王翰宇 湯恩澤 趙婧雨 李 芳

和諧的醫(yī)患交流可以起到提高臨床實(shí)踐治療效果的作用。日前國(guó)內(nèi)醫(yī)患交流相關(guān)研究體現(xiàn)出多學(xué)科、多視角的特點(diǎn)[1]。近年來(lái)，隨著會(huì)話分析等學(xué)派的日益興起，人文社科學(xué)者們開(kāi)始嘗試從跨學(xué)科角度對(duì)醫(yī)患交流進(jìn)行分析[2-7]。相比較而言，醫(yī)患會(huì)話中的“重復(fù)”現(xiàn)象仍是一個(gè)較少受到關(guān)注的話題。早期語(yǔ)言學(xué)家們?cè)?jīng)認(rèn)為重復(fù)只是對(duì)話中重復(fù)累贅的部分[8]。但隨后便對(duì)此提出了質(zhì)疑，認(rèn)為重復(fù)與對(duì)話的結(jié)構(gòu)和會(huì)話的生成方式有關(guān)。重復(fù)并不是對(duì)話中的錯(cuò)誤；相反，它是對(duì)話中一個(gè)相當(dāng)重要的部分[9-10]。重復(fù)無(wú)論在語(yǔ)言習(xí)得過(guò)程和日常對(duì)話中都扮演重要角色[11]。心理語(yǔ)言學(xué)領(lǐng)域?qū)W者甚至認(rèn)為重復(fù)是有可能最易導(dǎo)致交際被誤解的因素之一[12]。在當(dāng)前醫(yī)患沖突層出不窮的情況下，研究醫(yī)患對(duì)話中的“重復(fù)”現(xiàn)象，了解其構(gòu)成、類別及功能，對(duì)于改進(jìn)醫(yī)患交流質(zhì)量具有不可估量的意義。本研究從語(yǔ)言學(xué)學(xué)科視角出發(fā)，聚焦醫(yī)患會(huì)話中的重復(fù)現(xiàn)象，通過(guò)編碼與定性分析，揭示該現(xiàn)象的構(gòu)成、功能及其對(duì)醫(yī)患交流質(zhì)量的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究是基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫(kù)的二次分析。原始數(shù)據(jù)庫(kù)由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院生殖醫(yī)學(xué)話語(yǔ)研究項(xiàng)目提供。本研究所使用的數(shù)據(jù)是由上述項(xiàng)目研究者于北京某三甲醫(yī)院收集整理的醫(yī)患會(huì)話錄音，及文字轉(zhuǎn)寫資料。本次分析使用了其中的28例醫(yī)生患者之間的會(huì)話資料。累計(jì)13 579字。會(huì)話語(yǔ)言是中文。

1.2 方法

本研究結(jié)合語(yǔ)言學(xué)話語(yǔ)分析與會(huì)話分析方法開(kāi)展數(shù)據(jù)分析。參照肖昀[13]提出的將“重復(fù)”按照語(yǔ)形、語(yǔ)義、功能和主體四個(gè)方面進(jìn)行研究的語(yǔ)言分析框架，建立了編碼體系。編碼體系主要由兩個(gè)子框架組成:一是“語(yǔ)言形式視角”，包含語(yǔ)形重復(fù)和語(yǔ)義重復(fù)；二是“語(yǔ)言功能視角”，包括重復(fù)主體和重復(fù)功能。見(jiàn)圖1。

圖1 編碼框架

語(yǔ)形即為重復(fù)話語(yǔ)的結(jié)構(gòu)形態(tài)，如詞語(yǔ)、短語(yǔ)、句子等；語(yǔ)義即為重復(fù)話語(yǔ)的含義，編碼中分為“語(yǔ)義部分重復(fù)”和“語(yǔ)義完全重復(fù)”。

功能即為該重復(fù)所體現(xiàn)出的功能，包括監(jiān)測(cè)性、主位-述位、焦點(diǎn)和同構(gòu)。監(jiān)測(cè)性重復(fù)即重復(fù)的發(fā)生是監(jiān)測(cè)的結(jié)果。主位-述位重復(fù)使語(yǔ)篇中的語(yǔ)義得以連貫。焦點(diǎn)重復(fù)即重復(fù)語(yǔ)篇中的信息或重點(diǎn)。同構(gòu)是語(yǔ)篇結(jié)構(gòu)銜接的一種手段，要求形式和語(yǔ)義的統(tǒng)一。

重復(fù)主體即進(jìn)行重復(fù)活動(dòng)的主體是醫(yī)生還是患者，分為醫(yī)生自我重復(fù)、醫(yī)生重復(fù)患者、患者重復(fù)醫(yī)生和患者自我重復(fù)四類。

在研究“重復(fù)”功能時(shí)，以主體為一級(jí)框架，對(duì)“醫(yī)生自我重復(fù)”、“醫(yī)生重復(fù)患者”、“患者重復(fù)醫(yī)生”和“患者自我重復(fù)”四個(gè)不同主體類別分別進(jìn)行功能分析，試圖發(fā)現(xiàn)不同主體間“重復(fù)”的差異性。

為了確保數(shù)據(jù)分析的有效性和可靠性，參與編碼分析的小組成員接受了嚴(yán)格的編碼培訓(xùn)，對(duì)框架形成一致意見(jiàn)，然后對(duì)同篇文檔同時(shí)開(kāi)展編碼，確保編碼員一致性不低于85%，之后分組編碼。正式編碼分兩個(gè)步驟進(jìn)行:首先對(duì)語(yǔ)形、語(yǔ)義層面進(jìn)行了編碼，其次進(jìn)行功能層面的編碼。各組獨(dú)立編碼后進(jìn)行交叉審閱。編碼過(guò)程借助Atlas.ti 1.6.0軟件完成。

2 結(jié)果

經(jīng)分析，得出28例醫(yī)患會(huì)話中各類重復(fù)的分布情況，見(jiàn)表1。

語(yǔ)言形式視角下，共有290次語(yǔ)形重復(fù)和290次語(yǔ)義重復(fù)。語(yǔ)形重復(fù)中，詞語(yǔ)重復(fù)共計(jì)95次，短語(yǔ)重復(fù)共計(jì)133次，句子重復(fù)共計(jì)62次。語(yǔ)義重復(fù)中，語(yǔ)義部分重復(fù)共計(jì)171次，語(yǔ)義完全重復(fù)共計(jì)119次。

語(yǔ)言功能視角下，功能性重復(fù)共計(jì)290次，主體性重復(fù)共計(jì)290次。功能性重復(fù)中，監(jiān)測(cè)性重復(fù)共計(jì)67次，主位-述位重復(fù)共計(jì)25次，焦點(diǎn)重復(fù)共計(jì)82次，同構(gòu)重復(fù)共計(jì)107次。

從重復(fù)主體來(lái)看，患者重復(fù)醫(yī)生共計(jì)103次，醫(yī)生重復(fù)患者共計(jì)31次，患者自我重復(fù)共計(jì)71次，醫(yī)生自我重復(fù)共計(jì)85次。

表1 重復(fù)分布情況

結(jié)果視角一級(jí)分類名稱數(shù)量二級(jí)分類名稱數(shù)量語(yǔ)言形式視角語(yǔ)形重復(fù)290詞語(yǔ)95短語(yǔ)133句子62語(yǔ)義重復(fù)290語(yǔ)義部分重復(fù)171語(yǔ)義完全重復(fù)119語(yǔ)言功能視角重復(fù)功能290監(jiān)測(cè)性重復(fù)67主位-述位重復(fù)25焦點(diǎn)重復(fù)82同構(gòu)重復(fù)107重復(fù)主體290患者重復(fù)醫(yī)生103醫(yī)生重復(fù)患者31患者自我重復(fù)71醫(yī)生自我重復(fù)85

在重復(fù)主體的視角下，各個(gè)主體的重復(fù)中，語(yǔ)用重復(fù)都占了大多數(shù)，語(yǔ)義重復(fù)占的比例最少，三種重復(fù)功能的分布趨勢(shì)在不同的重復(fù)主體中大體相同，但是醫(yī)生重復(fù)患者的時(shí)候，語(yǔ)形重復(fù)出現(xiàn)的次數(shù)(4次)和比例相比較其他三類主體小。

3 討論

基于分析結(jié)果，下文將按照重復(fù)主體的不同，討論不同形式以及不同功能的重復(fù)在會(huì)話中的體現(xiàn)。

3.1 醫(yī)生自我重復(fù)

整體來(lái)看，在按照重復(fù)主體分類的290處重復(fù)中，有85處醫(yī)生自我重復(fù)。從語(yǔ)形來(lái)看，這一類重復(fù)中詞語(yǔ)、短語(yǔ)、句子重復(fù)的數(shù)量基本相同。語(yǔ)義層面主要為語(yǔ)義部分重復(fù)，也就是醫(yī)生對(duì)關(guān)鍵信息的自我重復(fù)。從語(yǔ)用功能的角度看，同構(gòu)重復(fù)占比約為2/3。

在兩種情況下，醫(yī)生會(huì)重復(fù)信息。一種是患者沒(méi)有聽(tīng)清楚或?qū)邮招畔⒋嬉?，另一種是醫(yī)生的話被患者忽視，信息沒(méi)有得到有效回應(yīng)。醫(yī)生遇到第一類情況時(shí)會(huì)重復(fù)整個(gè)句子或難以理解的部分，而在第二種情況下，醫(yī)生會(huì)重復(fù)關(guān)鍵詞，即語(yǔ)義部分重復(fù)。

3.1.1 監(jiān)測(cè)性重復(fù)

監(jiān)測(cè)性重復(fù)的特點(diǎn)是對(duì)話語(yǔ)監(jiān)控重復(fù)出現(xiàn)。該類型包含監(jiān)測(cè)性前瞻重復(fù)和監(jiān)測(cè)性修補(bǔ)重復(fù)。前者出現(xiàn)在言語(yǔ)計(jì)劃制定階段，后者出現(xiàn)在后續(xù)話語(yǔ)交流階段[13]。

3.1.1.1 監(jiān)測(cè)性前瞻重復(fù)

“監(jiān)測(cè)性前瞻重復(fù)的出現(xiàn)通常在關(guān)鍵信息后伴有短期暫停，具體體現(xiàn)為未完成詞語(yǔ)最后一個(gè)音節(jié)的延長(zhǎng)，并在之后對(duì)完整的信息進(jìn)行確認(rèn)?！盵13]醫(yī)生只有在組織話語(yǔ)或指導(dǎo)患者時(shí)才會(huì)進(jìn)行該類重復(fù)。

案例1 醫(yī):我們這邊都不,不化驗(yàn)這個(gè),所以說(shuō)還得(××××)治療方式……

醫(yī)生通過(guò)重復(fù)“不”這個(gè)單音節(jié)字，為自己贏取了制定言語(yǔ)計(jì)劃的時(shí)間，隨即給出更為精確的信息。

3.1.1.2 監(jiān)測(cè)性修補(bǔ)重復(fù)

監(jiān)測(cè)性修補(bǔ)重復(fù)是指，當(dāng)醫(yī)生發(fā)覺(jué)自己在先前對(duì)話中提供了不準(zhǔn)確或不完整的信息時(shí)，他們會(huì)重復(fù)該信息中的一些詞語(yǔ)，并對(duì)其修正或補(bǔ)充，確認(rèn)完整的信息。

醫(yī)患會(huì)話中常常會(huì)出現(xiàn)下述兩種現(xiàn)象，一是患者難以理解醫(yī)生在對(duì)話中使用的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，二是患者在不熟悉具體診療流程的情況下對(duì)醫(yī)生過(guò)于簡(jiǎn)略的描述感到疑惑。

案例2 患:什么幾個(gè)月？

醫(yī):直到同房,從監(jiān)測(cè)排卵到同房。

患:有幾個(gè)月了?

醫(yī)生想要了解患者從排卵監(jiān)測(cè)開(kāi)始到與配偶同房所經(jīng)歷的時(shí)長(zhǎng)，但是在醫(yī)生說(shuō)出“直到同房”時(shí)，患者并不能從前后信息中推斷出醫(yī)生的具體含義。因此，醫(yī)生通過(guò)重復(fù)必要信息，加入具體時(shí)間信息，幫助患者理解具體問(wèn)題。

3.1.2 焦點(diǎn)重復(fù)

焦點(diǎn)指的是句子當(dāng)中的關(guān)鍵信息[15]。出于強(qiáng)調(diào)目的，醫(yī)生常常會(huì)在會(huì)話中重復(fù)焦點(diǎn)信息。

案例3 醫(yī):你多長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)同房了?

患:兩個(gè)星期以上。

醫(yī):確定有兩周沒(méi)同房了吧。

這個(gè)片段中的焦點(diǎn)信息是“沒(méi)同房”。醫(yī)生在不同話輪中重復(fù)這個(gè)短語(yǔ)，目的是讓患者重視這一信息并給出最準(zhǔn)確的答案。因此，該重復(fù)的作用是信息確認(rèn)。

3.1.3 同構(gòu)重復(fù)

同構(gòu)重復(fù)一般起到連接會(huì)話的作用，使談話更有連貫性。

案例4 醫(yī)：身高體重說(shuō)一下。

患1：身高167，體重146。

患2：我今天正好第八天，我檢查也是這方面的呢。

醫(yī)：你先站會(huì)兒，先站會(huì)兒。

患2：嗯。

從上述真實(shí)的對(duì)話片段可知，醫(yī)生自我重復(fù)的形式類別多種多樣，且在醫(yī)患對(duì)話中十分普遍。醫(yī)生自我重復(fù)的目地主要集中在解釋、強(qiáng)調(diào)、確認(rèn)、展示或排除疑慮四方面。在以醫(yī)生的詢問(wèn)和指示為主的醫(yī)患對(duì)話中，上述四種目的與醫(yī)生的身份高度契合。

3.2 醫(yī)生重復(fù)患者

這一類型的重復(fù)共有31處，也是按主體分類的四種分類方式中數(shù)量最少的一類。從語(yǔ)形來(lái)看，這類重復(fù)大多以短語(yǔ)為載體，這些被重復(fù)的部分正是句子的核心。從重復(fù)的功能來(lái)看，出現(xiàn)頻率較高的是焦點(diǎn)重復(fù)，同時(shí)也包括少量主位-述位重復(fù)以及監(jiān)測(cè)性重復(fù)。

3.2.1 主位-述位重復(fù)

該類重復(fù)又可以體現(xiàn)為下述三種情況:(1)第一個(gè)話輪的述位變第二個(gè)話輪主位；(2)第一個(gè)話輪主述位結(jié)合成為第二話輪的主位；(3)第一個(gè)話輪的主位成為第二個(gè)話輪的述位。接受或改變前一輪談話中的內(nèi)容，進(jìn)而維持和引導(dǎo)談話中話題的方向。

案例5 患:嗯,彩超室是么,先刷卡。

醫(yī):刷完卡在我門口等著昂。

患:好的,謝謝謝謝。

“刷卡”在前一句話中處在述位，而在后一句話中變成主位。述位成為新的主位能夠推動(dòng)對(duì)話的行進(jìn)，使語(yǔ)義銜接連貫。這種重復(fù)在三種類型中最為普遍，因?yàn)獒t(yī)生需要抓住患者話語(yǔ)中的關(guān)鍵信息。而患者的話語(yǔ)常呈現(xiàn)較長(zhǎng)、信息較多的特點(diǎn)，這種情況下述位信息往往比主位信息更加重要。所以醫(yī)生可以順著患者的述位信息繼續(xù)提問(wèn)，進(jìn)行后續(xù)的診療、指導(dǎo)、說(shuō)明。

3.2.2 同構(gòu)重復(fù)

這類重復(fù)與醫(yī)患對(duì)話中醫(yī)生和患者的角色息息相關(guān)，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者提出的話題進(jìn)行確認(rèn)。通常情況下，醫(yī)生更能夠占據(jù)話語(yǔ)主動(dòng)權(quán)，此類重復(fù)經(jīng)常伴隨醫(yī)生打斷患者的情形。

案例6 醫(yī):有準(zhǔn)生證么？

患:嗯,準(zhǔn)生證沒(méi)帶,沒(méi)帶來(lái)。

醫(yī):有是吧？

患:嗯,還沒(méi)領(lǐng)呢。

醫(yī):還沒(méi)領(lǐng)證,領(lǐng)結(jié)婚證了還沒(méi)？有準(zhǔn)生證呢是。

患:對(duì)。

3.2.3 焦點(diǎn)重復(fù)

焦點(diǎn)重復(fù)在醫(yī)生重復(fù)患者中很常見(jiàn)，其作用大多是表示確認(rèn)或懷疑。

案例7 患:就取子宮內(nèi)膜么？

醫(yī):什么意思,讓你今天取內(nèi)膜呀。

這段對(duì)話中醫(yī)生十分懷疑該患者的描述，因此重復(fù)了這個(gè)焦點(diǎn)信息。

3.3 患者自我重復(fù)

此類重復(fù)共出現(xiàn)71次。從語(yǔ)形上看，患者自我重復(fù)的主要是詞語(yǔ)或短語(yǔ)，句子占比較少。從語(yǔ)義上看，完全重復(fù)占4/7，這意味著在重復(fù)之前的話語(yǔ)時(shí)，完全重復(fù)前一句的句子比較常見(jiàn)。在功能方面，患者自我重復(fù)的功能以監(jiān)測(cè)性重復(fù)為主，伴有少量焦點(diǎn)重復(fù)及同構(gòu)重復(fù)，主位-述位重復(fù)極少。

3.3.1 監(jiān)測(cè)性重復(fù)

3.3.1.1 監(jiān)測(cè)性前瞻重復(fù)

通常人們?cè)诒磉_(dá)想法時(shí)必須做好準(zhǔn)備，包括設(shè)計(jì)話語(yǔ)，提取適當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)，如果在以前的話中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，要及時(shí)口頭更正。因此，為了滿足這些需要，前瞻監(jiān)測(cè)性重復(fù)顯示了患者自我重復(fù)的三個(gè)主要功能，即尋求適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)、提取信息和獲取思考時(shí)間。此類重復(fù)通常在重復(fù)的話語(yǔ)之后立即出現(xiàn)。值得指出的是此類重復(fù)幾乎與會(huì)話分析傳統(tǒng)中所稱的說(shuō)話者自我發(fā)起修正并完成修正類似。

案例8 醫(yī):看一眼她的病歷。還是呈一個(gè)息肉狀,啊。

患:他就給我上了環(huán)兒,上了現(xiàn)在有一年了,去,去年好像是七月份上的環(huán)兒吧,三月份剛?cè)?一直有炎癥,他給我檢查的就是,我昨天又去那邊查了一個(gè)B超。

3.3.1.2 監(jiān)測(cè)性修補(bǔ)重復(fù)

有時(shí)患者話語(yǔ)中包含錯(cuò)誤信息或不完整的內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)后需要重新組織話語(yǔ)。

案例9 醫(yī):這一年之內(nèi)查過(guò)TCT么，宮頸上的一個(gè)防癌篩查。

患:沒(méi)有，那個(gè)有息肉，疑似有息肉。

例子顯示，一開(kāi)始，患者說(shuō)結(jié)果是“那個(gè)有息肉”，但是立即改為“疑似有息肉”。通過(guò)重復(fù)修補(bǔ)話語(yǔ)，為醫(yī)生提供更準(zhǔn)確的信息。

3.3.2 主位-述位重復(fù)

主述位變化重復(fù)指的是句子中的主位和述位在重復(fù)現(xiàn)象發(fā)生的過(guò)程中發(fā)生變化，它包含第一主位變?yōu)榈诙魑?，第一述位變?yōu)榈诙魑灰约扒熬渲魇鑫还餐纬尚碌闹魑贿@三類。在患者自我重復(fù)類型中，僅出現(xiàn)了前兩種情況。

3.3.2.1 述位變主位

前句述位變后句主位，可以推進(jìn)對(duì)話進(jìn)程，確認(rèn)下一輪談話內(nèi)容或行為目標(biāo)?；颊咄ǔＪ褂眠@個(gè)方式以便獲得醫(yī)生更多的指示或者向醫(yī)生說(shuō)出自己的期望，在一定程度上引導(dǎo)談話中話題的方向。

案例10 醫(yī):那些化驗(yàn)都開(kāi)了么剛?

患:沒(méi)開(kāi)沒(méi)開(kāi)，就指著今天趕緊開(kāi)呢，開(kāi)個(gè)就是做宮腔鏡的化驗(yàn)單，就是那些單子、藥什么。

在這個(gè)例子中，病人用“今天”作為她回答的主位，把“開(kāi)(化驗(yàn)單)”放在述位。而在下一句“開(kāi)個(gè)就是做宮腔鏡的化驗(yàn)單”中，“開(kāi)(化驗(yàn)單)”變?yōu)橹魑唬@樣來(lái)告訴醫(yī)生她希望得到什么。這種重復(fù)有助于推進(jìn)會(huì)話向前發(fā)展，并幫助醫(yī)生了解患者期望的內(nèi)容，使得治療過(guò)程更加高效。

3.3.2.2 主述位結(jié)合成為新主位

有時(shí)患者可以將主位和述位結(jié)合在一起，并組合為新的主位。通過(guò)這種方法，患者一方面可以回顧之前的對(duì)話，贏得時(shí)間來(lái)更準(zhǔn)確地理解所包含的信息，另一方面，可以根據(jù)需要開(kāi)始新對(duì)話，確認(rèn)下一輪會(huì)話行為的目標(biāo)。

案例11 患:那個(gè)我想問(wèn)您一下我昨天不是來(lái)做的檢查么，您說(shuō)讓我月經(jīng)第一天來(lái)，昨天檢查的時(shí)候有一點(diǎn)點(diǎn)血。

這個(gè)病人首先使用了一個(gè)從句，句中“昨天”是主位，“檢查”是述位。因此，下一句話的主位“昨天檢查”是兩者的組合。在這種情況下，病人在提醒醫(yī)生昨天來(lái)做過(guò)檢查，后來(lái)通過(guò)將其組合為新的主位來(lái)強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵點(diǎn)。

可見(jiàn)，不同類型的主位-述位重復(fù)雖在形式上各有不同，功能卻很一致，即引導(dǎo)對(duì)話的進(jìn)行、提出重點(diǎn)內(nèi)容并確認(rèn)信息、推動(dòng)交談的深入進(jìn)行和確定下一輪行為的目標(biāo)。

3.3.3 焦點(diǎn)重復(fù)

病人自我重復(fù)，特別是重復(fù)焦點(diǎn)，旨在強(qiáng)調(diào)信息的重要性和可靠性。在所有四種重復(fù)主體類別中，患者自我重復(fù)類別下的焦點(diǎn)重復(fù)類型出現(xiàn)最少。

案例12 醫(yī):第二胎呢？

患:第二次就是，第二回就是說(shuō)是宮外孕，在老家說(shuō)是宮外孕，嗯，是應(yīng)該是第二年。

這里的重點(diǎn)是第二胎的懷孕情況。這位病人多次重復(fù)，自己對(duì)第二胎抱有很大期望。她通過(guò)重復(fù)強(qiáng)調(diào)了回應(yīng)信息的準(zhǔn)確性。

3.3.4 同構(gòu)重復(fù)

通常情況下，在回答醫(yī)生問(wèn)題時(shí)，患者如果對(duì)答案十分確定，則會(huì)在給出答案時(shí)如此重復(fù)。

案例13 醫(yī):月經(jīng)什么時(shí)候來(lái)的？

患:嗯，昨天，昨天。

這類重復(fù)表現(xiàn)出病人在醫(yī)患交流中積極、謹(jǐn)慎和配合的態(tài)度，一方面，病人積極回答醫(yī)生的提問(wèn)，給出所提問(wèn)題的答案后仍然通過(guò)重復(fù)來(lái)核實(shí)、強(qiáng)調(diào)信息的準(zhǔn)確性。

3.4 患者重復(fù)醫(yī)生

不同于其他三個(gè)重復(fù)主體類型，患者重復(fù)醫(yī)生體現(xiàn)出獨(dú)特的語(yǔ)形形態(tài)特征，此類重復(fù)共計(jì)103次，其中多數(shù)重復(fù)是通過(guò)單詞(39)和短語(yǔ)(48)語(yǔ)形實(shí)現(xiàn)的。從語(yǔ)義重復(fù)來(lái)看，語(yǔ)義部分重復(fù)出現(xiàn)90次，語(yǔ)義完全重復(fù)出現(xiàn)13次。

3.4.1 焦點(diǎn)重復(fù)

焦點(diǎn)指的是句子當(dāng)中的關(guān)鍵信息。焦點(diǎn)重復(fù)作用是確認(rèn)或者強(qiáng)調(diào)這個(gè)重要信息。此類重復(fù)主要發(fā)生在患者對(duì)醫(yī)生的補(bǔ)充或確認(rèn)之中，比例是36/103，占據(jù)了1/3以上。當(dāng)患者重復(fù)醫(yī)生所涉及到的焦點(diǎn)信息時(shí)，他們是在嘗試獲取新的信息或者希望獲得更多思考和交流的時(shí)間。

案例14 醫(yī):肚子上有沒(méi)有什么傷又？

患:肚子上沒(méi)有。

這個(gè)例子是患者在回答醫(yī)生關(guān)于身體上傷口的問(wèn)題，在這種情況下，患者重復(fù)了“肚子上”這一關(guān)鍵信息，以便有更多的時(shí)間來(lái)回憶起確切的信息。

3.4.2 同構(gòu)重復(fù)

同構(gòu)重復(fù)有四種類型:原型、添加、交替、拼合。這四種類型均可以起到連接會(huì)話的作用?；颊咧貜?fù)醫(yī)生以原型和添加為主，拼合為輔，沒(méi)有出現(xiàn)交替類型。

3.4.2.1 原型

病人重復(fù)醫(yī)生方案。原型重復(fù)主要有兩個(gè)功能，即確認(rèn)和贊同。

案例15 醫(yī):這兩年沒(méi)避孕也沒(méi)再懷過(guò)？

患:對(duì)。

醫(yī):沒(méi)生過(guò)？

患:沒(méi)生過(guò)。

在這一例子中，醫(yī)生詢問(wèn)患者既往生育史，醫(yī)生先問(wèn)了“沒(méi)再懷過(guò)”得到回答后，進(jìn)一步確認(rèn)說(shuō)到“沒(méi)生過(guò)”，患者重復(fù)原話，確認(rèn)了醫(yī)生的理解。原型重復(fù)的功能是確認(rèn)。

3.4.2.2 添加

在收錄的語(yǔ)料中，患者的添加重復(fù)多次出現(xiàn)，這些重復(fù)有一個(gè)共同的功能，就是確認(rèn)前一輪談話的信息或問(wèn)題。

案例16 醫(yī):那懷孕多長(zhǎng)時(shí)間？

患:您是說(shuō)第一個(gè)懷孕多長(zhǎng)時(shí)間流的么，應(yīng)該是50多天吧。

在前兩輪對(duì)話中，病人兩次回應(yīng)了醫(yī)生的提問(wèn)，在這兩輪談話中，醫(yī)患雙方在談?wù)摰谝淮螒言?，醫(yī)生希望知道其懷孕到流產(chǎn)的時(shí)間，但是患者對(duì)醫(yī)生的問(wèn)題不太理解，所以患者通過(guò)添加重復(fù)的方式向醫(yī)生核實(shí)提問(wèn)內(nèi)容，隨后提供相應(yīng)的信息。

3.4.3 主位-述位重復(fù)

重復(fù)的對(duì)象可以是一個(gè)句子、短語(yǔ)或單詞。在這一種重復(fù)中，以前的述位變?yōu)樾乱惠唽?duì)話中的主位，推動(dòng)對(duì)話互動(dòng)的進(jìn)行。

案例17 醫(yī):您先去彩超室刷卡

患:彩超室刷卡?

這個(gè)例子展示了患者如何使用上一輪對(duì)話中的述位為新的主位并開(kāi)展新的一輪對(duì)話。只有當(dāng)患者完全理解醫(yī)生所說(shuō)的話題之后，患者才能進(jìn)行這種重復(fù)。因此，此類重復(fù)最重要的一個(gè)功能就是表現(xiàn)患者對(duì)當(dāng)前話題的理解，確認(rèn)并接受前一輪談話的內(nèi)容，并使醫(yī)生確認(rèn)下一輪行為的目標(biāo)，對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的指導(dǎo)或治療。

4 結(jié)論

對(duì)28例醫(yī)患會(huì)話分析數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生重復(fù)患者共37處，患者重復(fù)醫(yī)生共103處。從數(shù)量上看，患者重復(fù)醫(yī)生的次數(shù)遠(yuǎn)多于醫(yī)生重復(fù)患者的次數(shù)，在一定程度上揭示了醫(yī)患在對(duì)話中的不平等關(guān)系[14]。具體來(lái)看，醫(yī)生和患者發(fā)出的重復(fù)話語(yǔ)在語(yǔ)形、語(yǔ)義和功能三方面也呈現(xiàn)出不同的特征。

對(duì)語(yǔ)用重復(fù)的分析表明，不同語(yǔ)用重復(fù)的主體并不一致，這與醫(yī)生和患者主體的身份差異和醫(yī)患對(duì)話的特點(diǎn)有關(guān)。在25個(gè)主位-述位重復(fù)中，醫(yī)生重復(fù)患者占比較大，主要是醫(yī)生利用其專業(yè)知識(shí)幫助患者解釋病情。在82個(gè)焦點(diǎn)重復(fù)中，發(fā)起重復(fù)的人主要是醫(yī)生。重復(fù)的重點(diǎn)主要是醫(yī)生在談話中提出的關(guān)鍵信息。監(jiān)測(cè)性重復(fù)和監(jiān)測(cè)修補(bǔ)重復(fù)主要出現(xiàn)在患者自我重復(fù)中，這說(shuō)明患者在談話中緊張和焦慮，需要借助更多的監(jiān)測(cè)性重復(fù)來(lái)維持對(duì)話。監(jiān)測(cè)性重復(fù)使得交流雙方選擇更為準(zhǔn)確的表達(dá)方式，促進(jìn)交流的順暢進(jìn)行并有利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的降低。醫(yī)生的專業(yè)身份在一定程度上確立了在會(huì)話中的權(quán)威性[1]。在醫(yī)患對(duì)話中醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，而患者往往需要通過(guò)重復(fù)醫(yī)生的話表示疑問(wèn)、確認(rèn)信息或延續(xù)對(duì)話。正如本文分析所示，重復(fù)對(duì)醫(yī)患交流有利有弊，醫(yī)生的重復(fù)有時(shí)可以強(qiáng)調(diào)重要信息，更好地向患者傳達(dá)疾病知識(shí)，而患者的重復(fù)有時(shí)可以讓其尋找合適的表達(dá)方式，讓醫(yī)生更好地了解其經(jīng)歷，有助于診斷與溝通；同時(shí)，重復(fù)也可能暗示溝通的障礙與權(quán)利關(guān)系的不對(duì)等。醫(yī)生可以根據(jù)具體的情景來(lái)選擇其重復(fù)策略，以促進(jìn)醫(yī)患溝通的順利開(kāi)展。

本研究揭示了醫(yī)患對(duì)話中呈現(xiàn)出的醫(yī)患不平等關(guān)系。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)界出現(xiàn)了生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)[15]模式轉(zhuǎn)向，這就要求醫(yī)學(xué)界不僅要注重疾病的生物醫(yī)學(xué)因素，還要注意患者的心理狀況、所處環(huán)境和社會(huì)背景。正確使用醫(yī)師的專業(yè)權(quán)威和注意患者在談話中的地位可能會(huì)改善醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)醫(yī)患間平等的交流[16-17]。

該研究的結(jié)果對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系有一定的意義。醫(yī)生和患者在交流中，應(yīng)該認(rèn)識(shí)并了解會(huì)話“重復(fù)”現(xiàn)象所涵蓋的意義和實(shí)施的功能。醫(yī)生適當(dāng)對(duì)患者的重復(fù)和自我的重復(fù)進(jìn)行分析，有助于分析對(duì)話中患者的心理狀況以了解其真正需求。同時(shí)，醫(yī)生如果清楚每種重復(fù)的意義，就可以在恰當(dāng)時(shí)機(jī)采取恰當(dāng)?shù)闹貜?fù)策略來(lái)提高交流的質(zhì)量，提升患者的就醫(yī)滿意度。本研究從微觀會(huì)話分析入手，透視會(huì)話中的“重復(fù)”這一現(xiàn)象，所采用的編碼體系和分析框架對(duì)未來(lái)相關(guān)研究具有一定的借鑒意義，研究發(fā)現(xiàn)有望在理論和實(shí)踐層面進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)醫(yī)患交流研究的縱深發(fā)展。