劉延榮，王 鈞

1.陜西省延安市延長縣人民醫(yī)院普外科，陜西延安 717100;2.陜西省渭南市大荔縣醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西渭南 715100

高血壓腦出血具有發(fā)病兇險(xiǎn)、病情變化快、致死及致殘率高等特點(diǎn)，超過70%的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室，嚴(yán)重影響患者的身心健康。一旦發(fā)生，需要采取及時(shí)、有效的治療手段，進(jìn)而改善患者預(yù)后[1-2]。手術(shù)為該病的主要治療方法，雖然開顱手術(shù)一次性清除血腫率高，但是對于患者的創(chuàng)傷比較大，患者術(shù)后并發(fā)癥比較多[3-4]。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療避免了開顱手術(shù)損傷大、止血不徹底等缺點(diǎn)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、直視下清除血腫等優(yōu)點(diǎn)，且適用范圍比較廣[5]。然而，有部分臨床醫(yī)生在行內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)只考慮到入路便于清除血腫，而忽略了神經(jīng)纖維保護(hù)，對患者造成比較大的手術(shù)創(chuàng)傷。利用體表標(biāo)志定位，操作比較簡單，能有效指導(dǎo)手術(shù)治療[6]。其中改良Kronlein定位法量化了體表定位中各條線間的距離，簡化了操作流程，新增了丘腦層面腦中點(diǎn)的連線，節(jié)約了標(biāo)記時(shí)間，有利于找到與腦內(nèi)血腫密切相關(guān)的正常結(jié)構(gòu)，提高了定位的準(zhǔn)確性[7]。本研究具體探討了改良Kronlein定位法在高血壓腦出血手術(shù)中的應(yīng)用效果，以明確改良Kronlein定位法的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年5月至2018年12月在陜西省延安市延長縣人民醫(yī)院進(jìn)行診治的132例高血壓腦出血患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床和影像學(xué)檢查診斷為高血壓腦出血；年齡為18～60歲，起病24 h內(nèi)入院，具有手術(shù)指征；血腫體積>30 mL；術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分為>5～<13分；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在威脅生命的其他合并癥；存在嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等器官功能障礙及惡性腫瘤；存在血液病、凝血功能障礙等不能耐受手術(shù)的疾??；入院前長期服用抗凝藥物；出血繼發(fā)于病理學(xué)出血、海綿狀血管瘤或動(dòng)靜脈畸形等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各66例，兩組患者的性別比例、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腦出血量、腦出血部位等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2手術(shù)方法 給予對照組患者傳統(tǒng)經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，上頭架固定頭顱。常規(guī)額顳部翼點(diǎn)開顱，頭分離外側(cè)裂中后部，到達(dá)血腫腔。在內(nèi)鏡下清除血腫，雙極電凝器止血，硬腦膜和顳肌行篷狀縫合，分層縫合顳肌、帽狀腱膜層和頭皮，充分減壓。

給予觀察組患者基于改良Kronlein定位法的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，手術(shù)前用CT掃描，基準(zhǔn)線為眼眶下緣和外耳道上緣，雙側(cè)外耳道在一條直線上，頭位擺正。畫出6條水平線、4條縱垂線、62條斜線，標(biāo)記出新的4個(gè)點(diǎn)(中腦的室間孔、腳間窩，上腦組織高度的中點(diǎn)和側(cè)腦室頂部)，從而標(biāo)記出丘腦和側(cè)腦室體部投影。標(biāo)記外側(cè)裂、中央溝和血腫在體表的投影，依據(jù)定位確認(rèn)切口位置，血腫主體位于內(nèi)囊膝部之前者取Kocher點(diǎn)，血腫主體位于內(nèi)囊膝部之后者，取Keen點(diǎn)。后續(xù)手術(shù)步驟同對照組。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；(2)在術(shù)后1 h、24 h、7 d測定患者的顱內(nèi)壓；(3)在術(shù)前1 d與術(shù)后7 d評定患者的GCS評分；(4)記錄兩組患者在術(shù)后7 d發(fā)生的并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較 所有患者都順利完成手術(shù)，血腫清除率為100.0%，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的顱內(nèi)壓比較 觀察組術(shù)后1 h、24 h與7 d的顱內(nèi)壓均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3兩組手術(shù)前后GCS評分比較 兩組術(shù)后7 d的GCS評分明顯高于術(shù)前1 d，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的顱內(nèi)壓比較

表4 兩組手術(shù)前后GCS評分比較分)

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后7 d的再出血、顱內(nèi)感染、腦水腫、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%，明顯低于對照組的13.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.860，P=0.027)。見表5。

3 討 論

高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥為高血壓腦出血，具有病程兇險(xiǎn)、起病急促、預(yù)后效果差等特征，在急性期的病死率接近30%。當(dāng)前隨著高血壓患者的增多，使我國高血壓腦出血發(fā)病率逐年增加[8]。隨著微創(chuàng)理念技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科治療高血壓腦出血得到了廣泛的應(yīng)用，也明顯降低了患者的病死率。特別是神經(jīng)內(nèi)鏡具有一次性清除血腫率高、組織創(chuàng)傷小、神經(jīng)功能恢復(fù)快等特點(diǎn)，但是在定位選擇上還存在一定的困難。特別是部分臨床醫(yī)生在行內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)只考慮到入路便于清除血腫，一般依靠經(jīng)驗(yàn)盲穿，導(dǎo)致患者預(yù)后恢復(fù)不佳[9]。

改良的Kronlein法簡化了操作流程，標(biāo)識(shí)的腦內(nèi)結(jié)構(gòu)增多，找到了與腦內(nèi)血腫密切相關(guān)的正常結(jié)構(gòu)，也能了解腦出血部位相關(guān)的周圍組織，對手術(shù)入路的選擇和切口的設(shè)計(jì)有重要幫助，提高了定位的準(zhǔn)確性[10]。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，血腫清除率為100.0%，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組；觀察組術(shù)后1 h、24 h與7 d的顱內(nèi)壓均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用具有很高的成功率，而改良Kronlein定位法能促進(jìn)患者康復(fù)，降低患者的顱內(nèi)壓。

高血壓腦出血屬于自發(fā)性腦出血的一種，高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈血管壁上發(fā)生玻璃樣變性，從而引起腦內(nèi)毛細(xì)血管或動(dòng)脈破裂出血[11]。該病需要采取及時(shí)有效的治療手段，進(jìn)而改善患者預(yù)后。能否及時(shí)清除腦內(nèi)血腫，解除或防止腦疝的發(fā)生，降低顱內(nèi)壓，從而改善腦組織血液循環(huán)，恢復(fù)受壓神經(jīng)元是治療該病的基礎(chǔ)。GCS評分能一定程度反映患者的病情，當(dāng)前在臨床上應(yīng)用比較多，也具有預(yù)測腦出血患者預(yù)后的價(jià)值[12]。本研究顯示兩組術(shù)后7 d的GCS評分都明顯高于術(shù)前1 d，觀察組也明顯高于對照組，表明改良Kronlein定位法的應(yīng)用能提高患者的GCS評分。

高血壓腦出血患者行手術(shù)治療的目的在于快速清除血腫、控制顱內(nèi)壓升高及預(yù)防并發(fā)癥[13]。高血壓腦出血血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致早期神經(jīng)功能惡化的主要原因之一。顱內(nèi)感染與肺部感染是顱腦手術(shù)后較常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致多個(gè)臟器功能的損傷或功能障礙，可直接影響患者的預(yù)后。腦水腫是影響患者預(yù)后的主要因素之一，約發(fā)病48 h達(dá)到高峰，可持續(xù)2～3周時(shí)間。本研究顯示觀察組術(shù)后7 d的再出血、顱內(nèi)感染、腦水腫、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%，明顯低于對照組的13.6%，表明改良Kronlein定位法的應(yīng)用能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，主要原因在于改良Kronlein定位法可以調(diào)整腦通道的方向和深度，提高術(shù)者對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)方向和位置的感知力，從而提高手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。但是本研究隨訪時(shí)間短，且改良Kronlein定位法對于技術(shù)的要求比較高，并不一定適合基層醫(yī)院，需要根據(jù)醫(yī)院條件合理選擇定位方法。

綜上所述，改良Kronlein定位法在高血壓腦出血手術(shù)中的應(yīng)用能促進(jìn)患者康復(fù)，降低患者的顱內(nèi)壓，提高患者的GCS評分，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。