陳貞羽，王嵐，陳國伶

（浙江省杭州市下城區(qū)天水武林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州）

0 引言

小兒反復(fù)呼吸道感染，是指1 年內(nèi)小兒上呼吸道感染或下呼吸道感染次數(shù)頻繁，超過了一定范圍[1]，它是兒科的常見病、多發(fā)病，約占兒科感染性疾病的30%[2]。目前普遍認(rèn)為，小兒反復(fù)呼吸道感染多與其免疫功能降低有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)患兒T 細(xì)胞水平明顯下降[3]。中醫(yī)推拿療法是目前治療小兒反復(fù)呼吸道感染的常見方法之一具有簡單、方便、安全、綠色等優(yōu)點(diǎn)。小兒推拿較之于其它療法是否更具優(yōu)越性，是否能提高小兒免疫功能，尚需進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。本文利用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法對推拿治療小兒反復(fù)呼吸道感染的臨床療效及免疫功能（T 細(xì)胞亞群CD3 、CD4 水平）進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，從而得到較為客觀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為后期臨床研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

必須公開發(fā)表隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)，研究內(nèi)容為推拿手法或推拿聯(lián)合藥物治療小兒反復(fù)呼吸道感染。

1.1.2 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采用推拿（手法不限）或推拿手法聯(lián)合藥物（治療組和對照組使用藥物必須相同）；對照組使用藥物或安慰劑作對照。

1.1.3 研究對象

臨床確診的小兒反復(fù)呼吸道感染，具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)，納入患兒的年齡、性別和國籍不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

被納入文獻(xiàn)其療效評價(jià)指標(biāo)至少包括臨床療效和/或免疫功能。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 將反復(fù)呼吸道感染混在其他疾病中，并進(jìn)行一并研究的文獻(xiàn)。

1.2.2 治療組中除推拿以外還包括其他外治法如針刺、灸法等。

1.2.3 對照組治療包含推拿手法。

1.3 文獻(xiàn)來源及策略

1.3.1 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane library，EMBASE，PubMed，中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，維普，知網(wǎng)，萬方。檢索時(shí)間從1990 年1 月1日至2019 年8 月31 日，收集推拿治療小兒反復(fù)呼吸道感染的RCT。

1.3.2 檢索關(guān)鍵詞

推拿、手法、小兒推拿、按摩、反復(fù)呼吸道感染、復(fù)感。

1.3.3 檢索式

中文為（推拿OR 小兒推拿OR 按摩OR 手法）AND（反復(fù)呼吸道感染OR 復(fù)感）。英文為（tuina OR massage OR manipulation）AND （RRTI OR Recurrent respiratory infection）。

2 研究方法

2.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

從是否使用隨機(jī)、隱藏隨機(jī)、盲法及失訪退出等指標(biāo)，采用修改后的Jadad 量表對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評分。

2.2 療效指標(biāo)

臨床療效、免疫功能。

2.3 Meta 分析

采用RevMan 5.2 軟件進(jìn)行Meta 分析。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料合并采用相對危險(xiǎn)度（RR）值、計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）表示，兩者均以95%CI 表示效應(yīng)量。當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.1 或I2＜50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；否則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。若存在明顯的臨床異質(zhì)性時(shí)，則不進(jìn)行合并，只進(jìn)行描述性的定性分析。

3 結(jié)果

3.1 基本情況

共檢索到中文文獻(xiàn)280 篇，英文文獻(xiàn)0 篇，初步篩選后排除重復(fù)文獻(xiàn)118 篇，非臨床研究20 篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要，菜有91 篇文獻(xiàn)被排除，主要包括：①不是RCT 文獻(xiàn)；②受試者包含其他影響結(jié)果的疾病；③受試者接受影響結(jié)果的其他治療方法。通過閱讀全文，共24 篇文獻(xiàn)與本研究關(guān)系不密切。共27 篇文獻(xiàn)，2466 例反復(fù)呼吸道感染兒童患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。檢索流程見圖1，納入研究的基本情況見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

3.2 納入和診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有27 篇文獻(xiàn)納入研究患兒均符合RRTI 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

所有研究均提及隨機(jī)分組，其中2 個(gè)研究[16,20]采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)，3 個(gè)研究[26,29,30]采用隨機(jī)數(shù)字表，所有研究均交代了治療組和對照組之間基線資料的可比性。有1 個(gè)研究[23]采用安慰劑對照，有1 個(gè)研究[16]提及中止及退出原因。納入研究中低質(zhì)量文獻(xiàn)22篇，高質(zhì)量文獻(xiàn)5 篇。

3.4 Meta 分析結(jié)果

3.4.1 臨床療效

除1 個(gè)研究[21]以外，其余26 個(gè)研究報(bào)告了臨床療效，其中10 個(gè)研究[4,6-12,20,22]以推拿手法與藥物治療作對照，14 個(gè)研究[5,13-19,24-27,29,30]以推拿手法聯(lián)合藥物與相應(yīng)藥物治療作對照，2 個(gè)研究[23,28]以推拿手法與空白或安慰治療作對照，我們對其進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示推拿手法或推拿手法聯(lián)合藥物治療其臨床有效率高于單純藥物治療或安慰劑治療或空白對照，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=1.23，95%CI1.18～1.28，Z=10.75，P＜0.00001），結(jié) 果 見圖2。

3.4.2 偏倚分析

納入研究的文獻(xiàn)數(shù)＞10 篇，采用漏斗圖法。結(jié)果提示，研究對稱分布，說明發(fā)表偏倚影響較小，結(jié)論較為可靠，見圖3。

3.4.3 對T 細(xì)胞亞群CD3、CD4水平影響

4 個(gè)研究[11,21,23,30]報(bào)告了推拿對反復(fù)呼吸道感染患兒T 細(xì) 胞 亞 群CD3、CD4水 平 的 影 響，采 用 加 權(quán) 均 數(shù) 差（WMD）合并，結(jié)果顯示推拿手法或推拿聯(lián)合藥物治療可以提高患兒T 細(xì)胞亞群CD3 、CD4 水平，與單純藥物治療相比有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 差 異，分 別 為（WMD=2.02，95%CI 1.43～2.6，Z=6.74，P ＜0.0 0 0 0 1），（W M D=4.9 9，9 5%C I 4.3 1～5.6 6，Z=1 4.4 6，P＜0.00001），結(jié)果見圖4、5。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況表

圖2 臨床有效率合并效應(yīng)量的分析結(jié)果

圖4 CD3 水平合并效應(yīng)量的分析結(jié)果

圖5 CD4 水平合并效應(yīng)量的分析結(jié)果

圖3 納入研究偏倚性分析漏斗圖

4 結(jié)論

小兒推拿治療反復(fù)呼吸道感染患兒療效確切，同時(shí)也因其實(shí)用性、安全性以及良好依從性受到越來越多人的認(rèn)可。首先必須申明的是，如果推拿治療期間出現(xiàn)急性呼吸道感染，那么我們還是必須首先對癥治療，待控制急性感染后再行推拿治療，不能將推拿作為替代治療方法來控制急性感染。

本研究中共分析了27 篇文章，結(jié)果表明推拿治療反復(fù)呼吸道感染患兒的有效率高于對照組。然而本研究納入的文獻(xiàn)大多為低質(zhì)量研究，其實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案的、隨機(jī)化隱藏和盲法實(shí)施都存在不足。此外，研究表明推拿可以增加患兒T 細(xì)胞CD3 和CD4 水平，說明推拿手法可以通過增強(qiáng)機(jī)體免疫力來降低復(fù)感的發(fā)病率。

由于普遍文獻(xiàn)質(zhì)量較低，在以后臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的病例診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)來選擇病例，以確保文獻(xiàn)研究的質(zhì)量。其次，應(yīng)進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，通過大樣本，多中心，高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證臨床療效，為小兒反復(fù)呼吸道感染的臨床治療提供更準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。