涂小蓮，楊婷，彭芳，孫余丹，張國(guó)華，丁娜妮

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)學(xué)院，浙江溫州325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，浙江溫州325035；3.溫州日?qǐng)?bào)報(bào)業(yè)集團(tuán)，浙江溫州325000；4.溫州醫(yī)科大學(xué)精神醫(yī)學(xué)學(xué)院，浙江溫州325035）

非親緣造血干細(xì)胞移植近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床治療白血病[1]，但目前面臨著非親緣造血干細(xì)胞需求量大[2]、庫(kù)容量和配型率低、志愿者流失嚴(yán)重，且悔捐行為屢見(jiàn)不鮮的不利局面[3]。高配階段的悔捐行為不僅降低患者的治愈機(jī)會(huì)，同時(shí)也造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。如何篩選出最有可能成功捐獻(xiàn)的志愿者成為急需解決的重要問(wèn)題，但尚未見(jiàn)類似的研究報(bào)道。ROC曲線被公認(rèn)為篩選最佳疾病診斷臨界值的有效方法[4-6]。一般來(lái)說(shuō)，相應(yīng)的曲線下面積（areaundercurve，AUC）可用于綜合評(píng)判診斷試驗(yàn)的真實(shí)性，AUC大于0.9時(shí)診斷價(jià)值較高、0.7～0.9時(shí)診斷價(jià)值中等、0.5～0.7提示診斷價(jià)值較低，而AUC為0.5則表示完全沒(méi)有診斷價(jià)值[7-8]。實(shí)際應(yīng)用中，可通過(guò)選擇曲線上靠近左上方、Youden指數(shù)最大的切點(diǎn)作為最佳臨界點(diǎn)，可同時(shí)獲得相對(duì)理想的特異度和靈敏度[9]。本研究擬采用ROC曲線法對(duì)造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)志愿者進(jìn)行分析，旨在確定可能成功捐獻(xiàn)志愿者的篩選標(biāo)準(zhǔn)，以降低悔捐率。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2007年至2018年間溫州市所有成功捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞的志愿者（觀察組）及已經(jīng)入庫(kù)但尚未完成捐獻(xiàn)的志愿者（對(duì)照組），其中觀察組共40人（男23人，女17人），對(duì)照組共166人（男120人，女46人）。本研究中，成功捐獻(xiàn)的志愿者此前皆為入庫(kù)志愿者。

1.2 方法

1.2.1 基本情況調(diào)查：通過(guò)自編問(wèn)卷收集被調(diào)查者的年齡、性別、家庭、身體健康狀況、以往獻(xiàn)血情況等資料。

1.2.2 非親緣造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)認(rèn)知問(wèn)卷：以“中國(guó)造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者資料庫(kù)問(wèn)答五十題”[10]為基礎(chǔ)，參照龐雅琴等[11]編制的造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)認(rèn)知問(wèn)卷，主要測(cè)量被調(diào)查者對(duì)于捐獻(xiàn)有關(guān)知識(shí)的了解程度，比如“捐獻(xiàn)是否會(huì)傷害身體、捐獻(xiàn)的醫(yī)療流程”等，共計(jì)19個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分，每名被調(diào)查者的得分范圍在0～19分之間，分?jǐn)?shù)越高表明對(duì)造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)的知識(shí)了解越多。

1.2.3 非親緣造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)意愿問(wèn)卷：參照鄧楊等[12]編制的造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)意愿問(wèn)卷，主要測(cè)量被調(diào)查者的非親緣造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)意愿，共13個(gè)項(xiàng)目，按照從“1=非常不同意”到“5=非常同意”進(jìn)行評(píng)定，得分越高表明對(duì)造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)的意愿越強(qiáng)。

1.2.4 非親緣造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)態(tài)度問(wèn)卷：主要測(cè)量被調(diào)查者的造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)態(tài)度[12]，共5個(gè)項(xiàng)目，按照從“1=不愿意”到“3=愿意”進(jìn)行評(píng)定，得分越高表明對(duì)造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)的態(tài)度越積極。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)錄入Excel表格后進(jìn)行初步整理，然后導(dǎo)入SPSS22.0并進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布資料的描述采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距。等級(jí)資料比較采取Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，不同性別及職業(yè)等構(gòu)成比的比較采取χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入調(diào)查對(duì)象206人，其中40人（占19.4%）為成功捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞者，166人（占80.6%）為普通入庫(kù)志愿者。是否為在校大學(xué)生、政治面貌、捐獻(xiàn)前最想了解的知識(shí)等因素2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 入庫(kù)志愿者及捐獻(xiàn)者的人口學(xué)及基線特征比較

續(xù)表1

2.2 多因素logistic回歸分析 本研究采用logistic逐步回歸分析納入捐獻(xiàn)認(rèn)知、捐獻(xiàn)意愿、捐獻(xiàn)態(tài)度及其他潛在的混雜因素作為自變量，以是否成功捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞為因變量，做logistic回歸模型以探討影響成功捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞的主要因素，其中捐獻(xiàn)認(rèn)知、捐獻(xiàn)意愿、捐獻(xiàn)態(tài)度三個(gè)變量為連續(xù)性變量直接納入模型。將表1中2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)（以P＜0.2為界限）放進(jìn)模型中進(jìn)行校正，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 非親緣造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

結(jié)果表明，上述三個(gè)自變量均是捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞的影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中捐獻(xiàn)認(rèn)知得分在校正之后的P值為0.059，雖不滿足≤0.05的標(biāo)準(zhǔn)，但由于接近0.05，也認(rèn)為該因素是捐獻(xiàn)與否的影響因素。其中，捐獻(xiàn)態(tài)度的OR值最大，提示捐獻(xiàn)態(tài)度得分是影響入庫(kù)志愿者捐獻(xiàn)與否的主要因素。

2.3 ROC曲線評(píng)價(jià)不同指標(biāo)對(duì)非親緣造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)志愿者的篩選能力 以是否成功捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞為標(biāo)準(zhǔn)，分別以捐獻(xiàn)認(rèn)知、捐獻(xiàn)意愿、捐獻(xiàn)態(tài)度以及三種得分聯(lián)合篩選為檢驗(yàn)變量，做ROC曲線分析，選擇Youden指數(shù)最大的截?cái)帱c(diǎn)對(duì)應(yīng)的界值作為篩選造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)志愿者的預(yù)測(cè)界值，見(jiàn)圖1。

捐獻(xiàn)認(rèn)知、捐獻(xiàn)意愿、捐獻(xiàn)態(tài)度及三個(gè)變量聯(lián)合篩選的Cut-off值、AUC、界值（AUC_P95CI）、靈敏度、特異度、一致率、Youden指數(shù)等指標(biāo)見(jiàn)表3。從表3可知，捐獻(xiàn)認(rèn)知、捐獻(xiàn)意愿、捐獻(xiàn)態(tài)度的Cutoff值分別為11、41和9；三個(gè)變量聯(lián)合篩選的AUC最大，為0.87，提示了該方法的高預(yù)測(cè)價(jià)值。

圖1 ROC曲線的預(yù)測(cè)界值

3 討論

非親緣造血干細(xì)胞的悔捐不僅給患者帶來(lái)極大傷害，還會(huì)造成負(fù)面的社會(huì)影響。在當(dāng)前造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)需求量大但配型率極低的情況下，提高捐獻(xiàn)成功率、降低悔捐率成為全社會(huì)關(guān)注的問(wèn)題。

3.1 基于ROC曲線的非親緣造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)認(rèn)知、捐獻(xiàn)意愿和捐獻(xiàn)態(tài)度指標(biāo) 本研究通過(guò)ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)綜合了捐獻(xiàn)認(rèn)知、捐獻(xiàn)意愿及捐獻(xiàn)態(tài)度的AUC為0.87，界值為0.85，靈敏度為70.00%，特異度為90.96%，一致率為86.89%，Youden指數(shù)為0.61，說(shuō)明該模型對(duì)志愿者的捐獻(xiàn)可能性有較好的預(yù)測(cè)功能，并由此可得到一個(gè)志愿者篩選指標(biāo)：捐獻(xiàn)認(rèn)知指數(shù)＞11，捐獻(xiàn)意愿指數(shù)＞41，捐獻(xiàn)態(tài)度指數(shù)＞9。當(dāng)這三個(gè)指標(biāo)的靈敏度和特異度都達(dá)到相對(duì)最優(yōu)時(shí)，模型的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，即志愿者的捐獻(xiàn)可能性最高。

在進(jìn)行非親緣造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)的調(diào)查時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)悔捐一般有3種情況：①因?yàn)檎J(rèn)知程度低一時(shí)沖動(dòng)加入了中華骨髓庫(kù)，產(chǎn)生悔捐的想法概率很大，捐獻(xiàn)意愿和行為指數(shù)很低；②入庫(kù)者的捐獻(xiàn)認(rèn)知程度中等偏低，而在后續(xù)的環(huán)節(jié)中產(chǎn)生悔捐的想法，捐獻(xiàn)意愿和行為指數(shù)較低且不穩(wěn)定；③入庫(kù)者對(duì)相關(guān)知識(shí)了解透徹，對(duì)后續(xù)環(huán)節(jié)也很清楚，所以不會(huì)對(duì)捐獻(xiàn)有恐慌情緒，悔捐率較低，捐獻(xiàn)意愿和行為指數(shù)高。由此可以看出，捐獻(xiàn)認(rèn)知、捐獻(xiàn)意愿及捐獻(xiàn)態(tài)度之間互相影響并與捐獻(xiàn)與否密切相關(guān)。

3.2 非親緣造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)的對(duì)策和建議 一般來(lái)說(shuō)，在非血緣關(guān)系中人類白細(xì)胞抗原的相合率僅為1/400～1/10000，客觀條件下非親緣關(guān)系配型成功率僅為萬(wàn)分之一到1.5萬(wàn)分之一[13]。因此，必須建立一個(gè)規(guī)模較大的捐獻(xiàn)者資料庫(kù)[14]，以備醫(yī)院快速查找捐獻(xiàn)者，及時(shí)完成移植，才能給患者帶來(lái)真正的福音。本研究結(jié)果表明，捐獻(xiàn)認(rèn)知、捐獻(xiàn)意愿及捐獻(xiàn)態(tài)度對(duì)是否捐獻(xiàn)具有重要預(yù)測(cè)作用，因此目前相關(guān)機(jī)構(gòu)將提升公眾捐獻(xiàn)認(rèn)知水平及捐獻(xiàn)意愿程度作為主要工作目標(biāo)和內(nèi)容，是有一定道理的。今后在制定宣傳和招募政策時(shí)以及捐獻(xiàn)過(guò)程中，需要從這三個(gè)方面加強(qiáng)對(duì)志愿者的招募和篩選，提高其非親緣造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)認(rèn)知、意愿和態(tài)度，可能有效降低捐獻(xiàn)志愿者的悔捐率，改善捐獻(xiàn)的狀況。

雖然已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，采集造血干細(xì)胞對(duì)捐獻(xiàn)者并無(wú)長(zhǎng)期的不可逆損害，但外界對(duì)該過(guò)程的知識(shí)和信息了解較少，造血干細(xì)胞移植對(duì)大多數(shù)民眾乃至捐獻(xiàn)志愿者仍然是個(gè)陌生的名詞。因此，公眾認(rèn)同捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞的意義，卻仍產(chǎn)生心理焦慮甚至恐懼，從而影響其將捐獻(xiàn)付諸行動(dòng)[15-16]。一般來(lái)說(shuō)，引起造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者心理焦慮的原因主要包括：對(duì)捐獻(xiàn)安全、采集過(guò)程中的不良反應(yīng)、外界環(huán)境干擾、受到過(guò)度關(guān)注以及對(duì)患者移植預(yù)后的擔(dān)憂等[3]。還有研究發(fā)現(xiàn)很多人不愿意捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞，主要是擔(dān)心自己的造血干細(xì)胞被他人用于謀取不正當(dāng)利益，還擔(dān)心捐獻(xiàn)時(shí)生命健康和安全得不到保障[11]。因此，有針對(duì)性地加強(qiáng)宣傳教育、提供舒適的捐獻(xiàn)環(huán)境、加強(qiáng)心理輔導(dǎo)、改進(jìn)志愿服務(wù)以及充分溝通等，可有效減輕或消除捐獻(xiàn)者在造血干細(xì)胞采集過(guò)程中的心理焦慮[16]。有研究報(bào)道，通過(guò)對(duì)造血干細(xì)胞移植親緣供者及家屬進(jìn)行心理干預(yù)，取得了供者良好的配合，采集到足量的干細(xì)胞，使移植工作順利完成[17]。

表3 捐獻(xiàn)認(rèn)知、捐獻(xiàn)意愿、捐獻(xiàn)態(tài)度及聯(lián)合篩選的ROC曲線指標(biāo)