馬鵬濤王凌云鄒海歐 劉維維吳凡 趙 潔

（1.北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100120；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京100730；3.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京100069）

我國本科護(hù)理教育培養(yǎng)目標(biāo)定位以培養(yǎng)實用型人才為主[1]，社區(qū)護(hù)理實踐教學(xué)是培養(yǎng)實用型社區(qū)護(hù)理人才的有效途徑?！渡鐓^(qū)護(hù)理學(xué)》已成為我國本科護(hù)理教育的一門必修課，但因教學(xué)起步較晚，仍處于探索改革教學(xué)方法階段，學(xué)生對社區(qū)護(hù)理學(xué)習(xí)重視度與興趣不高，缺乏主動性[2]，實踐教學(xué)（包括實訓(xùn)課、見習(xí)、實習(xí)）缺乏系統(tǒng)研究，實踐教學(xué)環(huán)節(jié)更為薄弱[3]，應(yīng)該引起學(xué)校與社區(qū)護(hù)理教學(xué)實習(xí)基地共同關(guān)注[4]。護(hù)理本科生大三課間見習(xí)是護(hù)理臨床教育的重要組成部分，是護(hù)理本科生獲得專業(yè)護(hù)士所必須具備的專業(yè)知識技能、態(tài)度和行為的重要途徑[5-6]?！蹲o(hù)理學(xué)本科專業(yè)規(guī)范》[7]明確本科《社區(qū)護(hù)理學(xué)》的教學(xué)目標(biāo)為：在帶教老師的指導(dǎo)下，完成本階段的臨床實踐后，學(xué)生能夠進(jìn)行社區(qū)和家庭健康評估，參與社區(qū)慢性病患者的管理工作，進(jìn)行社區(qū)健康教育。本研究在以往社區(qū)護(hù)理實踐教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)大部分社區(qū)患者愿意跟護(hù)理本科生溝通交流，特別是城市社區(qū)居民綜合素質(zhì)較高，對維護(hù)自身健康愿望強，對護(hù)理本科生信任度高，健康教育需求較多，能為護(hù)理本科生見習(xí)提供真實實踐場景。見習(xí)需求調(diào)查也顯示，護(hù)理本科生愿意更多地接觸患者，體驗社區(qū)護(hù)士角色，實踐社區(qū)護(hù)士公共衛(wèi)生職能。有鑒于此，考慮到護(hù)理本科生專業(yè)基礎(chǔ)知識相對扎實，綜合素質(zhì)較高等因素，本研究在2017－2019年護(hù)理本科生大三學(xué)年的《社區(qū)護(hù)理學(xué)》集中見習(xí)中，持續(xù)嘗試基于社區(qū)公共衛(wèi)生職能培養(yǎng)的護(hù)理本科生社區(qū)護(hù)理實踐教學(xué)改革，著力為護(hù)理本科生提供更多社區(qū)護(hù)士角色與技能體驗機會，激發(fā)護(hù)理本科生社區(qū)護(hù)理實見習(xí)興趣，拓展護(hù)理本科生為居民或患者解決健康問題的綜合能力，提高實見習(xí)質(zhì)量，收到了較為滿意的實踐教學(xué)效果?，F(xiàn)將本研究成果加以總結(jié)，以期為護(hù)理本科生社區(qū)護(hù)理實踐教學(xué)提供參考。

1 對 象

選取2017－2019期間進(jìn)入中心進(jìn)行社區(qū)護(hù)理實踐教學(xué)的北京市2所高校的大三護(hù)理本科生198 名，其中，2017 年55 名，2018 年70 名，2019年73名；女生170名（85.9%），男生28名（14.1%）；年齡18～25歲，平均21.09歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制在校本科生；完成大三學(xué)年的《社區(qū)護(hù)理學(xué)》課間3次見習(xí)；遵從自愿參與調(diào)查的原則。

2 方 法

2.1 教學(xué)改革實施方法

2.1.1 實見習(xí)前準(zhǔn)備

（1）護(hù)理本科生實見習(xí)方案制定：按照《護(hù)理學(xué)本科專業(yè)規(guī)范》要求，學(xué)校為護(hù)理本科生大三學(xué)年安排了3次《社區(qū)護(hù)理學(xué)》課間見習(xí)機會，內(nèi)容包括社區(qū)健康教育；社區(qū)護(hù)理工作內(nèi)容、社區(qū)健康檔案管理與社區(qū)診斷；家庭訪視、社區(qū)慢性病管理與居家護(hù)理3 個模塊，每次半天3學(xué)時時間（表1）。中心護(hù)理教研室依據(jù)學(xué)校大三護(hù)理本科生《社區(qū)護(hù)理學(xué)》實見習(xí)安排和內(nèi)容要求，制定具體的實踐教學(xué)計劃報學(xué)校審核，修改完善。

（2）遴選帶教老師組織集體備課：挑選高級職稱及?？谱o(hù)士實施本科生帶教，?？谱o(hù)士方向為：糖尿病、心血管、COPD和安寧療護(hù)。結(jié)合學(xué)校大分組再細(xì)分成小組，保證每小組5～6人，安排1名帶教老師。本科生下社區(qū)前1～2天，護(hù)理教研室組織參與帶教老師進(jìn)行集體備課，共同回顧、提升相關(guān)專業(yè)理論知識，每次選一名老師預(yù)演帶教流程，其他老師觀摩，提意見促改進(jìn)，教研室主任最后把關(guān)，保證實踐教學(xué)的同質(zhì)性。

（3）撰寫教學(xué)案例：中心護(hù)理教研室結(jié)合社區(qū)護(hù)理工作實際中開展的家庭醫(yī)生簽約管理服務(wù)，整理撰寫出規(guī)范化真實病患案例，案例為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD及晚期惡性腫瘤等6種社區(qū)重點管理的慢性病病種。案例撰寫按照個案論文病歷匯報格式提供患者一般資料、疾病診斷、病情進(jìn)展過程、特征性癥狀體征、陽性化驗及輔助檢查、生活方式與行為習(xí)慣、社會家庭支持等信息資料，經(jīng)教學(xué)團(tuán)隊成員集體討論、修改、完善，最后形成格式統(tǒng)一的案例。案例于本科生見習(xí)前一周電子版發(fā)送到學(xué)校。

（4）協(xié)調(diào)患者配合：依據(jù)知情同意的原則，中心協(xié)調(diào)病患本人于本科生見習(xí)期間到中心門診或社區(qū)站，配合本科生見習(xí)，補充接受一次由帶教老師協(xié)同的本科生社區(qū)健康管理服務(wù)，幫助學(xué)生再現(xiàn)真實臨床場景進(jìn)行見習(xí)體驗。

（5）學(xué)校配合準(zhǔn)備：學(xué)校帶隊老師在得到中心提供的規(guī)范化真實案例后，將病例按學(xué)生分組抽簽分配，每小組1 份，要求學(xué)生熟悉案例，提前回顧相關(guān)知識點，查找未知信息進(jìn)行知識拓展，提前做好見習(xí)前的相應(yīng)準(zhǔn)備。

2.1.2 實踐教學(xué)實施過程

（1）組織管理：每次的護(hù)理本科生見習(xí)活動均有護(hù)理教研室主任專人負(fù)責(zé)組織安排，包括協(xié)調(diào)教學(xué)場地，力爭分組教學(xué)少受干擾，安排學(xué)生及帶教老師簽到記考勤，準(zhǔn)時開始教學(xué)，提供WiFi 連接密碼，方便學(xué)生手機上網(wǎng)查找資料，及時巡視各小組教學(xué)活動開展情況并進(jìn)行教學(xué)督導(dǎo)，積極協(xié)調(diào)處理隨機突發(fā)情況，保證本科生見習(xí)按計劃完成。

（2）過程實施：護(hù)理本科生每次的社區(qū)護(hù)理實踐教學(xué)活動，中心均設(shè)立多個教學(xué)環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)實踐內(nèi)容具體，時間安排緊促，任務(wù)目標(biāo)明確。根據(jù)內(nèi)容場景確定大、小組教學(xué)，運用不同教學(xué)形式有效組合，教學(xué)始終以學(xué)生為主導(dǎo)，患者為主體，帶教老師協(xié)助引導(dǎo)的方法開展教學(xué)，突出學(xué)生真實臨床場景體驗，提供真實案例，引導(dǎo)學(xué)生幫助患者解決社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實踐中的社區(qū)公共衛(wèi)生管理問題，力爭患者滿意（表2）。

2.2 評價方法

本科生實踐教學(xué)沒有統(tǒng)一規(guī)范的評價量表，一般較長時間的見習(xí)評價往往采用理論考試、技能操作考核及師生滿意度來進(jìn)行綜合評價。因大三護(hù)理本科生社區(qū)護(hù)理集中見習(xí)時間短，理論考試與實踐操作技能考核既沒有時間實施，也不能獨立體現(xiàn)學(xué)習(xí)成效，因此，我們選擇學(xué)生見習(xí)滿意度與帶教老師訪談進(jìn)行過程評價。

表1大三護(hù)理本科生《社區(qū)護(hù)理學(xué)》實踐教學(xué)安排與實施

表2大三護(hù)理本科生《社區(qū)護(hù)理學(xué)》實習(xí)慢性病案例（高血壓、糖尿病、腦卒中）真實臨床體驗內(nèi)容

2.2.1護(hù)理本科生見習(xí)滿意度調(diào)查

滿意度是對滿意程度的描述，是對接觸的人和事產(chǎn)生真實感受與其期望值比較的程度[8]。護(hù)理本科生對臨床見習(xí)的滿意度能體現(xiàn)學(xué)生對臨床見習(xí)的期望值[9]。在查考相關(guān)文獻(xiàn)[10-12]的基礎(chǔ)上，自行編制《本科生社區(qū)護(hù)理課間見習(xí)滿意度調(diào)查問卷》，問卷包括一般資料和見習(xí)過程兩部分，其中見習(xí)過程包括組織管理督導(dǎo)（5個條目）、環(huán)境設(shè)施提供（5個條目）、師資力量配備（9個條目）、學(xué)生參與程度（5個條目）、見習(xí)內(nèi)容安排（5個條目）及學(xué)生見習(xí)感受(7個條目）6個維度一共36個條目。問卷采用Likert 5級評分法，每個條目從“很滿意”到“很不滿意”依次賦值1～5分。該問卷檢驗Cronbach’sα系數(shù)為0.927，內(nèi)容效度指數(shù)為0.870。問卷于護(hù)理本科生完成三次見習(xí)后，研究者發(fā)放問卷對學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，由學(xué)校老師協(xié)助收回問卷一周后完成。問卷采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明調(diào)查目的、意義、填寫說明，要求學(xué)生以無記名方式獨立填寫問卷。共發(fā)放問卷198份，回收有效問卷198份，回收率為100%。

2.2.2 帶教老師教學(xué)感受訪談

每年度同一批本科生3次社區(qū)護(hù)理見習(xí)結(jié)束，中心護(hù)理教研室均組織8名帶教老師進(jìn)行小組訪談，了解護(hù)理本科生見習(xí)過程中的實際表現(xiàn)及自主感受。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

學(xué)生滿意度評價采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料采用率、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計描述。滿意率＝各分項（滿意＋很滿意）/調(diào)查人數(shù)×100%。帶教老師訪談提煉出主題。

3 結(jié) 果

3.1 護(hù)理本科生見習(xí)滿意度調(diào)查

3.1.1 護(hù)理本科生對社區(qū)護(hù)理見習(xí)各維度及總體滿意度

調(diào)查顯示：本科生對社區(qū)護(hù)理見習(xí)總體滿意度、組織管理督導(dǎo)、環(huán)境設(shè)施提供、師資力量配備、學(xué)生參與度、教學(xué)內(nèi)容安排、見習(xí)體驗感受等方面的滿意度均達(dá)到98%及以上（表3）。

表3護(hù)理本科對社區(qū)護(hù)理見習(xí)總體滿意度及各維度整體感覺［n（%）］

3.1.2 護(hù)理本科生對社區(qū)護(hù)理見習(xí)各維度中滿意度最高的條目

詳見表4。

3.1.3 護(hù)理本科生對社區(qū)護(hù)理見習(xí)各維度中滿意度最低的條目

詳見表5。

3.2 帶教老師教學(xué)感受

（1）觀察、了解到學(xué)生社區(qū)護(hù)理見習(xí)主動參與程度高，時間利用率高，公共衛(wèi)生實踐管理技能得到有效鍛煉與提升。

老師們反映：學(xué)生們見習(xí)熱情提升，每次3學(xué)時，常感覺時間不夠用，到點學(xué)生們還在提問題；學(xué)生們特別愿意跟病人或居民溝通，本科生自信，溝通交流能力較強，敢于向病人或居民詢問，病人或居民對本科生也比較信任，樂于與學(xué)生溝通，并接受其指導(dǎo)，學(xué)生們真實體驗到了作為一名社區(qū)護(hù)士的健康管理者角色；見習(xí)環(huán)節(jié)安排緊湊，學(xué)生專注度提升，聽課打瞌睡、看手機及參觀走神、聊天等分心現(xiàn)象極少發(fā)生。

表4護(hù)理本科生對社區(qū)護(hù)理見習(xí)各維度中滿意度最高的條目［n（%）］

表5護(hù)理本科生對社區(qū)護(hù)理見習(xí)各維度中滿意度最低的條目 ［n（%）］

（2）感覺帶教投入時間與精力雖多，增加了工作負(fù)擔(dān)，但教學(xué)相長，?？评碚撝R得到拓展，教學(xué)能力得到較快提升，體現(xiàn)了專業(yè)價值。

老師們反映：整個教學(xué)活動，從組織策劃到計劃安排，需費很大精力，特別是規(guī)范整理病例很費勁，累得頭暈?zāi)X脹；還要做病人工作以取得配合，有的病人不想被打擾很勉強；不過從查閱健康檔案到撰寫出較為規(guī)范的社區(qū)健康管理案例，從尋找適宜病人到取得病人及家屬的合作過程中，對自己也是一個鍛煉提高的過程，提升了克服困難的勇氣，看到帶教過程順暢，護(hù)、患、生溝通融洽，挺有成就感的，專業(yè)價值感覺得到體現(xiàn)。特別是聽到帶隊老師和學(xué)生較為滿意的反饋，心理很踏實，從學(xué)生病例分析中也拓展了自己的知識儲備，確實體驗到教學(xué)相長，對繼續(xù)做好護(hù)理本科生社區(qū)護(hù)理實踐教學(xué)更增添了信心。

4 總 結(jié)

本研究探索出基于社區(qū)公共衛(wèi)生技能培養(yǎng)的合理本科生社區(qū)護(hù)理實踐教學(xué)改革方法符合師生期待，可為護(hù)理本科生的社區(qū)護(hù)理實踐見習(xí)提供參考借鑒。本次調(diào)查中，護(hù)理本科生對社區(qū)護(hù)理見習(xí)的總體滿意度為100%；組織管理督導(dǎo)及環(huán)境設(shè)施提供滿意度99.5%；見習(xí)體驗感受、師資力量配備、學(xué)生參與程度滿意度為99%；教學(xué)內(nèi)容安排整體滿意度為98%。檢索近五年文獻(xiàn)報道的三級以上醫(yī)院的護(hù)理本科生見習(xí)滿意度均在72%以下[10,13]，說明護(hù)理本科生對大三學(xué)年的社區(qū)護(hù)理見習(xí)是滿意的。綜合分析：其一，社區(qū)護(hù)理見習(xí)能提供學(xué)生多接觸患者、多體驗社區(qū)護(hù)士角色的機會，有利于學(xué)生在親身體驗感受中獲得感性知識，實現(xiàn)課堂理論知識與臨床護(hù)理實踐有機融合，印證并豐富課堂上所學(xué)的理論知識，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和增強專業(yè)認(rèn)同感[14-15]，鍛煉和提升了與患者有效溝通、健康評估、健康教育的綜合能力，這是學(xué)生滿意度較高的主要原因；其次，大三護(hù)理本科生社區(qū)護(hù)理見習(xí)前對社區(qū)護(hù)理工作缺乏了解，認(rèn)為未來從事社區(qū)護(hù)理可能性不大，對《社區(qū)護(hù)理學(xué)》見習(xí)期望值低，到社區(qū)學(xué)什么、怎么學(xué)、達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)，沒有認(rèn)真思考過，通過見習(xí)，了解到社區(qū)護(hù)理工作“就醫(yī)環(huán)境溫馨整潔、配套設(shè)施相對完善、標(biāo)牌標(biāo)識清楚、就醫(yī)流程規(guī)范”，親眼見證了社區(qū)帶教老師綜合健康管理能力強，帶教的工作熱情，顛覆了學(xué)生們對社區(qū)護(hù)士的刻板印象和原有認(rèn)知。有文獻(xiàn)報道，對護(hù)理本科生專業(yè)思想影響最大的是臨床見習(xí)，其能促進(jìn)角色轉(zhuǎn)換，盡快建立護(hù)士形象，加深對護(hù)理工作的理解和認(rèn)同，更能增強護(hù)理本科生對職業(yè)、對自身的認(rèn)同感和自信心[15-16]。本調(diào)查提示，學(xué)生通過社區(qū)護(hù)理見習(xí)加深了對社區(qū)護(hù)理的認(rèn)知，增進(jìn)了學(xué)習(xí)社區(qū)護(hù)理的愿望，但對社區(qū)護(hù)理就業(yè)意愿低和社區(qū)護(hù)理見習(xí)的預(yù)期不高，其映射的專業(yè)設(shè)置與職業(yè)教育導(dǎo)向等問題應(yīng)進(jìn)一步研究[17]。

分析本次調(diào)查中滿意度中各維度較差的條目可知，還需融合各種教學(xué)方法的優(yōu)勢[18]。加強實踐教學(xué)中的信息化建設(shè)也不可或缺[19]，而本中心無論在網(wǎng)絡(luò)設(shè)施，還是案例資料（影視、圖片等）輔助教學(xué)方面，距離三級醫(yī)院的護(hù)理教學(xué)教學(xué)基地要求還有一定差距。利用先進(jìn)的信息化手段、多樣化的教學(xué)形式、詳實的案例資料、真實的臨床場景體驗，力爭護(hù)理本科生在較為有限的見習(xí)課時里獲得對社區(qū)護(hù)理更為全面的認(rèn)知、認(rèn)同和就業(yè)意向，較早體驗到護(hù)士職業(yè)價值認(rèn)同和職業(yè)榮譽，為新時代社區(qū)護(hù)理人才隊伍建設(shè)做好人才儲備，將是社區(qū)護(hù)理實踐教學(xué)的更高目標(biāo)。