戴威，冷哲風(fēng)，徐曉婷，陳鑫淼，余雯文，林慧，方文雄，鄭哲，朱丹，邱章偉，應(yīng)頌敏，戴元榮

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，浙江溫州325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江溫州325027；3.永嘉縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江溫州325100；4.平陽縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江溫州325400；5.金華市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江金華321000；6.浙江大學(xué)呼吸疾病研究所，浙江杭州310058）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠狀病毒引起的一種傳染性疾病[1]，傳播迅速，至今仍未完全控制，并且已經(jīng)在全球范圍蔓延[2-4]，引起了各國(guó)學(xué)者的極度關(guān)注，并且對(duì)其流行病學(xué)、臨床特征及診治措施進(jìn)行了較多的研究和報(bào)道[2，5-8]。部分COVID-19患者癥狀輕，胸部CT無明顯異常，即輕型患者，雖然占比不高，但是他們卻容易成為潛在危險(xiǎn)的傳染源，同時(shí)有可能突然加重，從而發(fā)展為普通型，甚至重型和危重型，進(jìn)而危及生命。遺憾的是，至今人們對(duì)輕型患者關(guān)注尚不足，研究較少[5]。本研究收集并分析了浙江省多個(gè)市級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的11例確診為輕型COVID-19患者的資料，旨在探討其流行病學(xué)和臨床特征，加深對(duì)此類病例的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2020年1月21日至3月6日浙江省多個(gè)市級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的128例COVID-19患者。所有患者均根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》進(jìn)行診斷[9]。通過RT-PCR對(duì)患者的痰、咽拭子標(biāo)本或糞便進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：L-2020-13）。

1.2 方法 收集患者的流行病學(xué)、人口學(xué)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、影像學(xué)和治療結(jié)果。參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，根據(jù)患者胸部CT檢查結(jié)果是否提示肺部炎癥，將患者分為輕型組（11例）和非輕型組（117例）。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（Creactiveprotein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、D-二聚體、肝腎功能。胸部CT掃描由高年資影像科醫(yī)師使用Aquilion64排螺旋CT（日本東芝公司）從肺尖至肺底對(duì)患者進(jìn)行薄層掃描，層厚為1.0mm，掃描時(shí)間為5～6s。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（最小值，最大值）表示，2組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征 確診的輕型COVID-19患者共11例（占8.6%）。輕型組中位潛伏期為10（7～14）d，而非輕型組為6（3～9）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.520，P ＜0.001）。無一例患者最近接觸過野生動(dòng)物。5例（占45.5%）患者有武漢旅行史或武漢人接觸（直接或間接）史。有1例家庭群集性感染患者，其家庭其余5人均確診為COVID-19普通型，且均否認(rèn)與武漢相關(guān)人員接觸史。

2.2 一般情況 輕型組和非輕型組COVID-19患者性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.052）。輕型組患者中位年齡較非輕型組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。輕型組20歲以下患者比例較非輕型組高（P＜0.001），其中有1例10歲兒童患者。對(duì)組內(nèi)男女患者年齡進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，輕型組內(nèi)女性患者中位年齡較男性低（Z=-2.245，P=0.024）；非輕型組內(nèi)男女中位年齡相近（Z=-1.123，P=0.261）。輕型組中，1例男性患者有糖尿病史，其余患者均無高血壓、糖尿病、腫瘤等基礎(chǔ)病史；非輕型組中，具有基礎(chǔ)疾病患者40例（占34.2%），2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.171），見表1。輕型組所有患者均無吸煙史。

表1 新型冠狀病毒肺炎患者的一般情況

2.3 臨床特征 輕型組COVID-19患者發(fā)熱、咳嗽和鼻塞流涕為常見癥狀，其中發(fā)熱患者比例較非輕型組明顯較少（P=0.026），見表2。輕型組患者腹瀉、肌肉酸痛、咽痛和胸悶各1例，為少見癥狀。輕型組CRP升高患者比例較非輕型組患者低（P=0.004）。輕型組患者中白細(xì)胞減少3例，無白細(xì)胞增多患者，其比例與非輕型組患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.999）。輕型組淋巴細(xì)胞比率降低患者比例與非輕型組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.129，P=0.719），見表3。輕型組患者淋巴細(xì)胞比率升高1例，嗜中性粒細(xì)胞比率升高1例，血小板計(jì)數(shù)升高1例，而嗜酸性粒細(xì)胞比率、D-二聚體水平、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、PCT、總膽紅素、尿素氮和血清肌酐全部正常。

表2 2組COVID-19患者的臨床癥狀比較[例（%）]

表3 2組COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較[例（%）]

2.4 治療方式 輕型組與非輕型組COVID-19患者接受抗病毒治療的患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.612）。輕型組患者接受氧氣吸入治療的比例較非輕型組低（P ＜0.001）。輕型組患者均未使用糖皮質(zhì)激素治療，非輕型組中除3例重型患者外，1例普通型患者也接受了糖皮質(zhì)激素治療（P＜0.001），見表4。

表4 2組COVID-19患者的治療方式比較[例（%）]

2.5 治療結(jié)果 截至2020年3月6日，輕型組患者中，10例（占90.9%）患者已出院，較非輕型組高（18例，占15.4%，P＜0.001）。其中3例進(jìn)行糞便核酸檢測(cè)，結(jié)果均為陰性。1例病情緩解，無死亡及加重病例。18例出院的非輕型患者中位病程（出現(xiàn)癥狀至出院）為22（10～36）d，10例出院輕型患者中位病程21.5（10～34）d。輕型患者中，女性病程20.0（10～29）d，男性24.0（13～34）d。輕型患者中位住院時(shí)間16.5（8～30）d，其中女性中位住院時(shí)間16.0（8～25）d，男性19.0（11～30）d。

3 討論

本研究收集了浙江省多地區(qū)11 例確診的輕型COVID-19患者，占所有收集病例的8.6%，這與目前國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的研究結(jié)果[10-12]相近，但此分型極易漏診，實(shí)際占比很可能更高。本研究中，輕型組患者的中位潛伏期為10d，明顯長(zhǎng)于非輕型組的6d。目前尚未見輕型患者潛伏期的相關(guān)報(bào)道，其他研究結(jié)果中的患者潛伏期亦明顯較短。一項(xiàng)湖北省武漢市425例COVID-19患者的研究顯示中位潛伏期為5.2d[13]；另一項(xiàng)XU等[10]對(duì)武漢以外62例患者的研究顯示中位潛伏期為4d；GUAN等[11]對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)1099例COVID-19患者的研究顯示中位潛伏期為4d。目前尚未有研究發(fā)現(xiàn)病情嚴(yán)重程度與潛伏期之間的相關(guān)性。輕型患者潛伏期明顯延長(zhǎng)與其病情嚴(yán)重程度較輕、初始癥狀少而輕微以及年齡等因素所造成的身體基礎(chǔ)條件較好，導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀有關(guān)。

本組11例輕型患者中的女性患者比例較高（占72.7%），雖然與非輕型患者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其他研究中男性患者比例較高[10-12]，其中GUAN等[11]對(duì)全國(guó)1099例COVID-19患者進(jìn)行的臨床特征研究結(jié)果為女性占41.9%。女性輕型患者較多的原因目前尚不明確，可能與女性患者生活習(xí)慣相關(guān)，本研究中輕型組女性患者中位數(shù)年齡較男性明顯較低（女21.5歲，男42歲），因此不排除年齡對(duì)病情嚴(yán)重程度的影響。

本研究中輕型患者僅1例男性患者有糖尿病基礎(chǔ)疾病史（占9.1%），雖然輕型患者患有基礎(chǔ)疾病的比例與非輕型患者（占34.2%）比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相較其他研究中的患者，其基礎(chǔ)疾病少且單一[10-12]。其中GUAN等[11]的研究結(jié)果顯示，有基礎(chǔ)疾病的患者比例為23.7%，且多例患者患有多種基礎(chǔ)疾病。

常見癥狀中，雖然發(fā)熱及咳嗽的輕型患者比例較低，但其鼻塞癥狀的表現(xiàn)率卻高于非輕型患者（27.3% vs. 6.8%），其他研究結(jié)果亦有此特點(diǎn)[10-12]，且存在僅以鼻塞為臨床癥狀的患者。提示除發(fā)熱咳嗽外，可能部分輕型患者的臨床癥狀僅表現(xiàn)為鼻塞流涕，因其癥狀少而輕，極易引起漏診，從而增加傳染風(fēng)險(xiǎn)。但輕型患者與非輕型患者的傳染性強(qiáng)度比較，目前尚無定論。有研究顯示，無癥狀患者的傳染性與有癥狀患者相同，因此輕型患者的傳染性亦可能不亞于非輕型患者[14]。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，本研究中輕型患者的白細(xì)胞減少比例與非輕型組及其他研究結(jié)果相近[10-12]，但CRP升高的患者僅1例（占9.1%），遠(yuǎn)低于非輕型組及其他研究結(jié)果[11-12]。另外值得注意的是，輕型患者中半數(shù)以上患者（占54.5%）血細(xì)胞檢查均未提示異常，而非輕型患者組為39.3%，其他研究中對(duì)于這方面的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)尚缺乏。因此僅依靠血細(xì)胞檢查，對(duì)于輕型患者的漏診風(fēng)險(xiǎn)可能更高。

可見輕型患者不僅在臨床上表現(xiàn)為癥狀難以察覺，且實(shí)驗(yàn)室血細(xì)胞檢查亦可能呈陰性，加之影像學(xué)無異常表現(xiàn)，極易造成誤診和漏診，因此輕型患者占比可能遠(yuǎn)高于目前已發(fā)表的各項(xiàng)研究結(jié)果，GUAN等[11]的研究中也提出了這種可能性。同時(shí)年輕人和無基礎(chǔ)疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群輕型占比更高，對(duì)無癥狀及血細(xì)胞檢查正常的此類人群的防控排查需要特別注意，必須詳細(xì)詢問暴露病史等信息，并對(duì)疑似病例進(jìn)行核酸檢測(cè)。

本研究中的輕型患者大部分均予以抗病毒治療（占81.8%），這與其他研究的結(jié)果[10]相仿。部分患者由于病情較輕，且當(dāng)前抗病毒治療藥物的療效尚不確切，同時(shí)存在一定肝臟毒性，可能造成肝功能損害，對(duì)于此類患者，未予以抗病毒治療。輕型患者均未予糖皮質(zhì)激素治療，目前激素治療主要用于重型患者及部分普通型患者[9]。輕型患者的氧氣吸入治療比例明顯少于非輕型患者，主要原因是其癥狀較輕，同時(shí)說明輕型患者大多數(shù)具有較好的心肺功能及活動(dòng)能力，能夠進(jìn)行更多的綜合治療，尤其是呼吸康復(fù)治療。其中3例癥狀較輕的患者，根據(jù)其身體及心肺能力，制定并予以規(guī)范的呼吸康復(fù)治療，患者病情均有緩解，由于病例較少，其治療效果有待進(jìn)一步研究。截至2020年3月6日，大部分輕型患者已治愈出院（占90.9%），僅1例患者癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均已轉(zhuǎn)陰，但因糞便核酸檢測(cè)陽性，仍在治療。無一病例加重或死亡，該結(jié)果遠(yuǎn)優(yōu)于其他患者[10-12]。因此，輕型患者的預(yù)后較其他類型患者好。另外，雖然目前缺少對(duì)于輕型患者治療及病情變化等方面的相關(guān)研究，但對(duì)于輕型患者的治療，除抗病毒外，根據(jù)病情，同時(shí)給予各方面的綜合治療可能對(duì)于防止病情加重、縮短病程、加快疾病轉(zhuǎn)歸具有重要作用，有待進(jìn)一步研究。

本研究的輕型患者中，有1例兒童患者（10歲），且屬于家庭群集感染病例，其家庭除患者本人外其余5人均為普通型患者。有研究顯示重型患者年齡明顯大于非重型患者[10-11]，因此推測(cè)年齡與病情嚴(yán)重程度分型可能存在一定相關(guān)性，尤其與輕型及非輕型患者分型的相關(guān)性可能更強(qiáng)[15]。另外，該患兒除輕微鼻塞外無其他明顯癥狀，在所有輕型患者中亦屬最輕，這與近期CAI等[16]針對(duì)兒童患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究結(jié)果一致。同時(shí)該研究的結(jié)論不建議對(duì)非重型患兒采取抗病毒治療，這與我們對(duì)該患兒采取的治療策略相同。綜上，對(duì)于輕型兒童患者，其臨床表現(xiàn)相對(duì)其他輕型患者可能更加難以察覺，極易漏診，因此仔細(xì)詢問其病史，并對(duì)有可疑病史的兒童進(jìn)行核酸檢測(cè)尤為重要。

治療效果方面，輕型患者幾乎全部出院（占90.9%），無加重及死亡病例，預(yù)后明顯優(yōu)于非輕型患者[10-12]。目前對(duì)于已出院患者的完整病程相關(guān)研究仍較少，近期ZHOU等[17]對(duì)武漢地區(qū)191例住院患者的一項(xiàng)研究顯示，患者的中位病程（從疾病發(fā)作到出院）為22（8～37）d，與本研究的輕型患者相近，提示病情嚴(yán)重程度可能不是病程長(zhǎng)短的主要影響因素，其相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。臨床結(jié)果中另一個(gè)值得注意的方面是，在病程以及住院治療的中位時(shí)間上，女性患者相比男性患者均縮短3～4d，其病程及住院治療時(shí)間與性別的相關(guān)性，尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)輕型患者表現(xiàn)隱匿且并有傳染性，潛伏期長(zhǎng)，癥狀少而輕，實(shí)驗(yàn)室檢查異常少而不明顯，影像學(xué)無明顯異常，因此其潛在傳染性更大，且對(duì)該分型患者的數(shù)量很可能存在低估情況，需特別引起防控方面的重視，尤其對(duì)年輕人和無基礎(chǔ)疾病人群的此分型排查應(yīng)更加謹(jǐn)慎。通過綜合治療，所有輕型患者預(yù)后良好，但仍需注意觀察，以免病情發(fā)展。由于輕型COVID-19患者占比低，病例少，對(duì)其認(rèn)識(shí)有限，對(duì)于此分型的性別占比及性別相關(guān)的預(yù)后等暫無定論，尚需進(jìn)一步研究。