林一錙，陳麗，李陽，羅敏，鄭軍，岑秀雅，李永疇，戴婷婷，林都，何迪，任淮，高源統(tǒng)

（溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，浙江溫州325200，1.放射科；2.麻醉科）

2020年2月11日WHO將新型冠狀病毒肺炎命名為COVID-19[1]。春節(jié)期間，有3萬多在武漢工作和學習的溫州人回鄉(xiāng)過年，導致溫州疫情形勢嚴峻。瑞安作為溫州市管轄的一個縣級市，截至2020年3 月15 日累計確診病例74 例。本研究從74 例COVID-19患者中選擇具有肺炎表現(xiàn)并有完整CT影像資料的60例，進行了動態(tài)觀察，分析其主要影像學特點以提高疾病CT診斷能力。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2020年1月26日至3月15日在溫州科大學附屬第三醫(yī)院經(jīng)臨床診斷、CT檢查及核酸檢測確診的74例COVID-19患者，選取具有肺炎表現(xiàn)并有完整CT影像資料的COVID-19患者60例，其中輕型5例（占8.3%），普通型53例（占88.3%），重型2例（占3.4%）。60例患者中男25例（占41.7%），女35例（占58.3%），年齡21～72（46.9±12.6）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 全部患者采用西門子16排螺旋CT機或聯(lián)影UCT550螺旋CT機行進行胸部CT檢查，并根據(jù)病情需要隨訪復查CT，間隔2～10d。掃描參數(shù)：管電壓100～110kV，管電流130～140mAs，層厚5.00mm，重建層厚1～1.5mm，螺距0.99～1.20，矩陣512×512。所有患者采取仰臥位在平靜吸氣后屏氣狀態(tài)下完成1次胸部CT掃描，掃描范圍為從肺尖至肺底。

1.3 圖像分析 采用肺窗（窗寬1500Hu，窗位-500Hu）和縱隔窗（窗寬400Hu，窗位40Hu）。根據(jù)發(fā)病時間及機體對病毒反應的不同，將CT影像分為四期：早期、進展期、重癥期及消散期[2]。鑒于重癥期時間點較難捕捉，以及其相當于進展期末期，本研究分早期、進展期及消散期3期來觀察。所得CT影像資料由3名副主任及以上職稱的放射科醫(yī)師一起分析，共同判定結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 60例COVID-19患者發(fā)病前具有武漢旅居史32例（占53.3%），本地確診患者接觸史26例（占43.3%），無明確流行病學史2例（占3.3%）。發(fā)病時的臨床表現(xiàn)見表1。外周血實驗室檢查結(jié)果示，白細胞計數(shù)下降25例（占41.7%）；淋巴細胞計數(shù)升高10例（占16.7%），下降6例（占10.0%）；C反應蛋白升高33例（占55.0%）。

表1 COVID-19患者發(fā)病時的臨床表現(xiàn)

2.2 早期CT影像表現(xiàn) 第1 次CT檢查處于早期28 例：表現(xiàn)為小片狀磨玻璃樣密度影21 例（占75.0%），其中以斑片狀磨玻璃樣密度影為主18例（占64.3%），見圖1A，表現(xiàn)為大片段樣分布磨玻璃密度影1例（占3.6%），2例第1次CT檢查無肺炎影像表現(xiàn)（占7.1%），第2次復查表現(xiàn)為斑片狀磨玻璃密度影，為早期病變；以磨玻璃結(jié)節(jié)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)影為主7例（占25.0%），見圖2。

2.3 進展期CT影像表現(xiàn) 早期的28 例再次復查CT，病灶都有增大、增多或出現(xiàn)實變，其中以片狀混雜磨玻璃密度影為主要表現(xiàn)23例（占82.1%），見圖1B，以片狀實變影為主要表現(xiàn)5例（占17.9%）。其余32例初次CT檢查已處在進展期，其中26例以片狀混雜磨玻璃密度影為主（占81.3%），6例以實變影為主（占18.7%），見圖1C和圖3。以混雜磨玻璃密度影為主要表現(xiàn)49例（占81.7%），實變影為主11例（占18.3%）。進展期肺內(nèi)病灶分布情況見表2。

2.4 消散期CT影像表現(xiàn) 病變在吸收過程中會發(fā)生病灶數(shù)量減少、范圍縮小、密度減低及形態(tài)變得不規(guī)則，其中病灶數(shù)量減少49例（占81.7%），范圍縮小60例（占100.0%），密度減低60例（占100.0%）；再次出現(xiàn)磨玻璃改變36例（占60.0%），見圖1D、圖4A，出現(xiàn)條片實變影24例（占40.0%）。最后吸收后殘留胸膜下弧線影和小葉間隔增厚表現(xiàn)合計9例（占15.0%），見圖1E、圖4B。

3 討論

COVID-19能在人與人之間傳播[2-6]，大多具有明確的流行病史，中老年人有較高的發(fā)生率[5]。該病大多以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)[5]，本組病例中有39例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀（占65.0%），但是還有相當一部分患者沒有發(fā)熱癥狀，值得引起重視，在篩查過程中應注意結(jié)合其他臨床資料綜合診斷，如實驗室檢查結(jié)果是否有淋巴和中性粒細胞計數(shù)的異常，特別是白細胞計數(shù)和C反應蛋白的異常，本組病例中有25例（占41.7%）白細胞計數(shù)降低，33例（占55.0%）C反應蛋白升高。病毒核酸檢測結(jié)果是確診該病的金標準[7-8]，但由于疫情早期地區(qū)醫(yī)療設備較少以及存在較高的假陰性[9]，往往要2d時間才能出結(jié)果或多次復查核酸。在這種情況下，CT檢查變得不可或缺，特別是高分辨率CT，能發(fā)現(xiàn)毫米級的病灶，準確顯示大小，清晰顯示病灶形態(tài)、密度改變及內(nèi)部征象，以及對照既往CT圖像，動態(tài)觀察病灶變化，為疾病篩查及病情評估提供有效信息。

圖1 60歲男性COVID-19患者早期、進展期、消散期CT檢查圖像

圖2 46歲女性COVID-19患者早期CT檢查圖像

表2 COVID-19進展期肺內(nèi)病灶分布情況（n=60）

在確診病例動態(tài)監(jiān)測中，患者發(fā)病后CT檢查首次發(fā)現(xiàn)病灶，或者為密切接觸無癥狀者篩查發(fā)現(xiàn)病灶，且病灶相對局限，納入早期范疇[2]。本組病例28例早期病變顯示以小片狀磨玻璃樣密度影表現(xiàn)為主，表現(xiàn)以磨玻璃結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)影，這與近期報道基本一致[8-13]。早期病理改變主要是肺間質(zhì)浸潤，小葉間隔和肺泡間隔增厚合并肺泡炎，細胞水腫，炎性液體滲出充填肺泡，肺泡部分充盈或未充盈和充盈的肺泡合并存在，使病灶在CT上顯示磨玻璃樣密度影[14-15]。由于早期主要侵犯肺間質(zhì)，常會引起小葉間隔和肺泡間隔增厚，部分病灶可出現(xiàn)“鋪路石征”[16]。

進展期，病變在早期基礎上增大、增多、內(nèi)部出現(xiàn)實變，主要表現(xiàn)為兩肺多發(fā)小片狀磨玻璃影、大片狀混雜磨玻璃密度增高影及實變影，新老病灶同時存在。片狀混雜磨玻璃密度增高影是本期的主要影像表現(xiàn)，本組病例中有49例表現(xiàn)為片狀混雜磨玻璃密度影，占81.7%?；祀s磨玻璃影是磨玻璃病灶內(nèi)部分區(qū)域肺泡腔被滲出物完全充填后的改變[14-16]。隨著疾病的發(fā)展，病灶內(nèi)實變部分進一步增多，病灶呈現(xiàn)片狀實變影。部分病灶內(nèi)可見未被滲出液填充的細支氣管影，稱為“空氣支氣管征”[16]；部分病灶實變影主要位于病灶中央?yún)^(qū)域，周邊一圈呈磨玻璃密度影，邊界不清，周邊的相對低密度區(qū)域稱為“暈征”[16]。

圖3 51歲男性COVID-19患者進展期CT檢查圖像

圖4 2例COVID-19患者消散期CT檢查圖像

發(fā)病7dCT檢查示，右肺中葉支氣管血管束旁見小片狀實變密度影，內(nèi)可見管狀透亮影（白箭頭）稱為“空氣支氣管征”（白箭頭），周邊一圈呈磨玻璃密度影（白箭頭），邊界不清，稱為“暈征”（黑箭頭）

消散期是病變趨于吸收、纖維化過程，主要表現(xiàn)為病灶減少、縮小、密度減低，本組病例中病灶數(shù)量減少49例（占81.7%），因有8例是單發(fā)病灶，不存在數(shù)量的改變，另外有3例只有兩處病灶，吸收過程中沒有發(fā)生數(shù)量改變。消散早、中期實變病灶內(nèi)完全充填肺泡的炎性滲出物被機體不完全吸收，又會出現(xiàn)肺泡部分充盈或未充盈和充盈的肺泡合并存在的病理狀態(tài)，CT表現(xiàn)為磨玻璃密度影，在本組病例中有36例（占60.0%）出現(xiàn)這種改變。如果病灶中央?yún)^(qū)域炎性滲出物吸收多于周邊區(qū)域，病灶中央?yún)^(qū)密度減低，形成“反暈征”[16]。在消散期再次出現(xiàn)的部分磨玻璃密度影內(nèi)可見條索影；部分片狀實變病灶周邊平行胸壁胸膜或沿支氣管血管束吸收，形成條片狀實變影，以位于后肋胸膜下為多，在本組病例中有24例（占40.0%）；這些條索影及條片影，可能是單核巨噬細胞排泌纖維素造成肺間質(zhì)纖維化的早期表現(xiàn)。CT檢查發(fā)現(xiàn)這些條索影及條片影時，如果臨床早期能進行干預治療，則可能有望降低殘留間質(zhì)纖維化的概率。在消散晚期本組病例中有9例（占15.0%）病灶吸收后殘留胸膜下弧線影和小葉間隔增厚表現(xiàn)。CT影像表現(xiàn)與病理改變一致，及時正確的影像學分析可以給臨床醫(yī)師提供更多有價值的信息，干預治療有據(jù)可依，縮短疾病周期，減少后遺癥。

綜上所述，CT檢查特別是高分辨率CT，能清楚顯示COVID-19病變分布、形態(tài)、密度、大小及動態(tài)變化，結(jié)合流行病史及臨床特征，能有效診斷疾病及評估病情，但確診仍需依據(jù)病毒核酸檢測。