楊國強(qiáng)

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 針灸康復(fù)科，四川 瀘州）

0 引言

腦出血是一種對(duì)人類健康造成嚴(yán)重威脅的常見病癥，當(dāng)前，多采用兩種方式進(jìn)行治療，其一為外科手術(shù)治療，其二是內(nèi)科保守治療，無論是選用哪種方式，均有其對(duì)應(yīng)的適應(yīng)癥；針對(duì)手術(shù)治療而言，其以將血腫消除，將血腫對(duì)腦組織所導(dǎo)致的損傷給解除掉，是一種比較理想的治療手段[1]。但關(guān)于此病的手術(shù)治療方法已較多，如小骨窗開顱術(shù)、鉆孔引流術(shù)等，且相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也比較豐富，但有關(guān)小骨窗開顱術(shù)與鉆孔引流術(shù)哪種效果更佳的報(bào)道并不多，本文以此為切入點(diǎn)，圍繞本院收治的高血壓性腦出血患者，分別采用這兩種術(shù)式來治療，對(duì)比其效果，現(xiàn)就此作一探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在2019 年1 月至12 月間這一階段內(nèi)，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腦外科,選取高血壓性腦出血患者，共計(jì)76 例，均與全國第4 屆腦血管病學(xué)會(huì)所制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[2]；均經(jīng)頭顱CT或MRI 檢查確診，發(fā)病時(shí)間均≤3d；排除腦腫瘤出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血、小腦出血、腦干等，經(jīng)排除臟器功能障礙者（肝、腎等）。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，共將其分成兩組，每組均為38例，E 組患者當(dāng)中，男性21 例，女17 例，最小年齡40 歲，最大年齡75 歲，平均（61.2±12.6）歲，平均出血量為（51.6±12.7）mL。F組當(dāng)中，男性20 例，女18 例，最小年齡40 歲，最大年齡74 歲，平均（61.1±12.5）歲，平均出血量為（51.3±12.5）mL。兩組出血量、年齡等資料經(jīng)全面比對(duì)，所存在差異均不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 E 組

行小骨窗開顱術(shù)。氣管插管，全麻下實(shí)施手術(shù)，切開皮膚（5cm），控制開骨窗直徑，即2.5～3.0cm，將硬腦膜按照“十”字形切開，用穿刺針進(jìn)行穿刺操作，對(duì)血腫位置予以明確；然后將腦面切開，長度控制在2～4cm，沿著穿刺針方向，將腦組織牽開，于直視下將血腫清除干凈，如果血腫難以在直視下進(jìn)行清除，那么可選用氯化鈉（0.9%）進(jìn)行沖洗、吸除，將血凝塊沖凈，且將引流管置入，留置3～6 天。

1.2.2 F 組

行顱骨鉆孔引流術(shù)。經(jīng)皮對(duì)顱骨進(jìn)行鉆孔，采用穿刺針把硅膠引流管置入到血腫內(nèi)，然后將穿刺針退出，此時(shí)，對(duì)于血腫液化部分，可自然的外流；而對(duì)于無法自然排出這，則可進(jìn)行無阻力抽吸，但需要指出的是，在手術(shù)操作中，抽吸血液量需≤血腫計(jì)算量的一半；在完成手術(shù)后8h，將2～3mL 濃度為0.9%的氯化鈉注入到血腫腔內(nèi)（內(nèi)含尿激酶2～4 萬U），夾管2h，然后將引流開放，每日2 次，待24h 后，將氣管插管拔除。

完成手術(shù)后，兩組都給予營養(yǎng)支持、脫水、抗感染及降壓、醒腦等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的近、遠(yuǎn)期效果。在手術(shù)后1 個(gè)月時(shí)，以全國第4 屆腦血管病學(xué)會(huì)所制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995 年）》為參照[3]，制定本文的近期療效判定標(biāo)準(zhǔn)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：如果患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前，減少幅度為91～100%，病殘程度為0 級(jí)，即基本痊愈；如果評(píng)分相比治療前，減少達(dá)46～90%，而病殘程度為1～3 級(jí)，即顯著進(jìn)步；如果評(píng)分減少18～45%，即進(jìn)步；如果評(píng)分減少≤17%，即無變化?？傆行?（基本痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)。用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）[4]對(duì)兩組遠(yuǎn)期療效進(jìn)行判定，即如果患者恢復(fù)良好，能夠獨(dú)立生活，即良好；若存在殘疾癥狀，但沒有營養(yǎng)獨(dú)立生活，即中殘；如果生活難以自理，即重殘；如果生活無法自理，肢體活動(dòng)嚴(yán)重受限，即植物生存。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 20.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期效果對(duì)比

E 組近期總有效率相比于F 組，顯著偏高（P＜0.05），見表1。

表1 2 組患者近期效果對(duì)比

2.2 兩組遠(yuǎn)期效果對(duì)比

E 組近期總有效率與F 組相比。明顯偏高（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者遠(yuǎn)期效果對(duì)比[例（%）]

3 討論

高血壓性腦出血以中老年人群（≥50 歲）作為常見，有著比較高的病死率，多因高血壓導(dǎo)致腦小動(dòng)脈壁出現(xiàn)纖維樣的變性，且內(nèi)彈性纖維層遭到破壞而致夾層動(dòng)脈瘤形成，另外，當(dāng)血壓出現(xiàn)瞬時(shí)升高時(shí)，會(huì)造成微小動(dòng)脈瘤破裂，最終引發(fā)出血[5]。其以腦底穿通支最為多發(fā)，比如丘腦穿通支、豆紋動(dòng)脈等，大多與主干之間呈90°角[6]，而且相比于其它血管，所承受的壓力更大。針對(duì)顱內(nèi)出血來講，如果其進(jìn)展呈占位效應(yīng)，那么會(huì)造成顱內(nèi)壓異常升高，對(duì)周圍腦組織造成壓迫，受此影響，在血腫當(dāng)中，會(huì)釋放大量的活性成分，從而產(chǎn)生毒性作用，加重腦水腫，形成惡性循環(huán)，最終會(huì)損傷神經(jīng)功能。因此，怎樣以最小損傷、最快速度將血腫清除掉，減少由出血所造成的神經(jīng)損傷，是腦出血治療的關(guān)鍵所在。

當(dāng)前，已出現(xiàn)許多治療高血壓性腦出血的方法，但在外科手術(shù)治療方面，仍然沒有形成統(tǒng)一術(shù)式。針對(duì)小骨窗開顱術(shù)而言，其需要在全麻下實(shí)施手術(shù)，需開骨窗直徑通常為3cm，大于鉆孔手術(shù)；此外，其通常在直視狀態(tài)下，進(jìn)行血腫的清除，因此，進(jìn)顱速度快，而且定位準(zhǔn)確，當(dāng)成功進(jìn)入血腫區(qū)之后，用小吸引器進(jìn)行吸引操作，而對(duì)于周圍的腦組織，大多自行塌陷，如此一來，便會(huì)擠壓血腫至手術(shù)視野，但因血腫腔較大，骨窗較小，當(dāng)有著比較高的顱內(nèi)壓時(shí)，會(huì)難以徹底清除血腫，因此，對(duì)于皮下層出血或者是基底節(jié)出血靠近就皮層者，此術(shù)式最為使用[7]。對(duì)于顱骨鉆孔引流術(shù)來講，其能夠在直視狀態(tài)下，將腦皮層血管等功能區(qū)避開，穿刺把引流管置入血腫中心，然后液化的部分能夠自然流出，消除或緩解顱內(nèi)壓，此術(shù)式有著較小創(chuàng)傷，安全可靠。但需要指出的是，在清除血腫方面，顱骨鉆孔引流術(shù)不如小骨窗開顱術(shù)徹底。從本文結(jié)果可知，小骨窗開顱術(shù)在近、遠(yuǎn)期治療效果上，均優(yōu)于顱骨鉆孔引流術(shù)。提示此術(shù)式應(yīng)用效果更優(yōu)，更符合腦出血患者治療需要，有助于患者痛苦、傷害的減輕。

綜上所述，采用小骨窗開顱術(shù)對(duì)腦出血患者進(jìn)行治療，可回的優(yōu)于鉆孔引流術(shù)的近、遠(yuǎn)期效果，值得臨床應(yīng)用與推廣。