張瑩潔，任巖春，趙永峰，董靜杰，吳志紅，胡喜田

急性心肌梗死是由于血栓形成等原因引起冠狀動(dòng)脈血供突然減少或中斷，導(dǎo)致所供應(yīng)區(qū)域的心肌缺血及壞死，其后果嚴(yán)重，即使給予血管再通治療，仍有較高比例的患者出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至猝死，除心肌梗死影響心臟收縮及舒張功能外，RASS系統(tǒng)的過(guò)度激活等病理機(jī)制也參與其中，引起血管內(nèi)皮功能損傷、心室重構(gòu)、誘發(fā)心律失常等[1]。腦鈉肽(BNP)具有利尿、擴(kuò)張血管、減低心臟負(fù)荷及拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活等多種作用，本研究旨在觀察急性心肌梗死急診PCI治療后早期應(yīng)用腦鈉肽對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌激素、血管內(nèi)皮功能及心功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2018年6月石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)科收治急性心肌梗死急診PCI術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的急性心肌梗死診治指南中心肌梗死全球定義，且具有急診PCI手術(shù)適應(yīng)證[2]，除外心源性休克、嚴(yán)重肝腎功能障礙及不宜應(yīng)用靜脈血管擴(kuò)張劑的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為腦鈉肽組(觀察組)和對(duì)照組各30例。 2組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、入院前發(fā)病病程及家族遺傳史等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 患者入院后均經(jīng)橈動(dòng)脈入路行急診PCI治療，支架采用微創(chuàng)醫(yī)療器械(上海)有限公司生產(chǎn)的雷帕霉素洗脫支架——火鳥(niǎo)支架(Firebird)，材質(zhì)為鈷鉻合金，支架植入數(shù)目1～2個(gè)。2組患者均給予包括雙聯(lián)抗血小板、他汀類(lèi)調(diào)脂藥物在內(nèi)的心肌梗死基礎(chǔ)藥物治療；觀察組患者另予重組人腦鈉肽(康哲藥業(yè)有限公司)0.007 5～0.015 μg·kg-1·min-1靜脈泵入，維持72 h。用藥期間根據(jù)血壓調(diào)整劑量，如血壓偏低除腦鈉肽減量外可予以多巴胺、去甲腎上腺素或聯(lián)合靜脈滴注。2組患者總住院時(shí)長(zhǎng)均為8～14 d。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 神經(jīng)內(nèi)分泌激素指標(biāo)測(cè)定：患者入院后及治療72 h后次日空腹分別抽取肘靜脈血5 ml，抗凝處理，采用武漢博士德生物制劑有限公司提供的試劑盒以免疫熒光法檢測(cè)血漿中腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)采用貝克曼公司生產(chǎn)的全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀及安圖生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的試劑盒檢測(cè)。

1.3.2 血管內(nèi)皮功能指標(biāo)測(cè)定：應(yīng)用美國(guó)GE公司LOGIQ P5型高分辨率彩色多普勒血流診斷系統(tǒng)于入院時(shí)(治療前)、治療后2周及3個(gè)月復(fù)查時(shí)分別測(cè)定肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能(FMD)，在患者平臥位安靜狀態(tài)下測(cè)定肱動(dòng)脈前后內(nèi)膜間距(Db)，于肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端應(yīng)用血壓計(jì)袖帶予以加壓至300 mmHg 5 min后，再次測(cè)量肱動(dòng)脈前后內(nèi)膜間距(D1)，計(jì)算FMD=[(D1-Db)/Db]×100%[3]；于患者入院時(shí)、治療后2周、3個(gè)月抽取空腹肘靜脈血3～5 ml離心取血清，采用上海撫生公司提供的酶聯(lián)免疫(ELISA)試劑盒測(cè)定血清一氧化氮(NO)，采用深圳愛(ài)抗公司生產(chǎn)的URANUSAE120型全自動(dòng)酶免儀測(cè)定血管收縮因子內(nèi)皮素-1(ET-1)水平。

1.3.3 心功能指標(biāo)測(cè)定：分別于患者入院時(shí)(治療前)及治療后2周、3個(gè)月抽取空腹肘靜脈血3～5 ml，采用丹麥Radiometer Medical ApS公司生產(chǎn)的AQT90 FLEX型免疫分析儀及其熒光免疫干式定量分析試劑板檢測(cè)全血中氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)，應(yīng)用Nem ioSSA-550A型TOSHIBA超聲顯像系統(tǒng)于入院時(shí)(治療前)、治療后2周及3個(gè)月復(fù)查時(shí)分別測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室短軸縮短率(FS)，其中LVEDD采用M型超聲儀于胸骨長(zhǎng)軸切面測(cè)量，LVEF及FS則采用雙平面Simpson法進(jìn)行測(cè)量。

表1 2組患者臨床資料比較 [例(%)]

1.3.4 記錄不良反應(yīng)： 住院用藥過(guò)程中觀察患者血壓、心率等不良反應(yīng)的發(fā)生情況及再住院和死亡情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平比較 治療前，2組患者血漿E、NE、AngⅡ比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療72 h后2組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯下降(P<0.01)，且觀察組下降較對(duì)照組更顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者血漿E、NE及AngⅡ水平變化比較

2.2 2組血管內(nèi)皮功能比較 治療前，2組患者FMD及血清NO、 ET-1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與治療前比較，治療后2組患者FMD、NO均升高， ET-1水平下降，但對(duì)照組FMD、NO升高及ET-1水平下降均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組各項(xiàng)指標(biāo)變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且較對(duì)照組改善更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者FMD及血清NO、ET-1水平變化比較

2.3 2組心功能比較 治療前，2組患者LVEDD、LVEF、FS及NT-proBNP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2周及3個(gè)月，2組患者的心功能指標(biāo)均有所改善，且治療后3個(gè)月較治療后2周進(jìn)一步改善，觀察組改善較對(duì)照組更明顯(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后心功能比較

2.4 2組不良反應(yīng)比較 觀察組血壓降低4例，對(duì)照組發(fā)生3例，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.162，P=0.688)， 經(jīng)多巴胺、去甲腎上腺素或同時(shí)靜脈滴注維持血壓，其中1例患者因血壓過(guò)低靜脈滴注26 h。其他未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者往往均存在動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷及心肌重塑等病理基礎(chǔ)，而內(nèi)皮細(xì)胞損傷等又可成為促發(fā)心肌梗死的因素[4]，在心肌梗死發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過(guò)度激活，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌激素AngⅡ、E、NE等分泌異常增高，引起血管及心臟靶器官發(fā)生繼發(fā)性損傷[5]，同時(shí)可使內(nèi)皮細(xì)胞功能進(jìn)一步損傷及心肌重塑過(guò)程進(jìn)展，從而誘發(fā)心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響[6]。

急診PCI治療是目前心肌梗死及時(shí)恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流及心肌組織正常血供的主要手段[7]，但PCI治療可引發(fā)心肌再灌注損傷，其發(fā)生機(jī)制可能與局部炎性反應(yīng)相關(guān)[8]，球囊、導(dǎo)管、支架等器械操作對(duì)冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮的損傷也可誘導(dǎo)炎性反應(yīng)[9]，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死和梗死范圍擴(kuò)大等，因此臨床醫(yī)生已重視藥物干預(yù)來(lái)防治PCI術(shù)后再灌注損傷的發(fā)生發(fā)展[10-11]。

FMD是利用高分辨超聲測(cè)定肱動(dòng)脈在心動(dòng)周期的內(nèi)徑變化來(lái)評(píng)估血管內(nèi)皮功能，并在一定程度上反映血管內(nèi)皮損傷，其降低與冠心病發(fā)病顯著相關(guān)，且預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變程度的敏感度甚至優(yōu)于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)[12]。NO是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的舒張血管因子，是重要的信號(hào)傳導(dǎo)分子，具有調(diào)節(jié)血管舒張、心臟收縮的功能，并能抑制平滑肌細(xì)胞增殖與遷移，抑制血小板聚集，抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等多種功能，減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，對(duì)冠狀動(dòng)脈起著重要保護(hù)作用[13-15]。ET-1則與NO的作用相反，為一種收縮血管因子，可引起血管內(nèi)皮功能障礙和炎性反應(yīng)，導(dǎo)致外周血管重構(gòu)，限制血管損傷修復(fù)，減低活動(dòng)耐量和心臟儲(chǔ)備，其水平反映血管內(nèi)皮損傷程度[16-18]。

腦鈉肽是心臟室壁張力增加時(shí)分泌的一種神經(jīng)激素，具有拮抗RAAS過(guò)度激活作用，延緩心肌重塑，并可通過(guò)利鈉排尿、擴(kuò)張血管等作用機(jī)制降低肺循環(huán)及體循環(huán)阻力[19]，目前臨床試驗(yàn)顯示，腦鈉肽還具有改善血管內(nèi)皮功能等[20-21]。但在心肌梗死等狀態(tài)下，機(jī)體自身產(chǎn)生的腦鈉肽往往不能滿足對(duì)抗過(guò)度激活的RAAS及炎性反應(yīng)等，需要外源性補(bǔ)充。重組人腦鈉肽是基因重組技術(shù)合成的生物制劑，與人體內(nèi)腦鈉肽具有相同的分子組成、構(gòu)型和生物活性[22]，已廣泛應(yīng)用于冠心病、心力衰竭、肺源性心臟病等疾病的臨床治療，改善癥狀的同時(shí)對(duì)預(yù)后亦產(chǎn)生良性影響。

本研究在急性心肌梗死急診PCI患者中應(yīng)用腦鈉肽泵入治療后，2組E、NE、AngⅡ指標(biāo)均有所下降，但觀察組下降較對(duì)照組更顯著，表明應(yīng)用腦鈉肽可以有效抑制RAAS系統(tǒng)，促進(jìn)循環(huán)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能恢復(fù)，同時(shí)調(diào)節(jié)血管活性[5，23]。此研究中觀察組較對(duì)照組FMD及NO水平升高，而ET-1水平下降，表明應(yīng)用腦鈉肽可以使血管內(nèi)皮功能明顯改善，進(jìn)而改善了患者的預(yù)后。本研究還顯示，2組患者治療后2周、3個(gè)月NT-proBNP、LVEDD、LVEF、FS等指標(biāo)均有所改善，治療后3個(gè)月較治療后2周進(jìn)一步改善，且觀察組較對(duì)照組改善更明顯，提示在急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后早期應(yīng)用腦鈉肽具有保護(hù)心肌、減少心肌細(xì)胞壞死，保護(hù)心功能的作用，與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[24]。以上均提示其治療方案的可行性，雖研究例數(shù)相對(duì)較少，不足以形成定論，但為臨床提供了一定的治療依據(jù)，可進(jìn)一步進(jìn)行觀察研究。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

張瑩潔、趙永峰、吳志紅：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；任巖春、胡喜田：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;董靜杰：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，論文修改