虞偉慧，胡珦，陳雄，周琦，鄧慧慧，顧雪疆

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江溫州325015）

糖尿病腎臟病（diabetickidneydisease，DKD）是糖尿病重要的微血管并發(fā)癥之一，20%～40%糖尿病患者將進(jìn)展到DKD階段[1]，它是引起終末期腎病的最常見原因[2]。隨著我國糖尿病患病率的逐步上升[3]，DKD的患病率也較前明顯升高。研究表明血脂異常參與了DKD的發(fā)生與發(fā)展[4-7]。血漿甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol，HDL-C）、TG/HDL-C比值、非高密度脂蛋白膽固醇（non-highdensitylipoproteincholesterol，nonHDL-C）/HDL-C比值與DKD相關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）與DKD關(guān)聯(lián)[8-11]。體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）不僅影響血脂水平[12]，對DKD亦有影響[13-14]。目前尚未見到關(guān)于BMI和血脂譜的交互作用對DKD影響的報(bào)道。本研究旨在探討B(tài)MI與血脂譜在DKD中的交互作用，為DKD高危人群的干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究共納入2017年3月至2019年3月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的住院2型糖尿病患者647例，包括283例DKD患者以及364例非DKD的2型糖尿病患者。所有受試者均為漢族人。2型糖尿病的診斷依據(jù)1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)（www.who.int/entity/diabetes/currentpublications/en）。DKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）＜60mL·min-1·（1.73m2）-1或24小時(shí)尿微量白蛋白≥30mg或尿白蛋白-肌酐比值（albumin-to-creatinineratio，ACR）≥30g/mg，同時(shí)排除其他腎臟疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者住院時(shí)的臨床資料，包括空腹血漿葡萄糖、糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）、總膽固醇（totalcholesterol，TC）、LDL-C、HDL-C、TG、腎功能、肝功能等生化指標(biāo)、24小時(shí)尿微量白蛋白及ACR。同時(shí)測量患者身高、體質(zhì)量、血壓等人體學(xué)指標(biāo)，計(jì)算BMI。nonHDL-C按弗洛斯特（Frost）公式計(jì)算：nonHDL-C=TC-HDL-C；同時(shí)計(jì)算nonHDL-C/HDL-C比值、LDL-C/HDL-C比值、TC/HDL-C比值以及TG/HDL-C比值。根據(jù)改良的MDRD公式計(jì)算eGFR[15]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。2組間百分率的比較采用χ2檢驗(yàn)。對各項(xiàng)血脂指標(biāo)進(jìn)行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行分析。采用二分類logistic回歸分析各項(xiàng)血脂指標(biāo)與DKD的關(guān)聯(lián)，同時(shí)分析BMI與血脂譜間的交互作用，交互作用的分析使用相乘模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床性狀分析 將所有受試者按照BMI分組，共包括正常體質(zhì)量受試者（18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2）265例及超重/肥胖患者（BMI≥24kg/m2）382 例。2組受試者的糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、24小時(shí)尿微量白蛋白、尿酸、肌酐、TG、HDL-C、nonHDL-C、nonHDL-C/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、TG/HDL-C差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），此外正常體質(zhì)量組與超重/肥胖組DKD的患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），見表1。

2.2 血脂譜與DKD的相關(guān)性分析 采用二分類logistic回歸分析血脂譜與DKD的關(guān)聯(lián)，結(jié)果表明，TG、nonHDL-C、nonHDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、TG/HDL-C均與DKD顯著相關(guān)（P＜0.05），OR針對各指標(biāo)的自然對數(shù)計(jì)算，見表2。

2.3 BMI與血脂的交互作用分析 采用二分類logistic回歸分析BMI與血脂譜的交互作用，發(fā)現(xiàn)BMI與TG、nonHDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、TG/HDL-C之間的交互作用具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值分別為0.036、0.035、0.034、0.016），見表3。

為進(jìn)一步明確血脂與DKD的關(guān)聯(lián)在不同BMI人群中是否存在差異，本研究分別分析了正常體質(zhì)量組及超重/肥胖組各血脂指標(biāo)與DKD的相關(guān)性，結(jié)果顯示血脂與DKD的關(guān)聯(lián)在正常體質(zhì)量組和超重/肥胖組存在異質(zhì)性：TC/HDL-C與DKD在超重/肥胖組顯著關(guān)聯(lián)，在正常體質(zhì)量組兩者關(guān)聯(lián)未達(dá)到顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。進(jìn)一步以各血脂指標(biāo)的四分位為界限各分為4組，結(jié)果亦顯示血脂與DKD的關(guān)聯(lián)在正常體質(zhì)量組和超重/肥胖組存在異質(zhì)性（見表4）。在超重/肥胖組，TG上四分位組DKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是下四分位組的2.131倍（95%CI：1.062～4.276，P=0.033）；nonHDL-C/HDL-C上四分位組DKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是下四分位組的2.116倍（95%CI：1.050～4.265，P=0.036）；LDL-C/HDL-C上四分位組DKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是下四分位組的2.284倍（95%CI：1.148～4.544，P=0.019）。但在正常體質(zhì)量組，未見到上述三項(xiàng)血脂指標(biāo)與DKD顯著相關(guān)。TG/HDL-C在超重/肥胖組及正常體質(zhì)量組均與DKD顯著相關(guān)（P值分別為0.028及0.033）。

3 討論

作為糖尿病的重要微血管并發(fā)癥之一，DKD的患病率日趨上升，已在全球范圍內(nèi)造成嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。除高血糖、高血壓等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，血脂、肥胖等因素在DKD的發(fā)生發(fā)展中也具有重要作用。對DKD相關(guān)危險(xiǎn)因素及其交互作用的探討，有利于為DKD的防治提供理論依據(jù)。

表1 2組研究對象基本臨床特征

表2 血脂譜與DKD的相關(guān)性分析

既往大多數(shù)研究均提示高TG水平、低HDL-C水平與DKD風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)聯(lián)[8-11，16-18]。ZOPPINI等[16]對1987例門診基線腎功能正?；蚪咏５?型糖尿病患者隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，HDL-C水平越高，患者發(fā)生慢性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)越小。意大利一項(xiàng)大型糖尿病人群的回顧性觀察研究表明，TG≥150mg/dL的糖尿病患者其低eGFR風(fēng)險(xiǎn)增加26%，白蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)增加19%；而男性HDL-C＜40mg/dL或女性＜50mg/dL的糖尿病患者，低eGFR風(fēng)險(xiǎn)增加27%，白蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)增加24%[17]。CHANG等[18]報(bào)道2型糖尿病患者中DKD的進(jìn)展與高TG、低HDL-C水平相關(guān)，但是與高LDL-C水平不相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)TG與DKD顯著相關(guān)，但并未觀察到HDL-C與DKD的關(guān)聯(lián)。本研究亦發(fā)現(xiàn)nonHDL-C、nonHDL-C/HDL-C、TG/HDL-C均為DKD的危險(xiǎn)因素，這些結(jié)果與YUN等[19]、鄒健等[10]、YANG等[11]、PAN等[20]的研究結(jié)果相類似。此外，本研究發(fā)現(xiàn)TC/HDL-C與DKD獨(dú)立相關(guān)。

BMI與血脂水平緊密相關(guān)，同時(shí)對DKD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也有一定影響[13-14]。然而，目前尚未見到有研究探討B(tài)MI對血脂譜與DKD間關(guān)聯(lián)的影響，本研究通過二分類logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)BMI與TG、nonHDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、TG/HDL-C均存在顯著交互作用。血脂譜與DKD的相關(guān)性在正常體質(zhì)量組和超重/肥胖組間不一致：TC/HDL-C、TG、nonHDL-C/HDL-C、LDL-C/HDL-C均僅在超重/肥胖組與DKD顯著關(guān)聯(lián)。這說明BMI可能影響血脂譜對DKD的效應(yīng)。

表3 2組血脂譜與DKD的相關(guān)性分析

表4 2組血脂譜（四分位數(shù)）與DKD的相關(guān)性分析

續(xù)表4

綜上所述，中國漢族人群TG、nonHDL-C、nonHDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、TG/HDL-C均為DKD的危險(xiǎn)因素。BMI與TG、nonHDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、TG/HDL-C之間存在交互作用，血脂譜與DKD的關(guān)聯(lián)在正常體質(zhì)量組與超重/肥胖組存在異質(zhì)性，表明BMI可以影響兩者間的關(guān)聯(lián)。因此，超重/肥胖合并血脂譜異常的2型糖尿病患者更需及早預(yù)防DKD的發(fā)生發(fā)展。