梁佳，喬蓓蓓，陳曉平，周恩暉，張燚，周曉靜

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院, 寧夏 銀川；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）附屬公利醫(yī)院耳鼻喉科，上海）

0 引言

分泌性中耳炎(Otitis Media with Effusion OME)是一種中耳非化膿性炎性疾病，常因多種因素導(dǎo)致的咽鼓管功能障礙引起的，OME 患者主要癥狀表現(xiàn)為聽力下降、耳部悶、脹感[1，2]。治療方法主要有保守和有創(chuàng)兩種，尤其是有創(chuàng)治療臨床應(yīng)用較多，如鼓膜穿刺、鼓室注射藥物、鼓膜置管、鼓膜激光打孔及咽鼓管吹脹治療等[3-5]。OME 雖不影響患者生存率，但常會導(dǎo)致患者病情反復(fù)發(fā)作，需要多次、長期治療，給患者帶來了很大的經(jīng)濟和精神負擔，同時嚴重的影響患者的工作和生活質(zhì)量。OME 反復(fù)發(fā)作還會導(dǎo)致鼓室內(nèi)硬化病灶形成、鼓室粘連、膽脂瘤形成或并發(fā)膽固醇肉芽腫等，轉(zhuǎn)為復(fù)發(fā)性難治性分泌性中耳炎[6]。咽鼓管球囊擴張術(shù)作為一種新興治療手段，近年來被應(yīng)用于OME 的治療之中，但因為咽鼓管球囊治療成本太高[7,8]，不能廣泛推廣。探索方便、經(jīng)濟、安全、有效的治療方法具有重要的臨床意義。本研究通過臨床確診的236 例（300 耳）的臨床研究探討鼓膜激光打孔作為一種經(jīng)濟、便捷的治療方法的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018 年08 月至2019 年10 月就診于上海公利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，門診被診斷為OME 的患者236 例（300 耳），其 中 男120 例（149 耳），女116 例（151 耳）；年 齡 21～84 歲，平均（54.29±14.21）歲；病程 1 個月～24 月，平均（9.79±6.45）月。純音聽閾測試結(jié)果（取0.5 、1.0、 2.0、4.0KHz 均值）： 25～80 db HL，平均（39.92±12.74）db HL；聲導(dǎo)抗測試呈B 型曲線238 耳，呈 C 型曲線62 耳；七項咽鼓管功能障礙癥狀（ETDQ-7）評分量表的評分為15～45 分，平均（34.21±4.83）分。

1.2 入選標準

①患者年齡在18～85 歲；②患者有耳悶脹感、聽力下降、耳鳴等癥狀；③病程至少大于1 個月；④耳內(nèi)鏡檢查示鼓膜完整，鼓室內(nèi)有積液；⑤聲導(dǎo)抗測試呈B型或C型；⑥純音聽閾測試示輕、中度傳導(dǎo)性聾；⑦七項咽鼓管功能障礙癥狀評分量表的評分＞14.5分；⑧近2 周內(nèi)未進行藥物治療和/或其他治療。

1.3 排除標準：

①急性上呼吸道感染、急性中耳炎、腺樣體肥大、鼻竇炎、鼻息肉患者；②妊娠晚期女；③有重要器官合并癥者；④咽喉、鼻及鼻竇惡性腫瘤患者；⑤近3-6 月內(nèi)有頭頸部手術(shù)史或既往有放療史患者；⑥有精神疾病的患者；⑦不能接受本研究治療方法者。

2 治療方法

A 組患者給與耳內(nèi)鏡下半導(dǎo)體激光鼓膜打孔治療，B 組給與鼓膜穿刺治療。觀察并將對比的結(jié)果及兩組患者的臨床資料進行回顧性的分析。

2.1 治療組A

用安爾碘行術(shù)區(qū)消毒，范圍包括耳廓和外耳道，1%丁卡因耳浴3 分鐘，作鼓膜表面麻醉。將半導(dǎo)體激光光纖手術(shù)器調(diào)至10 W（接觸模式）,耳內(nèi)鏡下檢查鼓膜，見鼓膜完整并可見液平, 在耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下，光導(dǎo)纖維探頭取鼓膜前下象限，垂直接觸鼓膜，激發(fā)激光，約 1-2 s 鼓膜打孔（有落空感）。少數(shù)患者有鼓膜增厚可略向下加壓，注意打孔時激光手柄保持固定，鼓膜擊穿后立刻停止, 以免損傷周圍組織。鼓膜擊穿后環(huán)形擴大形成類圓形穿孔，直徑大小根據(jù)病程長短、鼓膜積液的粘稠度確定，如粘液性積液穿孔易大些,但穿孔不宜過大，以防形成永久性穿孔，用負壓吸引器引流中耳腔積液。術(shù)后給予羥甲唑林噴鼻劑噴鼻，預(yù)防感染。

2.2 治療組B

消毒方法同前，耳內(nèi)鏡下檢查鼓膜，見鼓膜完整并可見液平,在耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下，用5mL 長針在患耳鼓膜前下象限穿刺，用吸引器擴大穿刺孔直徑約為2mm，并抽吸清理中耳腔內(nèi)積液。術(shù)后給予羥甲唑林噴鼻劑噴鼻，并酌情給予適量抗生素，預(yù)防感染。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

觀察所有患者經(jīng)各自治療后的癥狀、鼓膜像情況、聽力情況、聲導(dǎo)抗測試、咽鼓管壓力測定結(jié)果及ETDQ-7 評分[9,10]。

表 1 ETDQ-7 評分表

3.2 療效判定標準[11,12]

患者于術(shù)后2 周，1 月，3 月分別進行耳內(nèi)鏡、純音聽閾、聲導(dǎo)抗檢查。療效判定標準：①痊愈：患者耳內(nèi)閉塞感、耳痛等癥狀消失，純音聽閾示氣骨導(dǎo)差縮小15dB 以上或骨氣導(dǎo)差＜10 dB，聲導(dǎo)抗測試鼓室圖轉(zhuǎn)為A 型；②好轉(zhuǎn)：耳悶脹感及耳痛感減輕，純音測聽氣骨導(dǎo)差縮小10 dB 以上，聲導(dǎo)抗測試鼓室圖轉(zhuǎn)為As 型；③無效：臨床癥狀和體征沒有明顯改善，聽力以及鼓室圖均無明顯好轉(zhuǎn)?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以表示，組間采用配對t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 研究結(jié)果

5.1 兩組間療效比較

兩組患者各自給與不同治療后3 月，A 組、B 組兩組進行有效率比較（如表2 所示），存在顯著性差異（即P＜0.05）。A 組：經(jīng)鼓膜激光打孔治療后，122 耳痊愈，22 耳好轉(zhuǎn)，11 耳未愈，8 耳穿孔過早愈合，行2 次鼓膜激光打孔術(shù)。治愈率 78.1 %,總有效達92.3%。有5 例患者（6 耳）在治療后1-3 天出現(xiàn)鼓膜充血、耳內(nèi)疼痛，經(jīng)抗生素治療后癥狀消失,無并發(fā)化膿性中耳炎。穿孔愈合期 2周～2 個月,無1 例出現(xiàn)永久性穿孔。B 組:經(jīng)鼓膜穿刺治療后，86 耳痊愈，32 耳好轉(zhuǎn)，27 耳未愈，20 耳給與2-3 次穿刺抽液治療。治愈率 59.3 %,總有效率達81.4 %。有2 例患者（2 耳）在治療后出現(xiàn)耳內(nèi)疼痛，經(jīng)抗生素治療后癥狀消失。穿孔愈合期 1 周～1 月,無1 例出現(xiàn)永久性穿孔。

表2 分組治療后3 月有效率比較

根據(jù)治療中抽吸出液體的性狀，我們將患者分為漿液性滲出和粘液性滲出兩類。漿液型滲出鼓室內(nèi)積液稀薄、水樣、淡黃色；粘液性滲出積液粘稠、混濁、呈膠凍狀，難以吸除。并分別對兩組患者治療后療效進行比較：

圖1 A 組治療前后ETDQ-7 評分

圖 2 B 組治療前后ETDQ-7 評分

兩組中兩種分類的OME 患者經(jīng)各自治療后ETDQ-7 評分均明顯降低（如圖1 和圖2 所示），粘液性滲出類患者在治療前評分明顯高于漿液性滲出類患者，而在治療后即刻和治療后2 周較漿液性滲出患者前期改善明顯，后期兩類患者逐漸持平。考慮粘液性滲出類患者中耳腔分泌物為膠凍狀，造成患者耳受壓感、耳悶脹感、聽力減退癥狀較漿液性滲出類患者重，術(shù)中充分引流清理分泌性后上述癥狀改善明顯，而漿液性滲出類患者雖同樣引流中耳腔分泌物，但仍需要一段時間引流達到干耳。

表3 漿液型積液療效比較

如表3 所示：中耳積液為漿液型患耳治療效果?？傆媰山M漿液型患耳治療的有效率為90.3%， A、B組漿液型積液患耳的治療有效率無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 粘液型積液療效比較

如表4 所示：中耳積液為粘液型患耳治療效果?？傆媰山M粘液型患耳治療的有效率為82.4%，其中A 組的有效率優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

漿液型積液患耳的總有效率為90.3%，黏液型積液患耳總有效率為82.4%，二者治療有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05。

6 討論

OME 是引起患者聽力下降的一個主要病因，以鼓室積液為主要特征，又因鼓室積液性質(zhì)分為漿液型和粘液型。目前認為主要的病因有咽鼓管功能障礙、感染和免疫反應(yīng)等。本研究顯示，治療后3 個月鼓膜穿刺組有效率低于半導(dǎo)體激光打孔組，這可能與中耳腔開放時間長短相關(guān)。鼓膜經(jīng)半導(dǎo)體激光打孔后穿孔邊緣氣化、凝固,血供減少, 因而不會在短期內(nèi)封閉, 一般在2 周～1 月封閉（鼓膜穿刺鼓膜愈合期 1 周～1 月），較長時間滿足中耳通氣引流,促進咽鼓管的生理機能恢復(fù)。一般來說，OME 早期形成漿液型滲出液，病程后期中積液則轉(zhuǎn)變成粘液性。本研究收入組的300 患耳中，漿液型滲出占，粘液型滲出占，比較兩者的有效率對于漿液型患耳，兩組治療有效率無明顯差異，但粘液型患耳，半導(dǎo)體激光鼓膜打孔治療的有效率優(yōu)于鼓膜穿刺。

總結(jié)分析耳內(nèi)鏡下半導(dǎo)體激光鼓膜打孔具有以下優(yōu)點: ①視野清晰，損傷小，患者不用住院或一日病房即可完成治療。②鼓膜閉合時間較長。③手術(shù)簡單易行，耗時短。④并發(fā)癥少。⑤治愈率高。綜上所述，本方法操作簡單、方便，療效可靠,患者容易接受，在門診即可完成治療；同時患者經(jīng)濟負擔小,易于推廣普及。