倪秋明，林苗，季曉君，林斌，王軍

（溫州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江溫州325000）

隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展和人口老齡化的加劇，治療心血管疾病的體內(nèi)植入裝置特別是起搏器逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計起搏器感染的發(fā)生率為0.1%～19.5%[1]。如何最大限度地減少起搏器感染的發(fā)生是目前亟需解決的問題。研究表明，術(shù)后短期預防性使用抗生素可降低感染的發(fā)生[2]，而不同的抗生素的預防效果不盡相同。目前指南推薦使用針對金黃色葡萄球菌的第一代頭孢菌素如頭孢唑啉或萬古霉素[3]；而青霉素類抗生素如阿莫西林及二代頭孢菌素如頭孢呋辛由于對革蘭氏陽性菌效果良好，也常常用于永久起搏器圍術(shù)期感染的預防。阿莫西林舒巴坦與頭孢呋辛這兩種抗生素預防感染效果、安全性及價格如何，目前尚缺乏相關(guān)的研究。本研究主要探討阿莫西林舒巴坦及頭孢呋辛在永久起搏器植入圍手術(shù)期預防起搏器感染的效果、不良反應及性價比。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年8月至2017年8月溫州市中心醫(yī)院植入永久起搏器的患者臨床資料共120例，男58例，女62例，年齡46～89（75.6±10.1）歲，所有患者均符合起搏器植入指南I類及II類適應證[3]，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征51例，房室傳導阻滯50例，慢快綜合征15例，室性心律失常4例；按照隨機數(shù)表法分為2組，每組60例，觀察組和對照組圍手術(shù)期（術(shù)前0.5h開始至術(shù)后24h）分別使用阿莫西林舒巴坦和頭孢呋辛鈉預防感染。2組患者的性別、年齡、基礎疾病、合并疾病、起搏器的類型、是否安裝臨時起搏器、深靜脈置管等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 抗生素的使用方法：2組患者在手術(shù)前0.5h開始使用抗生素，術(shù)后24h停用，如出現(xiàn)體溫升高或創(chuàng)口感染則延長抗生素療程至體溫正常后3d。觀察組予以阿莫西林舒巴坦（阿根廷LaboratoriosBagoSA公司，藥品批號H20080090）預防感染，劑量為1.5g溶入100mL0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，每12h1 次；對照組用頭孢呋辛（意大利EssetiFarmaceuyidaticiS.r.l.公司，藥品批號H20160013），劑量為1.5g溶入100mL0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，每12h1次。

1.2.2 2 組患者術(shù)前及術(shù)后情況比較：比較2 組患者術(shù)前及術(shù)后48、72h的體溫、白細胞（whitebloodcell，WBC）、C-反應蛋白（Creactionprotein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、發(fā)熱、起搏器囊袋感染、肺部感染、囊袋血腫及感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率；對比2組起搏器創(chuàng)口滲出物細菌培養(yǎng)的菌群，比較2組抗生素的不良反應發(fā)生率、抗生素的使用費用及住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用表示，2組間比較用t 檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，2組間比較用χ2檢驗或Fisher檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者不同時間點臨床特征比較 2 組患者性別、年齡和疾病情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。術(shù)前2組患者的體溫、CRP、WBC、PCT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后48、72h對照組WBC、CRP及PCT比觀察組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 2組術(shù)后7d內(nèi)感染情況比較 觀察組發(fā)熱、囊袋感染率比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；而2組肺部感染、囊袋血腫及感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組出現(xiàn)1例起搏器囊袋嚴重感染，最終被迫拔除起搏器及電極，而觀察組未出現(xiàn)，見表3。

表1 2組患者一般情況和疾病情況比較（每組60例）

表2 2組患者不同時間點臨床特征比較（每組60例

表2 2組患者不同時間點臨床特征比較（每組60例

指標 對照組 觀察組 t P體溫（℃） 術(shù)前 36.60±0.46 36.73±0.29 1.770 0.083 術(shù)后48h 37.12±0.94 36.71±0.27 -2.271 0.027 術(shù)后72h 37.06±0.54 36.50±0.34 -3.893 ＜0.001 WBC（×109/L） 術(shù)前 6.91±3.31 6.43±1.68 -0.690 0.491 術(shù)后48h 8.85±3.91 6.21±1.67 -3.338 0.002 術(shù)后72h 6.45±1.72 4.96±0.87 -3.446 0.001 CRP（mg/L） 術(shù)前 5.51±1.42 5.46±1.37 -0.100 0.922 術(shù)后48h 9.78±1.67 5.13±1.40 2.201 0.030 術(shù)后72h 6.57±1.12 5.70±0.98 -2.602 0.012 PCT（μg/L） 術(shù)前 0.38±0.13 0.37±0.14 -0.212 0.834 術(shù)后48h 0.77±0.69 0.37±0.13 -2.521 0.016 術(shù)后72h 0.56±0.03 0.36±0.07 -6.212 ＜0.001

表3 2組患者術(shù)后7d內(nèi)感染情況的比較[每組60例，例（%）]

2.3 2組起搏器囊袋分泌物培養(yǎng)細菌情況 2組起搏器囊袋感染分泌物培養(yǎng)均主要為金黃色葡萄球菌；而對照組培養(yǎng)出表皮葡萄球菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌，見表4。

表4 2組患者起搏器創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)出細菌情況（每組60例，例）

2.4 2組抗生素費用和不良反應比較 觀察組抗生素成本明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；2組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 2組住院情況和不良反應發(fā)生率（每組60例）

3 討論

心臟起搏器除可用于治療緩慢心律失常，使患者休息和運動時的血流動力學恢復到正?；蚪咏Ｋ街?，還可用于治療快速心律失常[4]，而起搏器植入術(shù)后感染為臨床上常見的并發(fā)癥，起搏器創(chuàng)口為I類手術(shù)切口，但與一般手術(shù)切口又不大相同，一旦感染累及整個起搏系統(tǒng)，抗生素及局部換藥處理后感染容易再發(fā)，往往需去除整個起搏系統(tǒng)才能控制，增加致殘率和病死率[5]。研究表明，起搏器植入術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎預后差，總病死率達24%～33%[6]。故圍術(shù)期預防性抗生素使用為降低感染發(fā)生率的重要措施。手術(shù)部位的感染可能的病原菌以革蘭氏陽性球菌為主，應針對金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌選擇敏感的抗生素。其中一代、二代頭孢菌素及青霉素類抗生素均可用于圍術(shù)期感染的預防[7]。本研究表明，術(shù)前0.5h至術(shù)后24h圍術(shù)期常規(guī)使用抗生素均能有效預防起搏器感染，2組患者起搏器囊袋感染的發(fā)生率分別為3.33%和13.33%，發(fā)生率均在正常范圍，2組均未見感染性心內(nèi)膜炎，這與之前的研究結(jié)果一致[1]。

WBC主要包括粒細胞、淋巴細胞和單核細胞，WBC升高多見于感染和應激反應。CRP是一類由肝臟合成分泌的急性時相反應物質(zhì)，一般病毒感染或細菌感染時出現(xiàn)升高。PCT原是一類糖蛋白，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒血癥和多器官功能衰竭時它在血漿中的水平升高[8]。WBC、CRP及PCT為臨床常用的血清炎癥標志物，而臨床上體溫升高最常見的原因也為感染引起。阿莫西林舒巴坦對大多數(shù)致病的革蘭氏陽性球菌和陰性菌（包括球菌和桿菌）均有強大的抑菌和殺菌作用，而且能有效抑制細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶，從而提高抗菌活性[9]。頭孢呋辛作為二代頭孢菌素對肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、化膿性鏈球菌及大腸桿菌有著顯著的療效[10]。2組患者術(shù)前體溫、炎癥指標WBC及CRP、PCT差異均無統(tǒng)計意義，而術(shù)后對照組WBC、CRP、PCT比觀察組高，對照組體溫也明顯高于觀察組，結(jié)合術(shù)后起搏器囊袋感染的發(fā)生率對照組也高于觀察組，證實阿莫西林舒巴坦預防圍手術(shù)感染的效果要優(yōu)于頭孢呋辛，這與舒巴坦對β-內(nèi)酰胺酶的抑制，增強了產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌的抗菌活性有關(guān)。這與胡鵬等[11]的研究結(jié)果相同。起搏器囊袋血腫的發(fā)生與手術(shù)操作、年齡、使用抗栓藥物以及合并心血管疾病等因素相關(guān)，與所使用的抗生素無關(guān)[12]，故2組盡管使用抗生素不同，術(shù)后囊袋血腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，而這也排除了對照組因起搏器囊袋血腫增多導致感染增加的因素。永久起搏器植入患者醫(yī)院感染率相對較高，其中以呼吸道感染、尿路感染最常見，醫(yī)院感染相關(guān)的因素為年齡、住院時間、心功能及腎功能[13]。本研究2組患者肺部感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示預防性抗生素使用對院內(nèi)肺部感染無效。起搏器囊袋滲出物的培養(yǎng)結(jié)果提示起搏器創(chuàng)口感染最常見的仍以金黃色葡萄球菌為主，發(fā)生率分別為3.33%及5.00%；而觀察組囊袋感染發(fā)生率較低，未培養(yǎng)出其他細菌，對照組則檢出表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌。2組均未出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎，提示2種抗生素均能在一定程度上預防永久起搏器植入術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。當起搏器出現(xiàn)嚴重的囊袋感染時最佳的處理措施為移除起搏系統(tǒng)[14]。本研究對照組出現(xiàn)了1例嚴重起搏器囊袋感染，經(jīng)多次創(chuàng)口清洗、換藥仍不能控制感染，最終只能拔除起搏器電極，待感染控制再于另外一側(cè)行永久起搏器植入術(shù)；觀察組未出現(xiàn)此類嚴重感染，證實了阿莫西林舒巴坦預防嚴重起搏器感染更有效。觀察組人均抗生素費用為212.37元，而對照組為482.43元，觀察組的花費低于對照組。另外從藥物的安全性看，抗生素常見的不良反應以變態(tài)反應如皮疹、消化道癥狀及肝功能受損等為多見[15]，而2組不良反應發(fā)生率均比較低，具有良好的安全性。本研究證實在永久起搏器植入圍手術(shù)期，阿莫西林舒巴坦與頭孢呋辛均有良好療效，但阿莫西林舒巴坦預防感染效果更佳，且花費較少。