辛穎

2020年2月7日，人們在武漢市中心醫(yī)院門外擺上花束悼念李文亮。圖/ 法新

在整個疫情期間，疾控系統(tǒng)肩負(fù)著流行病學(xué)調(diào)查、疫情防控的重任。正因重任在身，疾控系統(tǒng)在疫情早期的預(yù)警工作受到諸多指摘。

多位業(yè)內(nèi)專家回顧新冠肺炎暴發(fā)早期的工作得失，不約而同提到2003年非典（SARS）疫情以后，中國花巨資建立的“傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)”（下稱“直報系統(tǒng)”）并未充分發(fā)揮作用。

2020年1月24日，傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)新冠肺炎動態(tài)監(jiān)測功能上線之前，包括疫情的中心武漢在內(nèi)，在長達(dá)28天的時間內(nèi)，主要通過口頭、郵件、電話上報新冠病毒感染者?；蛘哒f，本應(yīng)發(fā)揮預(yù)警作用的直報系統(tǒng)，在本次疫情最初的28天，失靈了。

不僅信息阻塞，被派往武漢的專家組成員也表示在實地調(diào)查受到阻礙，并未了解到真實情況。

應(yīng)為重大公共衛(wèi)生事件“吹哨人”的中國疾控中心（CDC），夾在掌握病例的地方醫(yī)院與行政決策權(quán)的國家衛(wèi)健委之間，進(jìn)退失據(jù)。鐘南山院士直接提出，CDC只是一個技術(shù)部門，不僅要提高地位，而且要有一定的行政權(quán)。

疾控中心“再行政化”可行嗎？

“再行政化”，是因疾控工作曾經(jīng)被賦予過行政職能，但在2000年初啟動的改革中，CDC從原衛(wèi)生部被劃分出來，在衛(wèi)生防疫站的基礎(chǔ)上，組建各級CDC和衛(wèi)生監(jiān)督所，CDC成為純技術(shù)型事業(yè)單位，不再承擔(dān)監(jiān)督執(zhí)法行政職能。地方疾控歸屬各地衛(wèi)生行政部門管轄，國家疾控中心做業(yè)務(wù)指導(dǎo)，歸屬原國家衛(wèi)生部。從中央到地方圍繞應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，構(gòu)成傳染病四級防御體系。

2003年SARS后，財政大量投入于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，如傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，而公共衛(wèi)生領(lǐng)域的“軟實力”沒有獲得更多改善。

對疾控體系的“行政化”，多有爭議。但對于疾控系統(tǒng)作為專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)，必須具有足夠的獨(dú)立性進(jìn)行專業(yè)判斷，業(yè)界能夠達(dá)成共識。

然而，如何提供專業(yè)人士的影響力卻存在截然不同的建議方向，“吹哨人”的作用究竟如何才能實現(xiàn)？《財經(jīng)》記者采訪了北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立、中國疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席科學(xué)家曾光、浙江大學(xué)社會治理研究院首席專家顧昕、美國加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）公共衛(wèi)生學(xué)院副院長張作風(fēng)，以及美國佐治亞大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院健康政策與管理系副教授、原美國疾控中心資深經(jīng)濟(jì)師陳茁等多位公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜遥粓鰢@疾控改革的討論得以展開。

疾控體系因何失靈

《財經(jīng)》：此次疫情早期報告中，直報系統(tǒng)沒被有效使用，基層選擇電話、郵件等傳統(tǒng)方式上報，這是什么原因？

曾光：早期疫情不屬于法定傳染病，沒有按照規(guī)定的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的渠道及時上報。其實，上報的渠道很多，醫(yī)院可以書面報告，也可以網(wǎng)絡(luò)報告，或者電話報告，各種方式都可以。2019年12月30日晚上國家疾控中心主任從網(wǎng)上看到信息后，當(dāng)即就給國家衛(wèi)健委的領(lǐng)導(dǎo)打電話，匯報情況，第二天一早專家組團(tuán)隊就去武漢調(diào)查，這是國家疾控中心的常規(guī)反應(yīng)模式。

我們應(yīng)該總結(jié)教訓(xùn)，信息到底卡在哪了？卡在誰身上？總結(jié)的時候就應(yīng)該把蓋子全都揭開。開誠布公地看，相關(guān)人都是怎么想的？怎樣做？這里可能有科學(xué)認(rèn)識的問題，這是難免的。那么也可能有其他不可推卸的問題。如此重大的疫情事件必須搞清楚，應(yīng)該給社會一個交代。

劉遠(yuǎn)立：直報系統(tǒng)是很早就建好了，但得有足夠的人員操作才可以。首先，醫(yī)院的人員到底是否有這個能力。醫(yī)院每天連病人都看不過來，是否能做好專業(yè)報告。

《財經(jīng)》：我們在一線采訪中發(fā)現(xiàn)，雖然直報系統(tǒng)已經(jīng)設(shè)置了縝密的糾錯機(jī)制。但醫(yī)生依然更擔(dān)心自己錯報，而不是延誤或者漏報，有這樣的顧慮，是否有制度設(shè)計的原因在其中？

張作風(fēng)：從現(xiàn)有的報道看，政府衛(wèi)生部門官員上報病例時，要考慮到可能因為病毒暴發(fā)而引起社會不穩(wěn)定，或者可能對個人職務(wù)升遷的影響。有這么一個實際問題，干部領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心自己的職位，主要對上面負(fù)責(zé)，但是對群眾負(fù)責(zé)的考慮可能有限。這可能是在疫情早期，病例報告不透明，未引起政府上層足夠重視，未能有效控制起始小型暴發(fā)的原因之一。

顧昕：直報系統(tǒng)花了大錢建設(shè)，卻沒有成為一個專業(yè)人員的操作系統(tǒng)，填報行為仍然是行政行為，領(lǐng)導(dǎo)審批是關(guān)鍵，領(lǐng)導(dǎo)說報，你就會報。只有口頭上說是法定義務(wù)，但法定義務(wù)沒有走向“制度化”和“專業(yè)化”，于是就演變成“行政化”。

其實只需要制度建設(shè)，一種是正向激勵，一種是負(fù)向激勵。及時準(zhǔn)確上報，給予獎勵，如果漏報、瞞報、誤報，相關(guān)機(jī)構(gòu)都應(yīng)該受罰。

陳茁：在美國醫(yī)生有充分的動機(jī)上報傳染病，而沒有動機(jī)瞞報。有幾種情況，一是自己開的診所，如果上報，他有可能從州政府、聯(lián)邦政府獲取財政補(bǔ)貼。甚至有些州，對及時上報，上報數(shù)量多，還有額外獎勵。反之，如果傳染病導(dǎo)致診所生意減少，可能就是毀滅性的打擊。

醫(yī)院也是一樣，其中一個杠桿就是國家老年醫(yī)保（medicare），這是美國政府會向絕大部分醫(yī)院提供的一項醫(yī)療保險，也是醫(yī)院很重要的一個收入來源。政府部門會對醫(yī)院提一些要求，降低醫(yī)院感染就是必要條件之一。如果因為瞞報傳染病而導(dǎo)致了院感，那么，在后續(xù)的醫(yī)保報銷中，費(fèi)用就會成比例地扣除，多達(dá)上億美元，對醫(yī)院收入是很大的打擊。

這也能給中國一個很好的提示，靠自覺不太可能，要做好激勵機(jī)制。

劉遠(yuǎn)立：我們建立了一個依賴于人工上報的直報系統(tǒng)，事實證明醫(yī)療衛(wèi)生人員不會自覺自愿地上報，存在漏報、瞞報問題。

所以，我建議的解決方案是升級信息系統(tǒng)建設(shè)，打通疾控監(jiān)測系統(tǒng)和醫(yī)院的病例系統(tǒng)。那么通過監(jiān)控用藥、抗生素使用、聚集性發(fā)熱、無法診斷等因素，對癥狀監(jiān)測和病種檢測同步進(jìn)行。自動上報，不增加任何人工成本。

《財經(jīng)》：1月20日前國家衛(wèi)健委三次派專家組前往武漢調(diào)查，皆未指出醫(yī)護(hù)人員感染和“人傳人”等問題，如何看中央專家組和基層疾控的關(guān)系？

陳茁：在美國也會有聯(lián)邦的CDC向各州派專家組調(diào)查的情況，但是由于責(zé)任劃分明確，憲法規(guī)定公共衛(wèi)生、教育和公共安全，都是州的職責(zé)和主權(quán)，所以一定是州政府主動發(fā)起請求，聯(lián)邦才派專家過去。

如果有新發(fā)傳染病的話，地方是肯定會向聯(lián)邦發(fā)出請求的，因為CDC的專家了解、判斷情況后，地方才可以從聯(lián)邦拿到財政資助。地方一般來說不會瞞報，因為瞞報或者延遲上報沒有任何好處。

《財經(jīng)》：可以說，中國疾控系統(tǒng)沒有成為“吹哨人”，直接影響防疫程序啟動遲滯？

劉遠(yuǎn)立：對疾控系統(tǒng)失靈，導(dǎo)致我們在這次應(yīng)對疫情時非常被動的說法，我不同意。首先，武漢早期沒有控制好，絕不是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)專業(yè)人員的責(zé)任，更不是疾控體系的責(zé)任，而是當(dāng)?shù)匦姓賳T的責(zé)任。

地方疾控只是技術(shù)服務(wù)單位，受同級衛(wèi)生行政部門限制，繼而受地方政府管轄。傳染病防控是一個系統(tǒng)工程的布置，不能狹隘地、機(jī)械地、片面地當(dāng)成一個技術(shù)活。然后出了問題，板子就打在衛(wèi)生行政部門，打在疾控系統(tǒng)身上。

《財經(jīng)》：在疫情防控、應(yīng)急管理的政府決策中，疾控是否在這個決策體系中被邊緣化了？

張作風(fēng)：我認(rèn)為中國的疾控體系最近一段時期被弱化了，在這次疫情中的一個體現(xiàn)就是流行病學(xué)專家沒有話語權(quán)。一個例證是早期向公眾介紹信息的，都不是流行病學(xué)者。流行病學(xué)專家在疾病病因發(fā)現(xiàn)，切斷傳染源控制傳播途徑方面是有專業(yè)訓(xùn)練的。

劉遠(yuǎn)立：CDC被邊緣化與否，是地方領(lǐng)導(dǎo)的問題。北京市主要領(lǐng)導(dǎo)疫情期間每天三個常規(guī)會議，早上第一個就是在市CDC進(jìn)行的疫情研判會，非常重視專業(yè)意見。

“行政化”是否解決之道

《財經(jīng)》：CDC是否應(yīng)當(dāng)被授予信息發(fā)布的權(quán)力？

曾光：CDC面臨的問題，不是話語權(quán)的問題，而是人員隊伍在滑坡。CDC只有向上級行政部門匯報的權(quán)力，沒有對外公布的權(quán)力，這項工作是由衛(wèi)健委來負(fù)責(zé)。

大家總是問CDC專家為什么不解釋，CDC專家已經(jīng)把調(diào)查的信息對上級說了，沒有授權(quán)不能對公眾、對記者說，這是紀(jì)律。事實真相上級領(lǐng)導(dǎo)清楚。

顧昕：對于CDC的專業(yè)風(fēng)險判斷是否單獨(dú)公開，公開到什么樣的程度，應(yīng)該由法律授權(quán)。有分歧、有爭議不可怕。但我認(rèn)為，只要有多渠道的信息公開，就會對決策有更好的推進(jìn)，決策者會更加謹(jǐn)慎，公眾在諸多信息中也能學(xué)會判斷，而不是單純地恐慌，也不是單純的聽取。

劉遠(yuǎn)立：政府要發(fā)布的不僅僅是傳染病的數(shù)據(jù)，還要協(xié)調(diào)各種信息，所以統(tǒng)一發(fā)布是一個不錯的機(jī)制。但應(yīng)該設(shè)立，在什么情況下允許越級上報?，F(xiàn)在缺乏這樣的機(jī)制。

《財經(jīng)》：各級衛(wèi)健委內(nèi)均設(shè)有負(fù)責(zé)疾控的行政部門，加之各級疾控中心，在疫情中兩套信息傳遞系統(tǒng)，如何協(xié)調(diào)？

陳茁：中國CDC和衛(wèi)健委肯定是要區(qū)分開來。在美國其實也是類似的，美國衛(wèi)生部下邊也有一個疾控辦公室，更專注政策性的內(nèi)容，給衛(wèi)生部長做專業(yè)決策提供支持。但是真正的執(zhí)行，比如控?zé)?、糖尿病管理還是要靠美國CDC來做，因為衛(wèi)生部門沒有足夠的人來做這件事情。疾控局辦公室更像決策支持，CDC是一個執(zhí)行部門或是職能部門。

《財經(jīng)》：對比中、美兩國CDC體系，有哪些異同？

劉遠(yuǎn)立：美國CDC是從中央到地方的垂直體系，中央也是擔(dān)心各州會有地方政府本位主義，垂直系統(tǒng)能夠避免瞞報。中國仍然是條塊分割的體系，各個級別的疾控中心都受到同級衛(wèi)健委的制約。

陳茁：每一個體系都是有雙面的。眾所周知美國CDC很獨(dú)立，作為一個專業(yè)機(jī)構(gòu)，受到的限制很少，很好地保持了獨(dú)立性，可以做更多的計劃并推行下去。但是因為美國CDC在亞特蘭大，距離權(quán)力的中心華盛頓較遠(yuǎn)，所以在爭取資源方面會有不利的地方。

張作風(fēng)：中國CDC的首任主任李立明，曾在任職前到美國參觀。我們能看到中國CDC體系在國家層面參考了美國CDC，同時將研究機(jī)構(gòu)在國家CDC內(nèi)化，而美國國家層面的這些研究機(jī)構(gòu)屬于另一個部門——美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）。

而中國在地方層面又保留了原有的防疫站系統(tǒng)。設(shè)置從中央到地方的四級防控體系，層級清晰，符合中國國情。如果傳染病系統(tǒng)能力不強(qiáng)，什么地方出點(diǎn)小差錯都可能造成全省、全國的疫情大流行。

《財經(jīng)》：有必要賦予CDC更多的行政權(quán)嗎？賦權(quán)的邊界在哪里？

陳茁：CDC作為一個事業(yè)單位，沒有辦法做任何強(qiáng)制性的要求。其實在疫情發(fā)生之前，一直都有改革的呼聲，但方向不是把疾控強(qiáng)化升級，某種意義上是在弱化疾控。比如2018年遼寧省試點(diǎn)省級以下疾控整合，撫順市疾控并入市大健康產(chǎn)業(yè)研究院。

在SARS之后，幾乎沒什么大的公共衛(wèi)生事件可以體現(xiàn)疾控的重要性，作為事業(yè)單位的技術(shù)部門，更傾向于科學(xué)，但畢竟疾控還承擔(dān)了一定的政府職能，如疾病的預(yù)防、控制、檢測，要在流行之前找到新發(fā)傳染病流行，并掐滅。這是一種政府職能，而不是完完全全的科學(xué)。

這次疫情使我們看到，疾控需要能力建設(shè)，需要投資。CDC作為一個政府職能部門會更好。

另外一個可以參照的就是，美國CDC每年會有自己的預(yù)算下?lián)芙o各地的衛(wèi)生部門，通過財政撥款來推進(jìn)今年疾控工作中的重點(diǎn)在各地的落實。

張作風(fēng)：我建議應(yīng)在國家層面成立疾病防治局，直接由國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)，但可由衛(wèi)健委代管，向下延伸可考慮把地方的疾控中心和衛(wèi)健委的疾控部門合并起來，現(xiàn)在兩者在基層的工作是交叉重復(fù)的。

疾控中心應(yīng)該有一定的獨(dú)立性和充足的執(zhí)行權(quán)力，不被其他人、部門干擾和限制。當(dāng)然行政化，不是解決干擾的唯一方式，但是目前，行政化或許是提高中國疾控工作人員待遇的重要途徑，而這是疾控隊伍比較迫切的問題。

顧昕：增強(qiáng)疾控中心的話語權(quán)有兩種模式，行政化和去行政化。但是在現(xiàn)有的模式下，再行政化是不能實現(xiàn)目的的，無論專業(yè)人士行政等級多高，他的行為都是取決于行政命令。他的專業(yè)自主性話語權(quán)反而更弱。

另外一種是去行政化，疾控中心成為一個獨(dú)立的專業(yè)化組織。其領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)人員的聲望、地位，完全由專業(yè)共同體來決定，而不是行政部門來決定。他們的行為至少不會受行政考核限制，其獨(dú)立話語權(quán)或許會稍微提高一些。

當(dāng)然，任何一個組織，也包括專業(yè)組織，都會受到政治力量和行政力量的干預(yù)，這在世界上是一個普遍現(xiàn)象。專業(yè)組織能否具有抗壓性而保持專業(yè)自主性，還取決于社群治理的繁育發(fā)展程度，當(dāng)然也取決于政治力量或行政力量的施為。

疾控能力如何提升

《財經(jīng)》：疾控戰(zhàn)斗力不強(qiáng)，源于待遇低、人員流失，這一問題該如何解決？

曾光：過去醫(yī)改十年，是疾控系統(tǒng)滑坡的十年，國家大量的經(jīng)費(fèi)投入沒有落在疾控身上。疾控系統(tǒng)人員收入減少到臨床醫(yī)生的二分之一甚至四分之一，人員流失比較嚴(yán)重。

劉遠(yuǎn)立：國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)改十年，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員下降了4.27%。CDC的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量也呈下降趨勢，2009年至2017年，全國疾控衛(wèi)技人員數(shù)量下降4.27%，2009年衛(wèi)技總?cè)藬?shù)為148450人，到2017年降至142114人，減少了6336人。

而美國CDC僅駐外人員，在全球61個國家和地區(qū)有1800多名代表，傳染病是不談國界的，一個地方出現(xiàn)新發(fā)疾病，那么很快就會擴(kuò)散。公共衛(wèi)生團(tuán)隊的水平非常關(guān)鍵。

今年3月，教育部公布，全國19所高校獲批建設(shè)應(yīng)急管理學(xué)院，多所大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院擴(kuò)招。這種趕時髦，我認(rèn)為是教育系統(tǒng)的悲哀。我不主張我們公共衛(wèi)生學(xué)院要大量招生，因為問題不在于缺人才，而是留不住人才。

陳茁：以前疾控系統(tǒng)是有計劃免疫或者是打疫苗等額外的收入，這塊減少后，待遇差不少就走了不少人。

在美國也有這樣的問題。美國的醫(yī)生工資要比其他職業(yè)高很多，所以美國的衛(wèi)生、疾控部門也面臨著怎么樣吸引有醫(yī)學(xué)背景的人來工作，公共衛(wèi)生法案有一個規(guī)定，就是能夠讓衛(wèi)生從業(yè)人員可以有更高的工資。

一般來說美國的公務(wù)員，最高的工資不能夠超過副總統(tǒng)的工資，約17萬美元左右。但是衛(wèi)生部門專業(yè)人員的工資，有些遠(yuǎn)超這一數(shù)字，就是考慮到他如果離開這個系統(tǒng)會有更高的工資。

《財經(jīng)》：有人提出疾控、衛(wèi)生部門主要負(fù)責(zé)人須有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景，這樣才能集行政管理與技術(shù)管理于一身？

張作風(fēng)：領(lǐng)導(dǎo)的專業(yè)能力很重要，外行領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)行會有很多問題，比如在疾病是否“人傳人”上應(yīng)該聽誰的。尤其國內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)，很多領(lǐng)導(dǎo)完全沒有醫(yī)學(xué)或者公共衛(wèi)生領(lǐng)域的基礎(chǔ)知識。

劉遠(yuǎn)立：負(fù)責(zé)人有醫(yī)學(xué)背景當(dāng)然好，但不是必要條件。更重要的是有沒有前瞻性和領(lǐng)導(dǎo)能力，有前瞻性就會做好預(yù)案、建設(shè)機(jī)制，有領(lǐng)導(dǎo)能力就能協(xié)調(diào)、引導(dǎo)應(yīng)急，依據(jù)是專家提供的建議。

當(dāng)然，我建議每個地市級政府設(shè)立首席公共衛(wèi)生官，有一個技術(shù)官員來坐鎮(zhèn)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)的落實。目前地方衛(wèi)健部門是大量的行政管理工作，需要有一個專業(yè)知識的人參與地方政府發(fā)展，對居民健康影響相關(guān)問題的評估、判斷的人。

《財經(jīng)》：在疫情期間，湖北出現(xiàn)過朝令夕改的情況，如何平衡科學(xué)建議和應(yīng)急方案之間的協(xié)調(diào)和抉擇？

劉遠(yuǎn)立：雖然平時的應(yīng)急演習(xí)不少，但是真實的全鏈條演習(xí)幾乎沒有。因此必須加強(qiáng)預(yù)案和演練，需要操作性更強(qiáng)、責(zé)任明確、資源精準(zhǔn)匹配的方案。無論是檢測、治療、醫(yī)保報銷等財務(wù)支撐、藥物研發(fā)等的支撐，都需要協(xié)同作戰(zhàn)，甚至要全球協(xié)同。

我們在疫情中的反應(yīng)慢了，和追責(zé)體系的不完善有很大關(guān)系。目前對傳染病防治、應(yīng)急體系的建立，權(quán)責(zé)劃分上都很模糊，可操作性不強(qiáng)，才會有推諉、扯皮的空間。

落實到公共衛(wèi)生行政管理的改革，需要中組部參與，把應(yīng)急能力和責(zé)任的考核納入進(jìn)去，這就直接關(guān)系到烏紗帽，那么他不會不重視。