（上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137）

股骨粗隆間骨折（Femoral intertrochanteric fracture，F(xiàn)IF）是最常見的髖部骨折，占髖部骨折的40%～50%，占全身骨折3%～4%。FIF是老年人常見骨折，多數(shù)為不穩(wěn)定骨折，病死率高達(dá)占15%～20%。老年人FIF處理難度大，患者耐受差[1]。手術(shù)是治療FIF的主要方法，包括全或半髖關(guān)節(jié)置換、鎖定加壓鋼板（LCP）、防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）、動力髖螺釘（DHS）等，其中鎖定加壓鋼板適用于穩(wěn)定性骨折。本次研究對比DHS和PFNA固定治療療效，評價兩種方法優(yōu)劣。

1 資料及方法

1.1 一般資料

以2017年1月～2018年12月，醫(yī)院骨外科收治老年股骨粗隆骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定型骨折，有明確外傷史，明確診斷；②符合手術(shù)適應(yīng)證，Singh指數(shù)≥Ⅲ級以上；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性、系統(tǒng)性疾病與創(chuàng)傷；③合并小粗隆骨折；⑤依從性差。共納入患者80例，其中男51例、女29例，年齡60～78歲、平均（68.4±5.0）歲。Tronzo-Evans分型：Ⅲ型 41例、Ⅳ型 30例、Ⅴ型9例。跌倒摔傷62例，其它18例。據(jù)入院順序，采用隨機隊列法，將患者分為PFNA組、DHS組各40例，兩組患者年齡、性別、疾病類型、致傷原因等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

入院急診處理，制動3-7日，積極控制高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，改善營養(yǎng)狀態(tài)，明確診斷，評估后方骨皮質(zhì)狀態(tài)。DHS組：硬膜外麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，仰臥位，閉合復(fù)位粗隆間骨折，經(jīng)髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，顯露大粗隆，透視直視在前方、下方轉(zhuǎn)入1枚克氏針，確保入針角度、長度適宜，擰入粗螺紋釘，拔除臨時針，選擇合適的DHS鋼板套入，沖洗切口，縫合，留置引流管。PFNA組：麻醉、復(fù)位、切口入路與DHS組相同，透視下從骨大粗隆頂點內(nèi)側(cè)入針，透視下入針抵髓腔，復(fù)位，安裝合適的PFNA主釘，向股骨頸導(dǎo)入導(dǎo)針，空心鉆經(jīng)外側(cè)皮質(zhì)打入螺旋刀片，縫合，引流。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、引流量、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥、后遺癥例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

收集數(shù)據(jù)建立WPS xls數(shù)據(jù)表，以SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）表示，比較采用檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

PFNA組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后引流量、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。DHS組并發(fā)褥瘡1例、髖內(nèi)翻2例、固定失敗1例，PFNA組出現(xiàn)DVT1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 PFNA組、DHS組手術(shù)情況對比（±s）

表1 PFNA組、DHS組手術(shù)情況對比（±s）

注：與 DHS 相比，*P＜0.05。

組別（n=40） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量 末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能PFNA 組 63±11 242±71 241±172 81±10 84±8 DHS 組 70±7 251±76 269±134 81±24 81±10（ml） 輸血量（ml） 術(shù)后引流量（ml）

3 討論

PFNA保留了PFN的優(yōu)點，克服了其技術(shù)缺陷，采用螺旋刀片，對骨質(zhì)壓縮效果更理想，可有效減少骨移量，預(yù)防塌陷，生物力學(xué)研究證實其可提高內(nèi)植物的錨合力。動力髖螺釘具有一定的自適應(yīng)能力，穩(wěn)定骨折效果更好，可有效預(yù)防骨移位，進(jìn)而降低肢體縮短等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。FIF治療難度大，特別是老年患者，一旦手術(shù)，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，并發(fā)癥危害甚至較骨折本身危害更大，有報道顯示，PFNA較DHS創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，有助于早期康復(fù)，早期愈合，但此次研究未得出類似的結(jié)論，可能與納入患者例數(shù)不足有關(guān)[2]。從手術(shù)操作、解剖情況來看，PFNA固定效果更理想，可對抗對個方向上的力矩，骨折穩(wěn)定效果，若患者可配合早期康復(fù)，更有助于發(fā)揮PFNA技術(shù)優(yōu)勢。PFNA，固定相對交單，更利于操作，僅需打入1枚螺旋刀片，對于股骨頸較細(xì)的患者，操作難度更小，遠(yuǎn)端鎖定孔可進(jìn)行靜態(tài)動態(tài)復(fù)合鎖定，適應(yīng)證更廣。而DHS是一種髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，其抗旋轉(zhuǎn)能力較弱，對于骨質(zhì)疏松癥患者，旋處風(fēng)險較高，同時股骨頸內(nèi)骨量喪失較多，一次釘入不易固定，可能存在失敗風(fēng)險，術(shù)后還易出現(xiàn)松動、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)[3]。

綜上所述：在嚴(yán)格篩選適應(yīng)證、禁忌癥前提下，DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆骨折療效效果均較好，總體上看PFNA并發(fā)癥發(fā)生率可能更低。