李廣章，蔣召芹，劉志新，孫鳳麗

多節(jié)段脊髓型頸椎?。╩ultilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）是指發(fā)生2個(gè)或多個(gè)節(jié)段因頸椎椎體退化造成對(duì)脊髓直接壓迫而導(dǎo)致脊髓受壓或缺血繼而出現(xiàn)的脊髓功能障礙，約占全部頸椎病的9%[1-2]。該病進(jìn)展迅速，病程較長(zhǎng)，病變節(jié)段多，頸椎退變重，嚴(yán)重影響患者生活。目前多節(jié)段脊髓型頸椎病治療以手術(shù)為主，前、后入路各有其優(yōu)缺點(diǎn)[3]，臨床上術(shù)式選擇缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)入路的選擇尚無定論。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)頸脊髓磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）T2加權(quán)像（T2WI）信號(hào)強(qiáng)度的高低能夠反映脊髓神經(jīng)恢復(fù)潛力及患者預(yù)后，而目前髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度在多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值尚不清楚[4]。因此本研究通過比較頸前路、頸后路手術(shù)治療方法在不同T2WI信號(hào)強(qiáng)度等級(jí)的臨床療效，以期探討髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度對(duì)多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)治療方案的指導(dǎo)意義，為臨床多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2017年4月—2019年4月秦皇島市第一醫(yī)院收治的131例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的臨床資料，其中男84例，女45例；年齡25～80歲，平均（55.13±8.48）歲。術(shù)前所有患者行高分辨率1.5 T MR成像并量化髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度比值，依據(jù)該比值數(shù)據(jù)大小將129例患者分為3組，低信號(hào)強(qiáng)度比值組（1.05≤比值≤1.40，n=60）中男38例，女22例，平均年齡（56.78±7.56）歲，平均病程（13.11±6.55）個(gè)月；中信號(hào)強(qiáng)度比值組（1.40＜比值≤1.80，n=42）中男27例，女15例，平均年齡（57.89±6.90）歲，平均病程（12.75±7.35）個(gè)月；高信號(hào)強(qiáng)度比值組（1.80＜比值≤2.15，n=29）中男19例，女10例，平均年齡（56.13±7.24）歲，平均病程（13.74±6.20）個(gè)月；納入標(biāo)準(zhǔn)：①行頸椎電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)或MRI檢查確診為MCSM；②心肝腎功能正常；③無嚴(yán)重精神疾病及脊髓損傷史；④頸椎MRI檢查示≥3個(gè)節(jié)段頸脊髓受壓；⑤患者及其直系親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頸椎強(qiáng)直性疾病或頸椎腫瘤；②合并脊髓炎或脊髓壓迫癥；③懷孕或哺乳期女性；④先天性頸椎發(fā)育畸形；⑤入院資料不詳細(xì)；⑥存在嚴(yán)重頸椎曲線問題或頸椎重度不穩(wěn)。不同術(shù)式的各信號(hào)等級(jí)組MCSM患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 分析各信號(hào)等級(jí)組患者在頸前路、頸后路手術(shù)治療方法下的日本整形外科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分、改善率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并分析髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度與多節(jié)段脊髓型頸椎病患者手術(shù)治療改善率的相關(guān)性。JOA評(píng)分用于評(píng)定患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能。改善率=[（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）]×100%，改善率用于評(píng)價(jià)手術(shù)療效。術(shù)后并發(fā)癥指術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難、腦脊液漏、軸性癥狀、C5神經(jīng)根病等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同術(shù)式的低信號(hào)強(qiáng)度比值組JOA評(píng)分、改善率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 2種術(shù)式的低信號(hào)強(qiáng)度比值組患者術(shù)后JOA評(píng)分高于術(shù)前（P＜0.05）（表1）。

表1 低信號(hào)強(qiáng)度比值組MCSM患者JOA評(píng)分、改善率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

2.2 不同術(shù)式的中信號(hào)強(qiáng)度比值組JOA評(píng)分、改善率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 采用頸前路術(shù)式的中信號(hào)強(qiáng)度比值組術(shù)后JOA評(píng)分、改善率高于采用頸后路術(shù)式的中信號(hào)強(qiáng)度比值組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；采用頸前路術(shù)式的中信號(hào)強(qiáng)度比值組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于采用頸后路術(shù)式的中信號(hào)強(qiáng)度比值組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2種術(shù)式的中信號(hào)強(qiáng)度比值組術(shù)后JOA評(píng)分均高于術(shù)前（P＜0.05）（表2）。

2.3 不同術(shù)式高信號(hào)強(qiáng)度比值組JOA評(píng)分、改善率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 采用頸前路術(shù)式的高信號(hào)強(qiáng)度比值組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于采用頸后路術(shù)式的高信號(hào)強(qiáng)度比值組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；采用頸前路術(shù)式的高信號(hào)強(qiáng)度比值組術(shù)后JOA評(píng)分、改善率低于采用頸后路術(shù)式的高信號(hào)強(qiáng)度比值組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2種術(shù)式的高信號(hào)強(qiáng)度比值組術(shù)后JOA評(píng)分均高于術(shù)前（P＜0.05）（表3）。

表3 高信號(hào)強(qiáng)度比值組MCSM患者JOA評(píng)分、改善率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

2.4 各信號(hào)等級(jí)組患者JOA評(píng)分、改善率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 3組患者術(shù)前JOA評(píng)分、術(shù)后JOA評(píng)分、改善率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組患者術(shù)后JOA評(píng)分均高于術(shù)前（P＜0.05）（表4）。

2.5 相關(guān)性分析 髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度與多節(jié)段脊髓型頸椎病患者手術(shù)治療改善率呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）（圖1）。

圖1 髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度與多節(jié)段脊髓型頸椎病患者手術(shù)治療改善率的相關(guān)性

3 討論

MCSM屬于臨床常見的頸椎病之一，是脊髓型頸椎病中的特殊類型，其主要影像學(xué)特點(diǎn)是脊髓受壓范圍廣泛且脊髓內(nèi)出現(xiàn)T2WI信號(hào)改變[5]。目前MCSM治療以頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)和頸前路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)為主，2種術(shù)式各有利弊，因此手術(shù)入路的選擇一直存在爭(zhēng)議。有研究表明，髓內(nèi)T2WI高信號(hào)可提示脊髓內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞實(shí)質(zhì)損害、缺血、壞死、炎癥反應(yīng)、非特異性水腫等病理狀態(tài)[6]。另有研究顯示，伴髓內(nèi)T2WI高信號(hào)的MCSM患者術(shù)后JOA評(píng)分改善率較無髓內(nèi)T2WI高信號(hào)的MCSM患者較差，提示MCSM患者髓內(nèi)MRI T2WI高信號(hào)與預(yù)后較差相關(guān)[7]。本研究納入131例MCSM患者并量化其MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度級(jí)別，觀察了不同T2WI信號(hào)強(qiáng)度等級(jí)下2種手術(shù)方法的臨床療效。

手術(shù)是治療MCSM最直接有效的方法，臨床以前、后入路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)為常見。Sun等[8]比較了接受前、后入路2種術(shù)式的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者療效，發(fā)現(xiàn)接受前路手術(shù)者92%獲得較好療效，而后路手術(shù)者75%獲得較好療效，但2種術(shù)式在并發(fā)癥發(fā)生率方面分別為26%、15%。李亮等[9]研究發(fā)現(xiàn)采用前、后入路2種術(shù)式的MCSM患者術(shù)后療效無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且神經(jīng)功能改善度相近。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用前、后入路2種術(shù)式的MCSM患者在存在4～5個(gè)節(jié)段受壓情況下均可獲得滿意療效及10年穩(wěn)定預(yù)后，且均較為安全[10]。Kerezoudis等[11]從生物力學(xué)機(jī)制方面認(rèn)為MCSM患者前路手術(shù)安全性優(yōu)于后路。上述研究結(jié)論不盡相同，使MCSM手術(shù)治療方案選擇成為臨床難點(diǎn)。由于MCSM患者病程較長(zhǎng)，病變節(jié)段多，受壓程度重，部分患者頸椎MRI T2WI可見髓內(nèi)高信號(hào)。而對(duì)于伴有髓內(nèi)T2WI高信號(hào)的MCSM患者，由于患者椎管明顯狹窄，脊髓受壓重，病情嚴(yán)重，手術(shù)入路的選擇更為重要。本研究參照王林峰等[12]報(bào)道量化髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度級(jí)別發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分、改善率隨著信號(hào)強(qiáng)度等級(jí)的升高而逐步下降，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率隨著信號(hào)強(qiáng)度等級(jí)的升高而升高，這與Kim等[13]研究結(jié)果一致，說明脊髓神經(jīng)恢復(fù)潛力隨病變程度逐漸加重而降低。在低信號(hào)強(qiáng)度比值組，前路手術(shù)術(shù)前JOA評(píng)分、術(shù)后JOA評(píng)分、改善率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較后路手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示前、后入路2種術(shù)式療效相近，可能是這一神經(jīng)病變階段脊髓神經(jīng)病變程度較輕且神經(jīng)恢復(fù)能力較強(qiáng)，無論是前路手術(shù)還是后路手術(shù)都能夠?yàn)樯窠?jīng)恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。在中信號(hào)強(qiáng)度比值組，前路手術(shù)JOA評(píng)分、改善率優(yōu)于后路手術(shù)，前路手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后路手術(shù)，可能是這一階段脊髓神經(jīng)病變程度較之前加重、神經(jīng)恢復(fù)能力較之前減低，只有前路手術(shù)才能保留頸椎更多的生理結(jié)構(gòu)，提高融合率，彌補(bǔ)多個(gè)椎體次全切除對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響，從而為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造更有力的條件[9，14]。在高信號(hào)強(qiáng)度比值組，后路手術(shù)JOA評(píng)分、改善率優(yōu)于前路手術(shù)，后路手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于前路手術(shù)，表明前路手術(shù)適合于髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度級(jí)別較低者，后路手術(shù)適用于髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度級(jí)別較高者。本研究人群進(jìn)行相關(guān)性分析顯示，髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度與MCSM患者手術(shù)治療改善率呈負(fù)相關(guān)，說明隨著MCSM患者髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度升高，脊髓神經(jīng)損傷逐漸加重，神經(jīng)功能恢復(fù)潛力下降，手術(shù)療效逐漸降低。

綜上所述，頸前、后入路2種術(shù)式在不同T2WI信號(hào)強(qiáng)度下均顯示出不同手術(shù)療效，因此量化頸脊髓內(nèi)MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度等級(jí)有助于指導(dǎo)臨床MCSM手術(shù)治療方案的選擇，建議在臨床推廣應(yīng)用。但本研究隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效仍有待觀察。