王立峰，柳磊，張秀寧，趙楠，王秀麗

冠心病是威脅人類健康的主要疾病之一，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前治療冠心病的方法主要是冠狀動脈旁路移植手術(coronary artery bypass grafting CABG)，其能夠有效改善心肌缺血，促進缺血區(qū)域的血運重建，提高再灌注效率。 但心臟手術過程中可因體外循環(huán)技術或者手術創(chuàng)傷應激等原因，引起機體全身炎性反應綜合征， 體內(nèi)炎性介質(zhì)爆發(fā)激活中性粒細胞，介導多種炎性介質(zhì)釋放，致使心肌抑制、毛細血管滲漏、缺血—再灌注損傷等多臟器損傷[1]。冠狀動脈旁路移植圍手術期患者死亡原因主要與多臟器功能衰竭有關[2]，因此減輕圍術期多臟器功能的損傷能夠極大地降低手術并發(fā)癥及不良預后， 降低臨床病死率[3]。右美托咪定(DEX)是選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，并廣泛應用于臨床[4]。近年來，在多種動物缺血/再灌注模型中，DEX 已被證實可減輕臟器的缺血—再灌注損傷，具有多重器官保護作用[5]，而對于體外循環(huán)下行冠狀動脈搭橋術冠心病患者的多臟器功能保護作用鮮有報道。 本研究旨在觀察靜脈麻醉復合右美托咪定對體外循環(huán)下行冠狀動脈搭橋術患者圍手術期臟器功能的保護作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年6月—2017年6月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院心外科行冠心病體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術患者90例作為研究對象，均符合美國ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，患者無急性心肌梗死史，近期無心力衰竭、心律失常史，無心臟手術史，無明顯肝腎功能異常。采用隨機數(shù)字表法分為2組，每組45例。右美托咪定組(D組)男22例，女23例，年齡55～70(63.2±6.8)歲；BMI 24～29(27.2±1.8)kg/m2；合并癥，高血壓26例，糖尿病10例，COPD/哮喘2例。對照組(C組)男26例，女19例，年齡55～69(63.3±7.1)歲；BMI 23～29(26.5±1.9)kg/m2；合并癥，高血壓27例，糖尿病8例、COPD/哮喘4例。2組患者性別、年齡、BMI及合并癥等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均符合法定的醫(yī)學倫理學要求，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前患者均禁食水6～8 h，麻醉前30 min肌內(nèi)注射嗎啡0.2 mg/kg和東莨菪堿0.3 mg。入室后開放外周靜脈，面罩吸氧2 L/min，并監(jiān)測ECG、SpO2，2%利多卡因局部麻醉后行左橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術，并分別行有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測。麻醉誘導：羥乙基淀粉130/0.9氯化鈉注射液靜脈滴注予以補液，舒芬太尼0.8～1.0 μg/kg、羅庫溴銨0.6～0.9 μg/kg依次靜脈注射，以患者意識、睫毛反射消失，呼喚患者無睜眼反應，且肌松滿意后行氣管內(nèi)插管和機械通氣，維持PETCO2在35～40 mmHg。麻醉維持：術中調(diào)整丙泊酚、舒芬太尼和順勢阿曲庫銨用量，維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松。體外循環(huán)(CPB)期間鼻咽溫降至30℃～32℃，維持紅細胞壓積(Hct)20%～25%，血pH 7.3～7.4，PaCO235～45 mmHg；術畢復溫速率0.20～0.25℃/min。D組常規(guī)麻醉誘導，于手術開始前30 min以右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.3～0.6 μg/kg速度靜脈泵注，30 min內(nèi)注完，再以0.2～0.3 μg·kg-1·h-1微量注射泵持續(xù)泵入直到手術結(jié)束。

1.3 觀察指標與方法 (1)BP、HR及HR：予右美托咪定靜脈泵注前(T0)及用藥后10 min(T1)、30 min(T2)、1 h(T3)、3 h(T4)、6 h(T5)時間點監(jiān)測并記錄2組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)；(2)心肌標志物：采用心肌標志物檢測儀(博適公司，Triage型)分別于術前，術后8 h、24 h、48 h、72 h取靜脈血0.5 ml離心后取血清，采用ELISA法檢測心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶(CK-MB)；(3)心功能：采用超聲(mindray公司，UMT-500型)于術前、術后1個月測定左心室射血分數(shù)(LVEF)、室壁運動指數(shù)(WMSI)；(4)肝腎功能[6]：于術前、術后24 h測定ALT、AST， 肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C(Cys-C)；(5)炎性指標：高敏C反應蛋白(hs-CRP)、中性粒細胞計數(shù)(ANC)；(6)機械通氣時間和拔管時間；(7)鎮(zhèn)靜評分[7]：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評價患者術后6 h內(nèi)的鎮(zhèn)靜情況。1級，患者焦慮、不安或煩躁；2級，患者合作、定向力良好或安靜；3級，患者僅對命令有反應；4級，患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷；5級，患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍；6級，患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反應。Ramsay評分2、3級說明患者充分鎮(zhèn)靜。

2 結(jié) 果

2.1 2組BP和HR比較 與T0比較，用藥后D組SBP、DBP和HR均下降，而C組上升，在不同時間點D組均低于C組 (P<0.05) ，見表1。

表1 2組不同時間點SBP、DBP和HR比較

2.2 2組血清cTnI和CK-MB水平比較 術前2組血清cTnI、CK-MB水平比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，術后T1(8 h) 2組均升高，之后隨著時間的變化逐漸降低，且D組下降程度較C組更明顯 (P<0.05)，見表2。

表2 2組患者不同時間點cTnI、CK-MB水平比較

2.3 2組LVEF和WMSI比較 術前2組心功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1個月 D組患者LVEF高于C組 (P<0.01)，WMSI指數(shù)低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者術前和術后1月LVEF、WMSI水平比較

2.4 2組肝腎功能比較 術前2組患者肝腎功能均良好(P>0.05)，術后24 h C組無異常變化(P>0.05)；D組肝功能無異常變化(P>0.05)，但腎功能改善(P<0.01)，且D組各時段腎功能與C組比較均有所改善(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術前和術后24 h肝腎功能主要指標變化比較

2.5 2組血清hs-CRP、ANC比較 2組術前血清hs-CRP和ANC水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24 h時2組均升高，且C組升高幅度大于D組 (P<0.01)，見表5。

表5 2組術后24 h血清hs-CRP、ANC變化比較

2.6 2組機械通氣時間比較 D組患者機械通氣時間為(264.23 ± 39.80)min明顯短于C組(320.12± 37.20) min(t=6.882,P<0.001)。

2.7 2組Ramsay鎮(zhèn)靜評分 D組術后6 h內(nèi)總體RASS評分[中位數(shù)(最小值～最大值)]為3(1～3)分高于對照組2(1～3)分(U=5.674,P=0.001)。

3 討 論

冠心病嚴重威脅了人類的健康，冠狀動脈搭橋術治療可以有效緩解患者臨床癥狀[8]，改善心肌缺血，促進血運重建，避免出現(xiàn)更多的梗死面積，維持心臟泵功能的穩(wěn)定[9]。圍手術期患者手術刺激、交感神經(jīng)興奮性增加、氧化應激炎性反應等增強，均增加了患者心臟負荷，進而增加了患者圍手術期心力衰竭及腎衰竭的風險[10-11]。體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術的開展經(jīng)過了幾十年的發(fā)展，其技術已經(jīng)相當成熟，該治療方案盡管給很多患者帶來了高質(zhì)量的生活，但是仍存在一定的缺陷，如體外循環(huán)會對患者的心、腎、腦等器官造成不同程度的損傷。因此，尋找冠心病患者最優(yōu)質(zhì)的治療方案是臨床醫(yī)生一直努力的方向。

右美托咪定(DEX)是選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，但能否安全有效地應用于冠狀動脈旁路移植術患者尚不清楚[12-14]。cTnI是一種心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，僅存在于心肌細胞，具有高度的組織特異性，心肌細胞損傷或壞死時，cTnI大量釋放入血，判斷心肌細胞損傷具有更高的敏感度和特異度。血漿中的CK-MB主要來自心肌，是診斷急性心肌梗死最有價值的酶學生化指標。hs-CRP與ANC屬于人體抵抗病原體時參與急性時相反應的重要物質(zhì)，也是臨床上應用較為廣泛的反映機體感染嚴重程度的指標之一。本研究結(jié)果顯示，冠狀動脈旁路移植術中使用右美托咪定能減少炎性因子的釋放，減輕心肌組織的損傷，達到心肌保護作用。LVEF和WMSI均是評價心臟收縮與舒張功能的重要指標。本研究結(jié)果顯示應用右美托咪定后心功能指標LVEF、WMSI明顯得到改善，心功能恢復情況較C組明顯。ALT、AST、Scr、BUN與CysC均是臨床評價肝腎功能的指標，本研究結(jié)果顯示，應用右美托咪定后患者肝腎功能指標有明顯的改善。

綜上所述，右美托咪定能夠降低炎性反應，減少心肝腎功能損傷，改善焦慮情緒，可安全有效地應用于冠狀動脈旁路移植術患者。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

王立峰：設計研究方案，論文撰寫；柳磊：提供研究思路；張秀寧：實施研究過程；趙楠：分析實驗數(shù)據(jù)；王秀麗：課題設計，論文修改