秦浩，王洋，魏金剛，高朋彬，吳鳳影，任飛

肝衰竭是由酒精、藥物、病毒感染等多種因素造成的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟細(xì)胞合成和代謝功能減弱，出現(xiàn)凝血功能不足、肝性腦病、腹水、黃疸等表現(xiàn)的臨床癥候群[1]。肝衰竭患者由于肝臟合成、解毒、排泄等功能不足，大量毒性物質(zhì)聚集會(huì)進(jìn)一步損傷肝細(xì)胞，形成惡性循環(huán)。該病起病急驟、病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多、治療困難，導(dǎo)致病死率極高，部分患者臨床治療成功后仍預(yù)后不良，是威脅我國(guó)民眾生命安全的重大疾病。根據(jù)其臨床特點(diǎn)，大致將肝衰竭劃分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性(亞急性)肝衰竭(ACLF)和慢性肝衰竭[2]。ACLF是指既往慢性肝病史，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能衰竭或失代償?shù)谋憩F(xiàn)。血漿置換(PE)是目前應(yīng)用最為廣泛的人工肝支持療法，價(jià)格低廉，救治成功率高，但對(duì)血漿需求量大；雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(DPMAS)不僅能吸附膽紅素，還能徹底清除炎性因子，減輕血漿供給壓力。有研究證實(shí)[3]，PE聯(lián)合DPMAS治療ACLF取得顯著療效，但血漿供給不足影響了其大范圍的使用。本研究采用半量PE(LPE)聯(lián)合DPMAS治療ACLF患者，觀察其對(duì)炎性因子、T淋巴細(xì)胞亞群及肝功能的影響，為臨床治療提供新思路，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2018年12月石家莊市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治 ACLF患者129例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PE組、PE+DPMAS組和LPE+DPMAS組，各43例。PE組男 25例，女18例，年齡24～63(45.16±5.47)歲；慢性肝病病程3～10(4.14±0.89)年；亞太肝臟研究學(xué)會(huì)(APASL)ACLF分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例、Ⅱ級(jí)19例；合并癥：肝性腦病29例，肝腎綜合征10例，其他4例。PE+DPMAS組男24例，女19例，年齡22～64(45.63±5.51)歲；慢性肝病病程2～8(3.95±0.87)年；APASL ACLF分級(jí)，Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)18例；合并癥：肝性腦病27例，肝腎綜合征11例，其他5例。LPE+DPMAS組男24例，女19例，年齡21～65(45.33±5.42)歲；慢性肝病病程3～8(4.21±0.88)年；APASL ACLF分級(jí)，Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)17例；合并癥：肝性腦病30例，肝腎綜合征10例，其他3例。3組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合“肝衰竭診療指南(2012版)”中ACLF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。既往慢性肝病史，短期內(nèi)肝功能衰竭或失代償急性發(fā)作，主要表現(xiàn)為：①明顯消化道癥狀，身體極度疲乏無(wú)力；②黃疸迅速加深，TBil超過(guò)正常范圍上限10倍或每日上升超過(guò)17.1 μmol/L；③凝血酶原活度(PTA)≤40%；④失代償性腹水；⑤伴或不伴肝勝腦病。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為乙型病毒性肝炎，APASL的ACLF[5]分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；②年齡18～65歲；③首次因慢加急肝衰竭入院治療；④預(yù)計(jì)存活期超過(guò)1個(gè)月。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性或慢性肝衰竭；②合并活動(dòng)性出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、失代償性腹水等癥狀；③合并肝癌或其他惡性腫瘤；④合并其他重要臟器顯著病變、血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾??；⑤肝移植史；⑥精神疾病史，精神及行為異常，無(wú)法有效配合治療和觀察；⑦妊娠、計(jì)劃妊娠或哺乳期女性。

1.3 治療方法 患者入院后均保持絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，給予營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)、維持酸堿平衡、保肝降酶退黃等內(nèi)科支持治療。PE組在此基礎(chǔ)上給予PE治療，術(shù)前PE模式連接管路，常規(guī)異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射、西咪替丁0.4 g 靜脈滴注；室內(nèi)恒溫，連接貝朗Diapact血液透析機(jī)、貝朗Haemoselect L0.5血漿分離器與配套管路建立體外循環(huán)通路，血漿分離進(jìn)行體外循環(huán)，置換液采用新鮮冰凍血漿；參數(shù)設(shè)置：血液流速120～150 ml/min，時(shí)間2～3 h，血漿置換量2 500～3 000 ml，通過(guò)管道輸入血制品，達(dá)到目標(biāo)量后停止治療。PE+DPMAS組給予全量PE和DPMAS治療，安裝體外循環(huán)管路，血漿分離器，BS330一次性使用血漿膽紅素吸附器和HA330-Ⅱ一次性使用血液灌流器，均由珠海健帆生物科技有限公司提供，余儀器/處理同上。LPE+DPMAS組給予LPE+DPMAS治療，血漿置換量改為1 200～1 500 ml，操作步驟同PE+DPMAS組。患者治療過(guò)程中均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注各項(xiàng)生命體征的變化。術(shù)中適量補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，若出現(xiàn)低血壓，立即補(bǔ)充血容量；若出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理；如凝血較好的患者，采用體外抗凝，出血端選擇肝素鈉持續(xù)泵注抗凝，回血端泵入用硫酸魚精蛋白注射液拮抗肝素。3組治療方案均為1次/d，每次治療間隔2 d，總計(jì)治療時(shí)間為7 d(3次)。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，TBil降低≥50%，PTA≥60%；有效，臨床癥狀有所緩解，TBil降低30%～50%，PTA≥40%；無(wú)效，癥狀未見減輕或持續(xù)惡化，TBil未降低或持續(xù)升高，PTA未提高或持續(xù)降低，或死亡，腦死亡或治療無(wú)效后放棄?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 血清炎性因子檢測(cè)：治療前后分別取外周靜脈血5 ml，離心取上清液待測(cè)；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-10(IL-10)、IL-6、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、腫瘤壞死因子(TNF-α)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒由 R&D Systems公司提供。

1.4.3 血清T淋巴細(xì)胞亞群：治療前后取上述血清分別采用BD FACSCalibur 流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD4+、CD8+T細(xì)胞水平,并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.4.4 肝功能指標(biāo)檢測(cè)：治療前后取上述血清采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清TBil、DBil、ALT水平，采用希森美康Xp-1000全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)PTA、PLT水平。

1.4.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察并記錄治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 3組短期療效比較 3組均無(wú)患者死亡；治療總有效率PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組顯著高于PE組(P<0.01)，PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者短期療效比較 [例(%)]

2.2 3組炎性因子比較 治療前3組炎性因子比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善(P<0.01)，PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組IL-10、TGF-β顯著高于PE組(P<0.01)，IL-6、TNF-α、CRP顯著低于PE組(P<0.01)；PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者治療前后炎性因子比較

2.3 3組免疫功能指標(biāo)比較 治療前3組免疫功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善(P<0.01)，PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組CD4+、CD4+/CD8+高于PE組(P<0.05)，CD8+低于PE組(P<0.05)；PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.4 3組肝功能和凝血功能指標(biāo)比較 治療前3組肝功能和凝血功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善，PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組PTA高于PE組(P<0.01)，TBil、DBil、ALT低于PE組(P<0.01)；PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組治療后PLT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后肝功能和凝血功能指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)情況比較 PE組發(fā)生低血壓4例，失衡綜合征3例，繼發(fā)感染1例，其他2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.26%(10/43)；PE+DPMAS組發(fā)生低血壓2例，失衡綜合征2例，繼發(fā)感染2例，其他3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.93%(9/43)；LPE+DPMAS組發(fā)生低血壓3例，失衡綜合征2例，繼發(fā)感染2例，其他3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.26%(10/43)；3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.089，P=0.956)。

3 討 論

ACLF是國(guó)內(nèi)最為常見的肝衰竭類型，其中慢性乙肝病毒感染是最常見的誘因。該病會(huì)造成嚴(yán)重的肝功能障礙，導(dǎo)致肝臟無(wú)法發(fā)揮其功能，因此治療的關(guān)鍵在于及時(shí)清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，阻斷惡性循環(huán)，避免肝臟發(fā)生進(jìn)一步的損傷。目前ACLF尚無(wú)特效治療方法，主要治療方式有內(nèi)科支持治療、人工肝支持治療和肝移植[6]。內(nèi)科支持治療能夠緩解部分癥狀，但對(duì)肝臟內(nèi)毒性物質(zhì)沒(méi)有很好的處理方法；人工肝支持能暫時(shí)性清除毒性物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，延長(zhǎng)生存期，為肝恢復(fù)和肝移植贏得時(shí)間；肝移植是ACLF最佳治療方式，能夠顯著改善患者肝臟功能，但肝源稀少、治療難度高、費(fèi)用巨大、等待時(shí)間長(zhǎng)。PE是目前應(yīng)用最為廣泛的血液濾過(guò)治療方法，其能夠代替肝臟的某些功能，有效清除體內(nèi)毒素和致病因子，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，緩解臨床癥狀，為其他治療贏得機(jī)會(huì)[7]。但是，PE會(huì)導(dǎo)致血漿中某些物質(zhì)的缺失，濾過(guò)的血漿需要棄置，對(duì)血漿的需求大，可能存在血漿缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，且注入外源性血漿制品可能引起過(guò)敏、感染等并發(fā)癥。

血漿膽紅素吸附器能通過(guò)電荷作用吸附膽紅素和膽汁酸[8]，血液灌流器吸附劑可通過(guò)三維網(wǎng)狀的分子篩和樹脂親脂疏水性及分子間范德華力來(lái)清除炎性因子等[9]，減輕炎性反應(yīng)和肝性腦病癥狀；DPMAS將二者進(jìn)行組合使用，有效吸附膽紅素和其他有害物質(zhì)，不僅顯著提升吸附能力，還能減少血液過(guò)濾過(guò)程中對(duì)血細(xì)胞和血漿中有益物質(zhì)的破壞。本研究顯示，PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組短期療效顯著優(yōu)于PE組(P<0.01)，提示DPMAS能夠顯著提升ACLF治療效果，可能與提升對(duì)有害物質(zhì)的吸附能力有關(guān)。3組不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示DPMAS不會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，但也可能與本次研究納入樣本較少有關(guān)。與秦華等[10]學(xué)者研究顯示的DPMAS聯(lián)合PE治療ACLF療效確切,能減少血漿用量,安全性較高的結(jié)果基本一致。急性肝衰竭在人類死亡原因中位列第7，其病死率約為40%。為方便觀察，本次研究選擇基礎(chǔ)狀況相對(duì)較好的患者(APASL ACLF評(píng)分Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)1個(gè)月)，且本次研究治療和觀察較短(7 d)，故而在治療過(guò)程中并無(wú)死亡病例。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，免疫損傷和內(nèi)毒素?fù)p傷是其主要發(fā)病機(jī)制[11]。炎性因子能夠誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)，參與肝細(xì)胞損傷的過(guò)程。IL-10、TGF-β是典型的抗炎因子，其免疫抑制效果是通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞分泌其他促炎因子來(lái)實(shí)現(xiàn)的；IL-6、TNF-α、CRP是典型的促炎因子，其中IL-6可調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)，促進(jìn)其他炎性因子表達(dá)，加重肝組織損傷；TNF-α是經(jīng)單核巨噬細(xì)胞分泌的炎性因子，能協(xié)同自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等其他物質(zhì)加重肝臟損傷；CRP為機(jī)體急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是監(jiān)測(cè)機(jī)體炎性反應(yīng)、組織損傷等重要的檢驗(yàn)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療前3組促炎因子高表達(dá)，抗炎因子低表達(dá)，提示機(jī)體處于炎性反應(yīng)之中，糾正抗炎及促炎因子失衡有利于緩解癥狀，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。治療后PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組IL-10、TGF-β水平顯著高于PE組(P<0.01)，IL-6、TNF-α、CRP水平顯著低于PE組(P<0.01)，表明DPMAS能更好地清除促炎因子，提高抗炎因子水平，對(duì)降低ACLF肝損傷具有積極意義。肝衰竭時(shí)肝臟解毒功能明顯降低，大量毒性物質(zhì)堆積于體內(nèi)。DPMAS的灌流器為吸附中大小分子毒素的廣譜吸附劑，能夠有效清除炎性介質(zhì)和相關(guān)細(xì)胞因子等有毒代謝物。

相關(guān)研究顯示[12]，T淋巴細(xì)胞亞群紊亂參與ACLF患者病理生理改變，主要表現(xiàn)為CD4+/CD8+比例失衡。成熟T淋巴細(xì)胞根據(jù)CD分子的差異分為CD4+以及CD8+T細(xì)胞，CD4+活化后分化為Th細(xì)胞，CD8+活化后分化的T細(xì)胞具有細(xì)胞毒性，CD4+/CD8+失衡進(jìn)一步提高細(xì)胞毒性作用，損傷肝組織。本研究顯示，治療前3組CD4+低表達(dá)和CD8+高表達(dá)證實(shí)其參與ACLF發(fā)病過(guò)程。治療后PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組CD4+、CD4+/CD8+顯著高于PE組(P<0.01)，CD8+顯著低于PE組(P<0.01)，提示DPMAS能夠調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群紊亂，提高免疫功能，改善臨床預(yù)后。

肝功能是評(píng)價(jià)ACLF治療效果的直觀指標(biāo)。TBil、DBil是肝功能檢測(cè)中的常規(guī)項(xiàng)目，肝臟承擔(dān)著膽紅素代謝過(guò)程中的重要作用，膽紅素的升高表示膽紅素排泄發(fā)生障礙[13]；ALT主要存在于肝臟組織細(xì)胞中，其升高是急性肝細(xì)胞損害的敏感標(biāo)志[14]；PTA是診斷ACLF的重要依據(jù)，其高低與肝損傷程度呈反比[15]。治療后，PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組TBil、DBil、ALT顯著低于PE組(P<0.01)，提示PE聯(lián)合DPMAS能更好地促進(jìn)肝功能恢復(fù)，治療效果優(yōu)于單獨(dú)PE治療，可能與DPMAS降低毒性物質(zhì)對(duì)肝臟的損傷，減少肝性腦病的發(fā)生有關(guān)。治療后，PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組PTA顯著高于PE組(P<0.01)，提示DPMAS能更好地促進(jìn)凝血功能的恢復(fù)，可能與其在吸附過(guò)程中降低對(duì)血細(xì)胞和有益物質(zhì)的破壞有關(guān)。

PE+DPMAS組、LPE+DPMAS組治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率、炎性因子、T淋巴細(xì)胞亞群和肝功能比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示降低血漿置換量并不會(huì)對(duì)PE聯(lián)合DPMAS治療ACLF的效果產(chǎn)生影響，能有效減少血漿用量，降低用血壓力。但本次研究納入病例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，且未納入ACLF病情嚴(yán)重患者，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)行更深入的研究。

綜上所述，PE聯(lián)合DPMAS治療ACLF患者效果優(yōu)于單獨(dú)PE治療，能更好地抑制炎性反應(yīng)，提高免疫能力，促進(jìn)肝功能恢復(fù)；且半量PE聯(lián)合DPMAS與全量PE聯(lián)合DPMAS治療效果相當(dāng)，可考慮采用半量PE聯(lián)合DPMAS，減少血漿用量。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

秦浩、王洋：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫;魏金剛：課題設(shè)計(jì)，論文撰寫；高朋彬:提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；吳鳳影：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;任飛：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改