姜桂芬

（山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)南）

0 引言

目前，我國(guó)40～74 歲居民首次腦卒中標(biāo)化發(fā)病率平均每年增長(zhǎng)8.3%?！?0 歲居民腦卒中標(biāo)化患病率由2012 年的1.89% 上升至2016 年的2.19%，推算≥ 40 歲居民腦卒中現(xiàn)患人數(shù)1 242萬(wàn)，每年196 萬(wàn)人因腦卒中死亡[1]，其中70%-80%的患者因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)功能障礙或認(rèn)知功能障礙等，導(dǎo)致其日常生活不能完全自理[2]，必須完全依賴或者大部分依賴家屬或陪人，增加了家庭及陪人照護(hù)負(fù)擔(dān)。因此，提高患者重建生活能力能夠有效地降低殘障程度，改善患者的生存質(zhì)量，減少患者對(duì)家屬及陪人的依賴性，在患者的康復(fù)過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。

作業(yè)治療領(lǐng)域曾提出“生活重整”的概念，在“人”的方面，協(xié)調(diào)身體和心理的統(tǒng)一，包括充分發(fā)揮身體功能及心理調(diào)適，接受并適應(yīng)自身的疾病和功能現(xiàn)狀。在“人”和“環(huán)境”互動(dòng)的方面，根據(jù)現(xiàn)有的功能水平調(diào)整作業(yè)活動(dòng)，學(xué)習(xí)適應(yīng)策略和技巧，在活動(dòng)中積累成功和愉快體驗(yàn)，通過(guò)正性情緒的激勵(lì)，進(jìn)一步促進(jìn)活動(dòng)和參與，形成良性循環(huán)[3]。梁國(guó)輝[4]先生曾提出生活重整的概念與實(shí)踐，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提煉出“重建生活文本”的腦卒中作業(yè)治療模式。幫助患者重新定位自己的角色，學(xué)習(xí)積極的應(yīng)對(duì)方式，充分發(fā)揮自己的潛能，體現(xiàn)出住院患者對(duì)重新回歸生活的強(qiáng)烈意志。本研究擬探討重建生活能力訓(xùn)練在提高腦卒中患者卒中后生存質(zhì)量中的應(yīng)用效果，希望為臨床康復(fù)治療提供新的康復(fù)手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于山東省立第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部就診的2018 年10 月至2019 年9 月的76 例腦卒中患者開(kāi)展研究，男40 例，女36 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT 或MRI 等檢查明確診斷符合《中國(guó)腦血管疾病分類2015》的分類標(biāo)準(zhǔn)[5]的腦卒中患者；意識(shí)清楚，能理解康復(fù)指令并配合治療；平均年齡（54.7±6.8）歲；上肢及下肢功能Brunnstrom 分期Ⅲ期及以上；簽署知情同意并自愿參加研究者；住院時(shí)間≧4 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除骨、關(guān)節(jié)、腹腔臟器等外傷病例；排除嚴(yán)重認(rèn)知、言語(yǔ)功能障礙。

表1 2 組一般資料比較

1.2 方法

將患者隨機(jī)分為兩個(gè)治療小組，治療組施行重建生活能力訓(xùn)練，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練。具體實(shí)施如下：

1.2.1 常規(guī)訓(xùn)練方法

利用神經(jīng)發(fā)育療法進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，綜合運(yùn)用Bobath 技術(shù)、Brunnstrom 療法、PNF 技術(shù)、Rood 療法等神經(jīng)發(fā)育療法進(jìn)行訓(xùn)練。具體訓(xùn)練內(nèi)容為：床上及坐位時(shí)的良肢位擺放；被動(dòng)及主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；臥位和坐位的姿勢(shì)訓(xùn)練；坐位及立位下重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；翻身動(dòng)作訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；平衡及步態(tài)功能訓(xùn)練等，45min～60min/次/天,5 天/周。

1.2.2 重建生活能力訓(xùn)練方法

首先，重建生活能力訪談：對(duì)患者訪談是患者參與重建生活能力治療的重要手段，也是協(xié)助患者重建生活意志的手段，需要專門安排時(shí)間及場(chǎng)地進(jìn)行，具體訪談內(nèi)容如下：患者在不同康復(fù)階段需要不同的引導(dǎo)，①入院訪談：患者首次入院時(shí)進(jìn)行，根據(jù)作業(yè)治療師對(duì)患者進(jìn)行的初期評(píng)估，與患者及其家屬三方共識(shí)可達(dá)到的短、中期重建生活目標(biāo)；其次進(jìn)行入院宣教，主要目的在于提高患者及家屬的康復(fù)依從性，確保在康復(fù)過(guò)程中能夠大部分配合作業(yè)治療師的重建生活能力訓(xùn)練；②進(jìn)度訪談：在康復(fù)過(guò)程中回顧進(jìn)展、調(diào)整治療階段性計(jì)劃，及時(shí)關(guān)注患者的康復(fù)進(jìn)展情況及心理變化情況；③重建生活意志：為意志消沉病人重建生活目標(biāo)，從生活中建立患者短期內(nèi)較易實(shí)現(xiàn)的小目標(biāo)，并在康復(fù)過(guò)程中融入生活元素，建立“在康復(fù)中生活，在生活中康復(fù)”的理念，重建患者的生活意志；④生活重整：重建回歸家庭生活的內(nèi)容及探討解決困難的方法；⑤治療性訪談：主要消減患者在康復(fù)過(guò)程中的擔(dān)心疑慮問(wèn)題等，加強(qiáng)患者重建生活能力的信心、培養(yǎng)希望。

其次，“一對(duì)一”功能性訓(xùn)練：即治療師與患者“一對(duì)一”進(jìn)行治療，治療內(nèi)容統(tǒng)一如下：對(duì)患者進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，采用神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)[6]，針對(duì)患者的日常生活能力障礙點(diǎn)，進(jìn)行a.坐位及立位平衡訓(xùn)練；b.步行能力訓(xùn)練；c.上肢夠取能力訓(xùn)練；d.姿勢(shì)控制訓(xùn)練等。

第三，集體訓(xùn)練：將治療組患者劃分為5 個(gè)訓(xùn)練小組，每組6-8人，由5 位資質(zhì)相同的作業(yè)治療師每人各帶一組進(jìn)行集體訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)和內(nèi)容基本一致。具體訓(xùn)練內(nèi)容為：翻身坐起訓(xùn)練、穿脫開(kāi)衫或套頭衫衣物、穿脫褲子、自主穿脫鞋訓(xùn)練、床-椅（或輪椅）間轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、自主進(jìn)食（飲水）訓(xùn)練等，每組在一個(gè)周期內(nèi)訓(xùn)練4 次，平均每周集體訓(xùn)練一次。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表

WHOQOL-BREF 量表[7]能夠產(chǎn)生四個(gè)領(lǐng)域的得分，包含兩個(gè)獨(dú)立分析的問(wèn)題條目：?jiǎn)栴}1（G1）詢問(wèn)個(gè)體關(guān)于自身生存質(zhì)量的總的主觀感受，問(wèn)題2（G4）詢問(wèn)個(gè)體關(guān)于自身健康狀況的總的主觀感受。主要評(píng)價(jià)四個(gè)領(lǐng)域：生理領(lǐng)域（PHYS）；心理領(lǐng)域（PSYCH）；社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域（SOCIL）；環(huán)境領(lǐng)域（ENVIR）[8]。

量表評(píng)價(jià)注意事項(xiàng)：當(dāng)一份問(wèn)卷中有20%的數(shù)據(jù)缺失時(shí)，該問(wèn)卷便作廢。如果一個(gè)領(lǐng)域中有不多于兩個(gè)問(wèn)題條目缺失，則以該領(lǐng)域中另外條目的平均分代替該缺失條目的得分。如果一個(gè)領(lǐng)域中有多于兩個(gè)條目的缺失，那么就不再計(jì)算該領(lǐng)域的得分（社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域除外，該領(lǐng)域只允許不多于一個(gè)問(wèn)題條目缺失）。

1.3.2 Barthel 指數(shù)（Barthel index, BI）

評(píng)估內(nèi)容包括： 進(jìn)食、修飾、穿衣、大便、小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、活動(dòng)（步行）、上下樓梯、洗澡等10 項(xiàng)內(nèi)容，總分100 分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：60 分以上提示被檢者生活基本可以自理；60～40 分者生活需要幫助；40～20 分者生活需要很大幫助；20 分以下者生活完全需要幫助。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

重建生活能力訓(xùn)練與傳統(tǒng)治療方法對(duì)患者生存質(zhì)量的效果比較見(jiàn)表2,表3。

表2 重建生活能力訓(xùn)練與傳統(tǒng)治療方法訓(xùn)練前患者的生存質(zhì)量比較 分，

表2 重建生活能力訓(xùn)練與傳統(tǒng)治療方法訓(xùn)練前患者的生存質(zhì)量比較 分，

組別 n WHOQOL-BREF 得分（平均得分） BI 評(píng)分（平均得分）生理領(lǐng)域(PHYS) 心理領(lǐng)(PSYCH) 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域(SOCIL) 環(huán)境領(lǐng)域(ENVIR)治療組 38 11.73±1.85 11.93±2.17 7.81±1.54 12.37±1.75 27.75對(duì)照組 38 11.45±1.67 11.84±1.83 8.03±1.76 11.86±1.09 28.13

表3 重建生活能力訓(xùn)練與傳統(tǒng)治療方法訓(xùn)練后患者的生存質(zhì)量比較 分，

表3 重建生活能力訓(xùn)練與傳統(tǒng)治療方法訓(xùn)練后患者的生存質(zhì)量比較 分，

注：χ2=51.56，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 n WHOQOL-BREF 得分（平均得分） BI 評(píng)分（平均得分）生理領(lǐng)域(PHYS) 心理領(lǐng)域(PSYCH) 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域(SOCIL) 環(huán)境領(lǐng)域(ENVIR)治療組 36 15.06±2.19 14.02±2.16 12.83±2.06 14.42±2.31 82.34對(duì)照組 35 13.07±2.06 12.77±1.98 10.94±1.19 13.97±1.69 62.95

結(jié)果描述：經(jīng)過(guò)4 周治療后，對(duì)照組和治療組的WHOQOLBREF 得分和BI 評(píng)分均較治療前有明顯提高（P＜0.05），且治療組WHOQOL-BREF 得分和BI 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明重建生活能力訓(xùn)練對(duì)提高生存質(zhì)量的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療，特別在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域等各方面的能力。

3 討論

通過(guò)重建生活能力訪談，首先，提升患者內(nèi)在動(dòng)力并使其行為發(fā)生改變，訪談的內(nèi)容從患者對(duì)功能障礙的方向出發(fā)，引導(dǎo)患者對(duì)生活自理的向往，通過(guò)重建生活能力的同時(shí)，不僅增強(qiáng)了患者與病友之間的溝通交流以及患者參與社會(huì)生活的能力，在各個(gè)環(huán)節(jié)的訪談過(guò)程中，治療師對(duì)患者的治療方向及計(jì)劃的告知，明確地告知重建生活能力訓(xùn)練項(xiàng)目具體內(nèi)容，細(xì)致地講解重建生活能力訓(xùn)練方法，加強(qiáng)了患者及家屬與治療師間的溝通，張春香[9]認(rèn)為：加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)治療方案的解釋，有助于提高患者滿意度，從而提升患者的生存質(zhì)量。其次，重建生活能力訪談更是體現(xiàn)了對(duì)腦卒中患者的人文關(guān)懷[10]，在提供康復(fù)服務(wù)的過(guò)程中，每位腦卒中患者的個(gè)性化需求得到良好的反饋，充分地考慮了患者的個(gè)體需求、家庭人員及經(jīng)濟(jì)狀況，使患者及其家庭能夠充分參與到整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，幫助患者更好地堅(jiān)持系統(tǒng)性的康復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)治療效率。

“一對(duì)一”功能性訓(xùn)練，功能性訓(xùn)練的概念由Gary 于1997 年首次提出，他從動(dòng)力鏈的角度闡述了功能性訓(xùn)練注重完整的訓(xùn)練模式，并在訓(xùn)練過(guò)程中尋找薄弱環(huán)節(jié)加以具有針對(duì)性的訓(xùn)練[11]。通過(guò)模仿患者日常在生活中的動(dòng)作來(lái)設(shè)計(jì)訓(xùn)練，進(jìn)行常規(guī)的作業(yè)活動(dòng)分析，發(fā)現(xiàn)患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中缺失的動(dòng)作或功能，并通過(guò)治療師對(duì)患者的“一對(duì)一”功能性訓(xùn)練進(jìn)行大量的重復(fù)性的訓(xùn)練，以幫助患者盡快恢復(fù)到正常的生活中去[12]。眾所周知，每一種病癥在不同的患者身上會(huì)反映出不同的癥狀與特征，康復(fù)治療師不能只是機(jī)械地看“病”，而不看患者本身的體質(zhì)[13]。從患者的個(gè)體需求出發(fā)，“私人訂制”個(gè)性化服務(wù)，這也是醫(yī)院人文關(guān)懷的體現(xiàn)，更是提高患者滿意度的需求。

研究[14]表明，患者獨(dú)處時(shí)，很難完成治療師要求的日常生活活動(dòng)，集體訓(xùn)練理念是自引導(dǎo)式教育中演變而來(lái)的一種共同學(xué)習(xí)的機(jī)制，患者在一個(gè)良好的康復(fù)環(huán)境中，既可獲得來(lái)自病友及治療師共同的幫助和指引，又可從病友、家屬、治療師等多方獲得康復(fù)信心，改善患者的不良情緒，提高康復(fù)訓(xùn)練效果。集體訓(xùn)練的意義不僅在于給予了患者日常生活能力的訓(xùn)練，更重要的意義在于其為患者提供了積極、有利的氛圍，加強(qiáng)了與患者與其他患者交互間接觸認(rèn)識(shí)的機(jī)會(huì)，使患者更容易產(chǎn)生安全感、歸屬感、和被接受感。建立患者腦卒中后的康復(fù)信念，讓患者在與其他患者及家屬和治療師的溝通中，摒棄疾病所帶來(lái)的負(fù)面影響，從而減輕患者在疾病中產(chǎn)生的焦慮、抑郁、孤獨(dú)及畏縮情緒[15]。

腦卒中患者生活能力的重建，目的是讓患者將康復(fù)訓(xùn)練的成果延續(xù)到實(shí)際日常生活中， 真正做到把患者的生活與康復(fù)結(jié)合起來(lái)，避免出現(xiàn)“脫離了生活的康復(fù)和脫離了康復(fù)的生活”這種惡性的“康復(fù)怪圈”?？傊?，患者通過(guò)重建生活能力的訓(xùn)練，體現(xiàn)了重建生活能力訓(xùn)練的價(jià)值，提高了患者在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域等各方面的能力，腦卒中后的生存質(zhì)量得到較大改善，患者滿意度明顯提高，由此可見(jiàn)，該康復(fù)訓(xùn)練理念和方法值得在腦卒中患者中進(jìn)行廣泛的推廣和應(yīng)用。