武 艷吳 萍雷麗萍 趙麗莉朱 淼李學(xué)謹(jǐn) 路孝琴 王松靈

（1.首都醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，北京100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)研究生院，北京100069；3.首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京100069；4.首都醫(yī)科大學(xué)，北京100069；5.首都醫(yī)科大學(xué)牙再生與基因治療分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室，北京100069）

2020年初，突如其來(lái)的新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）疫情席卷全中國(guó)，波及全世界。中國(guó)臨床醫(yī)生救死扶傷的奉獻(xiàn)精神和專業(yè)技術(shù)水平受到廣泛贊譽(yù)，同時(shí)也暴露出我國(guó)基層全科醫(yī)學(xué)人才與高層次復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才匱乏，醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理問(wèn)題凸顯[1]。從根本上分析并審視制約我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵瓶頸問(wèn)題和體系結(jié)構(gòu)問(wèn)題，對(duì)落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略、應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情長(zhǎng)遠(yuǎn)布局尤為重要。

1 目前我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主要問(wèn)題

1.1 全科醫(yī)生培養(yǎng)體系建設(shè)任重道遠(yuǎn)，基層 全科醫(yī)生人才嚴(yán)重缺乏

基層全科醫(yī)生作為患者進(jìn)入醫(yī)療保健體系的第一接觸者，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大傳染病防控中也承擔(dān)重要責(zé)任。2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》和2018年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》中明確了全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式和高等醫(yī)學(xué)院校在全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的重要作用，全科住院醫(yī)師與全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生雙軌制培養(yǎng)是目前我國(guó)培養(yǎng)全科醫(yī)生的主流模式。但我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系尚不完善，雙軌制培養(yǎng)模式在具體實(shí)施過(guò)程中仍需教育部門與衛(wèi)生行業(yè)部門進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)調(diào)；且全科醫(yī)生待遇低、崗位吸引力不足的問(wèn)題尚未得到有效改善，優(yōu)秀臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生很少自主選擇全科醫(yī)生作為終生職業(yè)，基層全科醫(yī)生明顯缺乏。截止到2018年底，我國(guó)通過(guò)多渠道培養(yǎng)合格的為14億居民提供基本醫(yī)療保健服務(wù)各類全科醫(yī)生總數(shù)為30.9萬(wàn)人[2]，不及臨床醫(yī)生總數(shù)的9%，全科醫(yī)生與居民比例為1:4 531；而發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)生數(shù)量普遍接近臨床醫(yī)生總數(shù)的30%，甚至達(dá)到50%及以上，其與居民的比例平均為1:2000－2500[3]。整體來(lái)看，我國(guó)全科醫(yī)生的數(shù)量和發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍存在很大差距，且在崗的全科醫(yī)生絕大多數(shù)為本科及以下學(xué)歷[2]，對(duì)疾病的診治與防控能力不足。

1.2 醫(yī)學(xué)學(xué)位體制多樣復(fù)雜，其科學(xué)合理性亟 待加強(qiáng)

湖北的新冠肺炎疫情動(dòng)員了全國(guó)臨床醫(yī)學(xué)的精銳部隊(duì)，這其中固然有疫情的迫切需要，但也凸顯了當(dāng)前醫(yī)學(xué)人才的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，即我國(guó)應(yīng)急醫(yī)療人員嚴(yán)重不足，尤其高水平復(fù)合型專業(yè)醫(yī)生包括從事傳染病、呼吸疾病、公共衛(wèi)生等專業(yè)人才缺乏，其應(yīng)對(duì)重大突發(fā)傳染病能力偏弱。

究其原因與缺乏科學(xué)合理的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系有一定關(guān)系。我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位授予體制目前存在不同學(xué)制共存、相同學(xué)制授予不同學(xué)位的復(fù)雜現(xiàn)象（圖1），在一定程度上影響了醫(yī)學(xué)教育的科學(xué)有序發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)177所高校每年招收5年制臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)7萬(wàn)余人，學(xué)生畢業(yè)后均需參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）。53所高校招收“5+3”長(zhǎng)學(xué)制一體化（8年授予碩士學(xué)位），畢業(yè)時(shí)已完成住院醫(yī)師規(guī)培，可直接當(dāng)醫(yī)生，但大部分繼續(xù)攻讀博士和/或進(jìn)入?？漆t(yī)師并軌培養(yǎng)體系，年招生8 340人；12所高校招收8年制（8年授予博士學(xué)位），畢業(yè)時(shí)尚未完成住院醫(yī)師規(guī)培，繼續(xù)完成住院醫(yī)師規(guī)培后，大部分進(jìn)入?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系，年招生約1 200人；近年還增加了“5+3+1”（9年授予博士學(xué)位）。經(jīng)多年實(shí)踐的“5+3”一體化培養(yǎng)已展現(xiàn)出明顯優(yōu)越性，高素質(zhì)、高質(zhì)量的畢業(yè)生已得到用人單位廣泛認(rèn)可。

圖1目前我國(guó)大陸臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（MD）授予情況

1.3 醫(yī)學(xué)學(xué)位教育與職業(yè)培訓(xùn)混淆，管理體 制與機(jī)制職責(zé)不清

1.3.1 專業(yè)學(xué)位與職業(yè)培訓(xùn)銜接的層級(jí)劃分不合理

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），將畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的兩個(gè)階段（住院醫(yī)師培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)）分別與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育兩個(gè)層次（碩士、博士）銜接，按照醫(yī)學(xué)教育及職業(yè)培訓(xùn)規(guī)律，住院醫(yī)師與專科醫(yī)師培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)屬于職業(yè)培訓(xùn)范疇，目的是培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生，依據(jù)國(guó)際慣例應(yīng)該不與學(xué)位掛鉤。

目前我國(guó)將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育分成5年本科、3年碩士和3～5年博士3個(gè)階段，并作為高素質(zhì)醫(yī)生培養(yǎng)的重要途徑，普遍需要11年甚至更長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。較北美洲學(xué)士后醫(yī)學(xué)教育體系（4年普通本科教育+4年醫(yī)學(xué)教育后授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，MD）及澳洲與歐洲高中畢業(yè)基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)教育體系（6～7年醫(yī)學(xué)教育后授予MD）等國(guó)際主流的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[4]，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才獲得博士學(xué)位的培養(yǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且成本過(guò)高，不利于培養(yǎng)足夠數(shù)量高素質(zhì)的基層全科醫(yī)生盡快到臨床為患者服務(wù)。

此外，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)體系內(nèi)存在培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)不同的矛盾?！?+3”一體化在完成8年的本科與碩士培養(yǎng)后授予醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，同時(shí)還存在臨床醫(yī)學(xué)8年制與“5+3+1”（9年）授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，從而形成臨床醫(yī)學(xué)教育多種入口、多種培養(yǎng)方式、多種學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)的混亂狀況。

1.3.2 本科教育與畢業(yè)后教育的銜接不暢

《意見(jiàn)》明確了“5+3”一體化為完整醫(yī)學(xué)教育體系的主體，而5年制本科教育后仍須經(jīng)過(guò)3年的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)或住院醫(yī)師才能成為一名能夠真正獨(dú)立行醫(yī)的合格醫(yī)生。按照現(xiàn)行的研究生招生政策，當(dāng)前大多數(shù)5年制本科生仍然需要通過(guò)參加國(guó)家統(tǒng)考的方式才能進(jìn)入專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)，嚴(yán)格的考試制度使得醫(yī)學(xué)生把第五年寶貴的臨床實(shí)習(xí)階段用于備考，嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1.4 醫(yī)學(xué)教育體系的建設(shè)缺少配套經(jīng)費(fèi)支撐及激勵(lì)機(jī)制

臨床教師隊(duì)伍和臨床教學(xué)體系要求標(biāo)準(zhǔn)高，臨床教學(xué)任務(wù)目前主要依靠臨床教師的責(zé)任心和奉獻(xiàn)精神得以實(shí)現(xiàn)。臨床教學(xué)帶教和醫(yī)學(xué)生臨床培養(yǎng)階段缺乏合理的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師存在同工不同酬的現(xiàn)象。

2 對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的思考 與建議

各國(guó)的醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)學(xué)學(xué)位體系模式有所不同，但均遵循長(zhǎng)學(xué)制精英教育的基本規(guī)律[5,6]，且與本國(guó)的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)需求相適應(yīng)，已經(jīng)形成對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)授予國(guó)內(nèi)統(tǒng)一學(xué)位的國(guó)際慣例[4]。我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式應(yīng)通過(guò)解放思想、銳意改革，建立與國(guó)情相適應(yīng)的人才培養(yǎng)體系。

2.1 統(tǒng)一臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位設(shè)置，“5一體化全科醫(yī)生培養(yǎng)為主體

目前，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育學(xué)位授予體制存在相同學(xué)習(xí)年限授予不同學(xué)位和多種學(xué)制同時(shí)存在的復(fù)雜現(xiàn)象，在國(guó)際醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系中實(shí)屬罕見(jiàn)，嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)教育科學(xué)有序的發(fā)展。建議大力推進(jìn)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育學(xué)位體系改革，建立以“5+3”一體化培養(yǎng)全科醫(yī)生為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，依據(jù)國(guó)際主流的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，合格者授予臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（MD）（圖2），使醫(yī)學(xué)生專心臨床技能提高，學(xué)成后即服務(wù)于臨床，不再多花費(fèi)3年時(shí)間攻讀博士學(xué)位。

圖2建議我國(guó)大陸臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（MD）及相關(guān)學(xué)位授予體系

2.2 分層分級(jí)調(diào)整結(jié)構(gòu)，重視復(fù)合型人才培養(yǎng)的學(xué)位設(shè)置

醫(yī)學(xué)生完成“5+3”培養(yǎng)后，通過(guò)政策引導(dǎo)50%以內(nèi)[3]申請(qǐng)?？漆t(yī)師培訓(xùn)，培養(yǎng)高水平復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才，尤其對(duì)緊缺的傳染病、呼吸疾病?？迫瞬庞枰詢A斜，合格者授予?？漆t(yī)師資格證書，與學(xué)位教育脫鉤。對(duì)學(xué)術(shù)研究感興趣者，可申請(qǐng)攻讀醫(yī)學(xué)科學(xué)博士學(xué)位

（PhD）。

目前招收的8年、9年學(xué)制（授予博士學(xué)位）高水平醫(yī)學(xué)院校可納入此MD+PhD雙學(xué)位高級(jí)人才培養(yǎng)模式。我國(guó)已經(jīng)是研究生教育大國(guó)，要想成為研究生教育的強(qiáng)國(guó)，關(guān)鍵在于高水平人才的競(jìng)爭(zhēng)。從美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)MD/PhD培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)可以看到，MD/PhD雙學(xué)位畢業(yè)生絕大多數(shù)成為了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的杰出人才[7]。近年，我國(guó)一些高水平醫(yī)學(xué)院校已開(kāi)始探索MD/PhD雙學(xué)位的培養(yǎng)，但尚處于起步、探索階段。無(wú)論如何，MD/PhD雙學(xué)位高級(jí)人才的培養(yǎng)是造就醫(yī)學(xué)領(lǐng)域杰出人才的重要途徑之一，應(yīng)盡快建立適合我國(guó)國(guó)情的MD/PhD雙學(xué)位高級(jí)人才培養(yǎng)機(jī)制。

2.3 重構(gòu)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)體系，加強(qiáng)培養(yǎng) 復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才

醫(yī)學(xué)教育越來(lái)越需要向?qū)捇A(chǔ)、廣口徑拓展。目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的基本模式是臨床醫(yī)學(xué)本科階段培養(yǎng)加住院醫(yī)師規(guī)培，后者過(guò)早過(guò)渡到專科，對(duì)醫(yī)學(xué)各學(xué)科基本知識(shí)與技能的全面培養(yǎng)越來(lái)越淡化，綜合能力培養(yǎng)欠缺。因此，住院醫(yī)師規(guī)培階段要加強(qiáng)以全科醫(yī)生培養(yǎng)為目標(biāo)的課程體系建設(shè)，并強(qiáng)化受訓(xùn)者臨床思維和以多學(xué)科整合理念進(jìn)行疾病診療的能力。同時(shí)，加快推進(jìn)完善專科醫(yī)師培訓(xùn)制度，以增強(qiáng)我國(guó)應(yīng)急防控重大突發(fā)傳染病的能力和水平。

2.4 建立臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的支撐保障體系

明確臨床醫(yī)學(xué)本科和研究生教育的財(cái)政投入政策，將臨床教師帶教津貼和臨床醫(yī)學(xué)研究生的臨床工作津貼作為財(cái)政投入的單獨(dú)預(yù)算，合理解決臨床教學(xué)和培養(yǎng)的經(jīng)費(fèi)支撐不足問(wèn)題，切實(shí)推進(jìn)臨床教師隊(duì)伍建設(shè)并保障日常臨床教學(xué)運(yùn)行。臨床醫(yī)學(xué)研究生與住院醫(yī)師存在“同工不同酬”現(xiàn)象，如我校臨床醫(yī)學(xué)研究生雖然獲得了北京市財(cái)政的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，但目前不足住院醫(yī)師收入的一半。建議參照規(guī)培醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)并建立調(diào)整機(jī)制，設(shè)立專項(xiàng)基金，用于支持并軌培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)研究生。

3 全科醫(yī)生為主體的“5+3”一體化 醫(yī)學(xué)博士培養(yǎng)體系的優(yōu)越性

從此次新型冠狀病毒肺炎疫情分析我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系存在的突出問(wèn)題，據(jù)此所提出的以培養(yǎng)全科醫(yī)生為主體的“5+3”一體化（授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，MD）培養(yǎng)體系的建議，基于多年醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)的探討、科學(xué)總結(jié)與凝練，具有明顯的優(yōu)越性。

3.1 遵循醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)律，科學(xué)合理布局醫(yī) 學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)體系

醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)具有其獨(dú)特的規(guī)律。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)[8,9]作為醫(yī)學(xué)生教育最低標(biāo)準(zhǔn)，具有一致性，因此，從業(yè)入口標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該統(tǒng)一。按照國(guó)際主流醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式與我國(guó)實(shí)際需求，完成“5+3”一體化長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育合格者授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（MD），從而解決我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)存在多種學(xué)制、學(xué)位的不合理現(xiàn)狀。?？漆t(yī)生培訓(xùn)加強(qiáng)培養(yǎng)高水平復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，因?qū)俾殬I(yè)培訓(xùn)而非學(xué)歷教育，理應(yīng)與學(xué)位脫鉤。

3.2 確保長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展的高水平全科醫(yī)生培養(yǎng)

“5+3”一體化培養(yǎng)主體目標(biāo)定位于全科醫(yī)生，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育規(guī)律及社會(huì)的整體需求。每年源源不斷培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平全科醫(yī)生，可迅速打牢臨床醫(yī)學(xué)人才主體的根基，解決一直困擾我國(guó)的高素質(zhì)全科醫(yī)生緊缺的瓶頸問(wèn)題。

3.3 學(xué)位教育與職業(yè)培訓(xùn)科學(xué)回歸

學(xué)位教育包括醫(yī)學(xué)特有的長(zhǎng)學(xué)制精英教育的醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（MD），從事醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的醫(yī)學(xué)科學(xué)博士學(xué)位（PhD），而?？漆t(yī)師培訓(xùn)及住院醫(yī)師規(guī)培均屬醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)培為培養(yǎng)全科醫(yī)生提供支撐；?？漆t(yī)生培訓(xùn)培養(yǎng)高水平復(fù)合型?？迫瞬?，從而形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)合理結(jié)構(gòu)布局。

3.4 提升全科醫(yī)學(xué)人才教育的吸引力

以全科醫(yī)生為培養(yǎng)主體的“5+3”一體化醫(yī)學(xué)博士培養(yǎng)體系，對(duì)于吸引高素質(zhì)高考生源具有重要意義，為培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)人才奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，為實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)提供可靠的人才保障。

3.5 醫(yī)學(xué)教育資源合理利用

“5+3”一體化培養(yǎng)醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)生直接服務(wù)于臨床，原來(lái)用于攻讀博士學(xué)位所需要額外花費(fèi)的3年時(shí)間可節(jié)省出來(lái)為患者看病，既及時(shí)服務(wù)社會(huì)，又節(jié)省教育資源，形成多贏局面。

綜上所述，通過(guò)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的改革，建立有利于醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)成才的有序教育培養(yǎng)模式，是一項(xiàng)利國(guó)利民的重要工程，需要國(guó)家多部門的共同推動(dòng)和支持來(lái)完成。我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系改革需進(jìn)一步解放思想，突破固有的學(xué)位授予體系框架，更好地為臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系與人才隊(duì)伍發(fā)展建設(shè)服務(wù)，為實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)夢(mèng)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。