陳允玉，許多，梁世耀，徐小群，葉媛媛

（1.溫州醫(yī)科大學基建處，浙江溫州325035；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理部，浙江溫州325015；3.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染管理處，浙江溫州325015）

近二十年來，引起全球恐慌的傳染病不斷發(fā)生，例如2001 年美國含有炭疽孢子的信件釋放、2003 年嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、持續(xù)不斷的高致病性禽流感（H5N1、H7N7和H7N9等）和當前的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）[1-4]。這類疾病具有高度不明確（包括傳染源和傳播途徑）、高度傳染性等特點，是對每個國家或者地區(qū)應對新出現(xiàn)的公共衛(wèi)生事件防范能力的考驗和挑戰(zhàn)[1]。

中國“三山醫(yī)院”（小湯山醫(yī)院、火神山醫(yī)院、雷神山醫(yī)院）是在抗擊SARS和COVID-19疫情過程中建造的應急傳染病?？漆t(yī)院，泛指應急傳染病治療中心。為減少建設用時，“三山醫(yī)院”的建設具有四個鮮明特點：①快速規(guī)劃、選址；②快速籌建，運行方案、人員組織、醫(yī)療設備和藥品物資等快速到位；③典型的三邊工程（邊設計、邊施工、邊修改）；④項目現(xiàn)場人員集結與裝備籌措同步，施工與儀器設備安裝調試同步[5]。但是，“三山醫(yī)院”是一個比較特殊的公共場所，為降低和避免相互交叉感染概率，防止區(qū)域內潔污空氣的無序流串，避免院內出現(xiàn)空氣紊流現(xiàn)象，確保區(qū)域內的人流、物流和氣流的有序流動，需對傳染病醫(yī)院在普通醫(yī)院的設計以外再做各類特殊設計。因此科學合理規(guī)劃應急傳染病?？漆t(yī)院布局流程是整個防控工作的基礎，也是保證安全的關鍵。我們結合“三山醫(yī)院”建設的經(jīng)驗和溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院應急傳染病治療中心改造的實際經(jīng)驗，提出以下具體建議，供相關專家和醫(yī)務工作者參考。

1 醫(yī)院的選址

傳染病是由病原微生物引起的具有傳染性的疾病，對人類的危害極大，能引起暴發(fā)性流行。“三山醫(yī)院”作為承擔傳染病診治任務的?？漆t(yī)院，在建設方面有著嚴格的要求。在選址方面，應注意以下四方面因素。

1.1 防控因素“三山醫(yī)院”作為收治高傳染性疾病的應急傳染病?？漆t(yī)院，集中了大量像COVID-19一樣強傳染性的患者。由于這類傳染病傳染途徑多種多樣，因此，醫(yī)院的選址宜避開人群密集地區(qū)，以減少周圍居民被感染的風險，盡量設于院區(qū)的下風區(qū)域，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院應急傳染病治療中心就設置在院區(qū)的西北角，并為相對獨立的區(qū)域?？紤]到應急建筑物的自然條件因素，選址應選擇地質穩(wěn)定，地勢較高，地下水位低洼處，以便于污水的排放。

1.2 交通因素“三山醫(yī)院”因其功能的特殊性，所以其選址對交通的要求更高。交通方便快捷，便于患者的就醫(yī)和轉運，這是選址的基本要求。盡可能有相對獨立的交通流，不與院區(qū)其他交通流共用。

1.3 公共設施因素“三山醫(yī)院”必須配套城市現(xiàn)有的公共資源，包括水、電、氣、網(wǎng)絡等基礎設施，保障醫(yī)療工作順利開展和患者及醫(yī)院職工生活正常進行。

1.4 周邊居民的心理安全因素 由于醫(yī)院性質的特殊性，選址應盡量遠離居民區(qū)，在滿足必要衛(wèi)生安全防護距離的情況下，盡量滿足居民的心理安全距離[6]。如條件有限，可在治療區(qū)周邊種植大量綠植灌木，與居民區(qū)進行物理隔開，起到綠化隔離作用。由于溫州常年盛行東南風，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院應急傳染病治療中心設立在院區(qū)的西北角，處于下風向，且周邊種植大量綠植灌木，形成相對獨立的區(qū)域（見圖1）。

圖1 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院應急傳染病治療中心選址圖

2 醫(yī)院的規(guī)劃和設計

“三山醫(yī)院”的規(guī)劃設計核心原則是控制傳染源，切斷傳播途徑，防止交叉感染，在平面的設計上通常以“三區(qū)三通道”的理念布局，即總體平面分為三區(qū)即污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)，三分區(qū)間有明顯的走廊或緩沖區(qū)過度，三通道即為清潔走廊、半污染廊、污染廊[7]。為防止院內交叉感染，醫(yī)務人員和患者分別使用不同的通道，醫(yī)務人員平時向病房傳遞物品可通過走廊與病房之間的雙門密閉互鎖傳遞窗，病房單元設計以“潔污分流、醫(yī)患分流、人物分流”為原則，嚴格區(qū)別污染區(qū)及非污染區(qū)，且在日常的運行中建議在三分區(qū)的分界線標有顯著標識，并可用不同色彩區(qū)分[7]。溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院應急傳染病治療中心平面結構如圖2所示。

圖2 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院應急傳染病治療中心病房平面圖

考慮到“三山醫(yī)院”作為收治急性傳染病患者的醫(yī)院，在建設過程中應考慮以下幾點要素：第一，隔離病房（包括醫(yī)患區(qū)域）是一個相對密閉的環(huán)境，在設備的選型時盡量采用低噪音型，在建設過程中應加強隔音和降噪方面的措施，如建筑材料、設備減震墊、軟連接和消聲靜壓箱等，盡量為醫(yī)務工作者和患者提供舒適的環(huán)境。第二，“三山醫(yī)院”的隱蔽工程中有大量穿墻項目，在施工過程中要充分考慮區(qū)域的防火要求，要做好房間間、樓層間的防火隔斷措施，如風管穿墻時要設置防護套管，并在風管和套管間隙間采用不燃且對人體無害的柔性材料封堵。第三，在風管的設計施工過程中應盡量減少風道的壓頭損失，如矩形風管應采用內外同心弧形彎頭，必要時可在有限空間內設置彎管導流葉片。同時，考慮到工程的耐久性，在風管穿越建筑物變形縫空間或變形縫墻體時，應設置柔性短管。第四，“三山醫(yī)院”的運行比普通醫(yī)院更加耗能，在建設期應充分考慮后期運行的能耗問題，盡量減少無為耗能，做好空調送風管絕熱保溫工程，保溫材料可采用帶鋁箔保護層的橡塑。第五，隔離病房是一個相對密閉的環(huán)境，環(huán)境惡劣，心理壓力巨大，應為醫(yī)務工作者和患者提供舒適的環(huán)境，應盡可能提供休閑、娛樂和運動場所，以提高他們的自身免疫力，增強抵抗和防御病毒傳染的能力。第六，“三山醫(yī)院”的安全應急安全措施應更加嚴格，消防疏散、防火安全等指標應符合應急管理部發(fā)熱病患集中收治臨時醫(yī)院防火技術要求，供電應滿足消防應急疏散和重癥搶救電源長期不間斷供應，建議采納雙回路和自備發(fā)電機三保障供電方式，供水采用雙回路環(huán)形供應和蓄水池保障方式，以盡量滿足醫(yī)院連續(xù)供水要求。

3 暖通系統(tǒng)

自COVID-19疫情暴發(fā)以來，武漢某醫(yī)院出現(xiàn)院內感染事件，約80名醫(yī)患被新型冠狀病毒感染，除該院沒有做好醫(yī)務人員的防護措施以外，其病房建設不符合傳染病房要求可能也是重要原因。根據(jù)分析我們可通過科學合理的暖通設計，阻斷傳染源通過空氣傳播的途徑，也確保傳染源不因“三山醫(yī)院”的投用而擴散、傳播和交叉感染，具體可從以下幾方面入手。

第一，通風系統(tǒng)獨立于其他建筑物的采暖、通風和空調系統(tǒng)，醫(yī)院的門診應獨立設區(qū)，不可與其他門診混合使用，每個區(qū)域的空調通風系統(tǒng)應為獨立系統(tǒng)。

第二，科學合理地安排氣壓分部，保證醫(yī)院區(qū)域的空氣從潔凈區(qū)向半污染區(qū)、污染區(qū)流動的氣流流向，在區(qū)域內要有效控制內部合理的氣流組織即空氣從潔凈區(qū)域向半污染區(qū)流動、半污染區(qū)向污染區(qū)流動的氣流流向，再對區(qū)域內的各個房間應進行有組織送排風系統(tǒng)設計，維持各檢驗室、實驗用房、傳染病房及患者通道為負壓區(qū)（-15Pa），緩沖區(qū)為零壓區(qū)，半清潔區(qū)、護士站為微正壓區(qū)（5Pa），清潔通道、清潔區(qū)為正壓區(qū)（10Pa），保證空氣流動方向和壓力梯度，確保每個房間至少達到每小時12次的換氣次數(shù)[8]。溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院應急傳染病治療中心病區(qū)氣流和壓力梯度圖見圖3。

圖3 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院應急傳染病治療中心病區(qū)氣流和壓力梯度圖

第三，醫(yī)護人員走廊及醫(yī)護人員房間是潔凈區(qū)，其空調形式應采用集中送風系統(tǒng)，其區(qū)域應設集中機械送排風系統(tǒng)，其新風應為室外新鮮潔凈空氣，新風取風口設置應盡量遠離污染區(qū)且在污染區(qū)的上風方向，建議垂直距離不低于4.5m，水平距離不少于20m。病房為污染區(qū)應采用獨立的送排風系統(tǒng)，且排風系統(tǒng)應與相關墻體嚴密，包括相關的排風管道、排風設備等，其風口設置上應考慮房間內部的氣流組織設計，防止房間送排風系統(tǒng)氣流組織短路，排風口位置可設在墻面離地30cm以上處，具體風口位置和房間氣流組織圖可參照圖4所示。

第四，在設備的選型時，要考慮到醫(yī)院的連續(xù)性運行要求，做好設備一備一用的配置要求，應充分分析相關專業(yè)的作業(yè)面和設備自身的安裝條件，要消除因設備安裝而對現(xiàn)場產生安全隱患，避免因設備安裝后而阻礙其他作業(yè)面的實施，如電機設備、風機設備的安裝等；在設備安裝時，要考慮室外防風防雨遮擋防護等措施，在地面的設備基礎應高于地面0.5m，以確保設備運行安全無故障；在施工過程中，應考慮工程的后期維護工作，在安裝風管過濾器、風道調節(jié)閥、蝶閥、插板閥等各類附件時，必須注意后期日常維護的便利性，如閥體的操作手柄應配置便于操作部位，過濾器安裝時應考慮過濾網(wǎng)的更換維護空間等。

圖4 病房氣流示意圖

第五，對污染區(qū)和半污染區(qū)內有產生水汽、有害氣體和潮濕作業(yè)的功能用房應專門設置送排風系統(tǒng)，具體可以分區(qū)設置，在送排風系統(tǒng)中可以設置輔助電加熱系統(tǒng)，并且在設計排風系統(tǒng)時要防止發(fā)生各功能用房廢氣的互串現(xiàn)象。

第六，在送排風系統(tǒng)的設置時，應加強潔污空氣系統(tǒng)的過濾處理，所有送風系統(tǒng)均應設置初、中、高效過濾器，以保證送風的空氣潔凈度；所有排風系統(tǒng)也均應設置初、中、高效過濾器，以確保排風氣體的清潔度，防止發(fā)生因排風導致環(huán)境污染或停機時潔污空氣互串的現(xiàn)象，其對新風口和回風口過濾器的具體要求可參照表1[9-11]。

表1 對新風口和回風口過濾器的要求

第七，空調冷凝水是滋生和傳播傳染性病原體的載體，所以建筑區(qū)域的冷凝水不可隨意排放，應排至病房衛(wèi)生間的地漏中，同污水、廢水集中處理后再對外排放。

第八，污染區(qū)及病房的風機盤管回風段宜帶抗菌過濾器，區(qū)域內送排風系統(tǒng)的控制系統(tǒng)應統(tǒng)一設置，統(tǒng)一管理，不得由患者控制，同時做好應急備用措施，防止意外斷電。

4 給排水系統(tǒng)

4.1 給水系統(tǒng) 第一，給水系統(tǒng)應根據(jù)功能分區(qū)。醫(yī)療用水和病區(qū)患者用水應分區(qū)給水，對醫(yī)療用水和病區(qū)患者用水采取分類、分質、分路進行單獨供給。第二，進入污染區(qū)及半污染區(qū)的給水、熱水管道應設置獨立管路系統(tǒng)。給水系統(tǒng)的水箱必須設在清潔區(qū)，水箱的周邊環(huán)境必須清潔，對周邊環(huán)境的空氣要暢通，且對環(huán)境要定期清洗消毒。第三，為防止水管產生倒流或虹吸回流現(xiàn)象而污染水質，應在污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)等水管內設置隔斷閥，防止水管倒流。第四，為避免交叉感染，區(qū)域內的相關衛(wèi)生器具均應采用非手動開關，方便器應設置蹲式，不可用坐式。如洗手池可配備非接觸式自動紅外感應水嘴或肘式水嘴，方便器應采用紅外感應、光電控制或自動控制的沖洗裝置[12]。

4.2 排水系統(tǒng) 第一，“三山醫(yī)院”的排水系統(tǒng)應根據(jù)傳染病醫(yī)院的排放標準設置，強調“三水分離”，即雨水、衛(wèi)生間污水、生活污水，采用不同的方法進行污水處理，使污水達到環(huán)保要求后再予排放。特別是生活污水和衛(wèi)生間污水都需經(jīng)含氯消毒劑消毒處理1.5h后再進入污水處理中心集中處理，處理后的污水應當符合《醫(yī)療機構水污染物排放標準》[13]，其中排泄物可能攜帶相關病毒或細菌，應先經(jīng)含氯消毒劑浸泡消毒后再排放，且在污水排放后需對設施和空氣進行消毒清潔，衛(wèi)生間可設清洗消毒設施。“三山醫(yī)院”的污水處理流程工藝可參照圖5所示。第二，在安裝排水管網(wǎng)時，室內各排水末端都應安裝存水彎，或安裝自帶存水彎的潔具，以防止下水道里面的廢水、廢物、細菌等有毒有害物質倒灌。第三，為了防止污染物通過下水道直接傳到院外，對于污水排放的日常運行管理中應定期監(jiān)測傳染病排污集水井和污水處理中心的排水口的水質情況，以確保污水排放達到市政污水入網(wǎng)標準。第四，應急傳染病醫(yī)院工期短，在建設期易忽略工程質量，所以在污水管網(wǎng)的施工中應測準管網(wǎng)閥門井、污水檢查井和雨水檢查井的標高、管徑等數(shù)據(jù)，施工工序應遵循“先室內、后室外”“先上游、后下游”的原則，不得出現(xiàn)無坡、倒坡現(xiàn)象，管道轉彎和交匯處，應保證水流轉角等于和大于90°，確保污水通暢排放。第五，在室外管道敷設時，管道的基礎質量不可忽視，基礎施工要符合相關規(guī)范要求，不同類型的基礎其墊層的厚度和材料也要相應變化。排水管道的鋪設、給水管的敷設與電力管溝、電纜、熱力管、天然氣管交叉時應向下避讓，其管頂標高距上述管線底標高至少大于100mm；給水管與污水及雨水管交叉時應向上避讓，其管底標高距上述管線頂標高不小于150mm。其基礎也應根據(jù)不同類型做不同方式處理的墊層。第六，院區(qū)管網(wǎng)的污水井、雨水檢查井應安裝防墜落裝置，防墜落裝置應該有一定的承重能力（＞100kg），且具備較大的過水能力，可以采用防墜網(wǎng)或者防墜落井裝置等。室外所有排水檢查井的井蓋，必須做密封處理。室外給排水管道連接必須密閉可靠，不能出現(xiàn)漏水滲水現(xiàn)象，各類排水管進檢查井處必須采用防滲漏措施。

圖5“三山醫(yī)院”污水處理工藝流程圖

5 醫(yī)用氣體要求及醫(yī)療廢物處置

“三山醫(yī)院”醫(yī)用氣體系統(tǒng)是COVID-19搶救的生命支持系統(tǒng)，建立和完善該系統(tǒng)的要求不容忽視。其總管、層管、支管的管徑設計應滿足重癥患者在佩戴呼吸機時的搶救需求；其負壓吸引系統(tǒng)，應不同于其他普通醫(yī)院，應集中收集及消毒處理；負壓吸引中心處理機房的空氣要經(jīng)過專門處理后方可排至室外，且排氣口應遠離大樓的新風取風口；在重癥病房的設備帶設置上建議每張床應單獨設置，其末端強電設計上應滿足不低于2kW的用電負荷。

“三山醫(yī)院”的醫(yī)療廢物也是重要病毒傳染源，應采取特殊處理，其廢物應由有資質的專業(yè)公司集中收集、運送、處理，每次用雙層黃色垃圾袋打包封裝，分層鵝頸式扎口密封，損傷性醫(yī)療廢物必須裝入利器盒，并分別貼上“新冠”標簽，實行專場存放、專人管理，不得與其他醫(yī)療廢物和生活垃圾混放、混裝，按規(guī)定對墻壁、地面或物體表面噴灑或拖地清洗消毒，并建立臺賬。如有緊急情況應及時向所在地生態(tài)環(huán)境和衛(wèi)生健康主管部門報告。

6 結束語

“三山醫(yī)院”是提供集中收治大量傳染病患者的場所，旨在為突發(fā)的具有高度傳染性的公共衛(wèi)生事件提供重要的保障和支持。科學合理的設計與布局，是應急傳染病專科醫(yī)院順利開展診療工作和感染防控的基礎。高效的建設速度，是考驗一個國家應對公共衛(wèi)生威脅的應對能力；應急傳染病?？漆t(yī)院迅速投入使用，是戰(zhàn)勝疫情的關鍵步驟。筆者以“三山醫(yī)院”的建設經(jīng)驗為基礎，從醫(yī)院選址、醫(yī)院規(guī)劃和設計、暖通系統(tǒng)、給排水系統(tǒng)、醫(yī)用氣體要求及醫(yī)療廢物處置等幾方面入手，對如何快速建設一個高標準、現(xiàn)代化、安全的應急傳染病?？漆t(yī)院進行了總結，并給出了部分建議。筆者認為推進我國傳染病醫(yī)院的建設，是加強公共衛(wèi)生體系的重要途徑，是提高國家應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力的重要保障。

未來可集中力量進行設計和工程方面的創(chuàng)新，以期降低成本、簡化維護、最大限度地提高能源效率，或在不損害安全的情況下改善衛(wèi)生工作人員或患者的舒適度，進一步優(yōu)化應急傳染病?？漆t(yī)院建設方案。