本刊記者：陳詞

記者：竇教授，您好！肝病患者為什么要強(qiáng)調(diào)肝癌的篩查？

竇曉光教授：我國(guó)肝癌發(fā)病率排在第五位，之所以能引起廣泛關(guān)注，就是因?yàn)楦伟┎∷缆逝旁诘诙?。目前我?guó)仍然是乙肝病毒感染的高發(fā)區(qū)，慢性乙型肝炎的患者人群還是很龐大的，而90%的肝癌都與乙肝有關(guān)，感染了乙肝病毒，如果沒有盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)，就會(huì)隱匿的進(jìn)展成肝癌，所以很多無癥狀的乙肝患者，沒有發(fā)現(xiàn)肝炎、肝硬化，也有可能第一次檢查就診斷為肝癌。

首先，不要認(rèn)為乙肝病毒攜帶者，肝功能正常，就不會(huì)誘發(fā)肝癌。

第二，很多人都認(rèn)為，肝病要有癥狀才是嚴(yán)重的。但是在臨床上，沒有癥狀的肝病也需要重視，肝臟是個(gè)沉默的器官，感染病毒也不一定會(huì)有癥狀，甚至肝功能都可能完全正常，單純依靠癥狀來判斷，發(fā)現(xiàn)肝癌往往都是晚期，我們管它叫沉默的殺手。

第三，肝病患者合并代謝綜合征、肥胖等基礎(chǔ)疾病，也會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，引起肝病進(jìn)展，都是肝病進(jìn)展的高危人群。

所以提倡大家，如果感染了乙肝病毒，一定要早期診斷、早期篩查、早期治療，特別是男性，一定要重視篩查腫瘤。即使現(xiàn)在轉(zhuǎn)氨酶正常，還不需要抗病毒治療，也要定期監(jiān)測(cè)腫瘤。一旦進(jìn)展到晚期或終末期肝癌，任何治療方式都會(huì)大打折扣。而且監(jiān)測(cè)最終的項(xiàng)目一定是增強(qiáng)CT或者核磁共振，單單一個(gè)彩超很容易遺漏小肝癌。一方面降低肝癌的發(fā)生率，另一方面，也能提高臨床的治療效果，延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。

記者：有些乙肝患者認(rèn)為自己抗病毒治療效果很好，沒有發(fā)生肝炎、肝硬化，卻突然變成肝癌，為什么呢？

竇曉光教授：第一，乙肝進(jìn)展到肝癌的過程比較特殊，不像酒精性肝病和丙肝絕大多數(shù)都要在肝硬化基礎(chǔ)上才會(huì)發(fā)展成肝癌，乙肝可以不需要經(jīng)過肝硬化，就能發(fā)展成肝細(xì)胞癌。

第二，沒有采用準(zhǔn)確的檢查，往往會(huì)忽略早期肝硬化?，F(xiàn)在很多患者做篩查往往只關(guān)注肝功能、影像學(xué)檢查，包括無創(chuàng)的肝臟彈性檢測(cè)、核磁等等，沒有做肝活檢，就無法準(zhǔn)確判斷是否存在肝硬化，其實(shí)去做活檢就會(huì)發(fā)現(xiàn)，一部分人其實(shí)已經(jīng)發(fā)展到肝硬化了。另外，做核磁檢查，有不同的序列，檢查的層面不同，很有可能會(huì)遺漏一些小的結(jié)節(jié)和腫瘤。

第三，所謂的治療效果特別好，如何評(píng)價(jià)？首先要看病毒載量，高精度HBV DNA必須低于檢測(cè)值下限；其次，肝臟炎癥恢復(fù)，ALT恢復(fù)正常；另外，目前的抗病毒藥物并不能徹底清除病毒，這是藥物療效的限制，此時(shí)就要看表面抗原滴度，表面抗原越低，說明肝臟組織內(nèi)的病毒越低，用它來代表肝臟組織內(nèi)的cccDNA；最關(guān)鍵的指標(biāo)就是肝臟的炎癥，也就是病理評(píng)價(jià)，達(dá)到炎癥和纖維化逆轉(zhuǎn)。以上四個(gè)要求都達(dá)到了，才是真正的治療效果好，發(fā)生癌變的幾率就非常低了。

然而實(shí)際在臨床上，真正能達(dá)到這些要求的患者比例偏低，而且肝活檢畢竟是有創(chuàng)檢查，很多患者無法接受，而常規(guī)的血清學(xué)、生化學(xué)、無創(chuàng)檢查，無法真正替代肝活檢做到精準(zhǔn)檢測(cè)。所以你剛才說的治療效果特別好，不一定符合標(biāo)準(zhǔn)。

記者：還有些患者檢查發(fā)現(xiàn)肝硬度值增高，或者已經(jīng)進(jìn)展到早期肝硬化，會(huì)非常擔(dān)心自己很快就進(jìn)展到肝癌，對(duì)于這些患者，竇教授有什么建議？

竇曉光教授：肝癌的發(fā)生是有高危因素的。首先，乙肝患者經(jīng)過抗病毒治療，病毒下降到采用高靈敏方法檢測(cè)不到，這些人肝癌風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大降低，而且結(jié)果越低，肝癌風(fēng)險(xiǎn)就越低。

第二，要看表面抗原的滴度，值越低發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)越低，如果患者表面抗原很高，仍然有肝癌的高風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于高危人群，也有幾點(diǎn)需要注意：

第一，在藥物的選擇上，我更推薦使用干擾素，病毒下降的同時(shí)，表面抗原轉(zhuǎn)陰率高，與核苷藥物比起來，更能有效降低腫瘤的發(fā)生率。

第二，家族疾病史，與遺傳背景密切相關(guān)，有些家族腫瘤發(fā)生率非常高，而且發(fā)生時(shí)間較早，這個(gè)也是高危人群。

第三，對(duì)于合并有其他疾病的患者，如肥胖、高血脂、糖尿病、脂肪肝等，建議增加監(jiān)測(cè)頻次，危險(xiǎn)因素越高，監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔越短，可能3～6個(gè)月就要做一次影像學(xué)檢查，而低危人群的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

記者：您剛才也有提到，肝活檢是檢測(cè)肝臟炎癥評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，那么多久做一次活檢比較合適呢？

竇曉光教授：肝活檢評(píng)價(jià)肝臟炎癥是早期，比任何影像學(xué)檢查都早。如果你是一個(gè)慢性HBV感染者，而且年齡超過30歲，就應(yīng)該做活檢了，即使沒有任何癥狀表現(xiàn)。

如果轉(zhuǎn)氨酶正常，用肝活檢結(jié)果判斷是否需要治療，理論上每1～2年應(yīng)該做一次監(jiān)測(cè)，如果是高危人群就要盡早監(jiān)測(cè)，必要時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻次。

如果經(jīng)過治療后評(píng)價(jià)治療效果，兩年做一次即可。無論哪種治療方式，肝纖維化/肝硬化的逆轉(zhuǎn)或炎癥減輕的過程都是漫長(zhǎng)的。這期間可以用無創(chuàng)方式來監(jiān)測(cè)，無創(chuàng)檢查無法確定的時(shí)候，就要采用肝活檢來判斷。