(jìn)一步探討。

通過對上述242 例急性咳嗽患者的臨床治療情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可以發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療方法與西醫(yī)治療方法對于急性咳嗽均有著較好的治療效果，其中根據(jù)患者具體發(fā)病是否由細(xì)菌感染而表現(xiàn)處不同的結(jié)果。對于由細(xì)菌感染的患者，其大多采取了抗生素治療的方式，效果較中醫(yī)治療方法更加明顯，而對于無細(xì)菌感染的患者，抗生素治療的效果則明顯降低，提示在臨床治療急性咳嗽中對患者的病原學(xué)檢查有著非常重要的意義，其決定了具體治療方式的選擇以及臨床療效。此外，由本次研究可知，在無細(xì)菌感染組的患者中由一半進(jìn)行了抗生素治療，提示存在著抗生素濫用的情況，不僅患者的治療效果不好，還可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床抗生素的使用管理

4 結(jié)語

綜上所述，在臨床上對于急性咳嗽的治療中，中醫(yī)治療與西醫(yī)治療方案各有其優(yōu)勢，同時(shí)臨床上必須要重視對患者的抗生素合理應(yīng)用。