倪曉青，陳歡歡，沈淵，強(qiáng)燕

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院，上海201600）

1 臨床資料

患兒女，9個(gè)月。因左手食指及左手背水皰、血皰伴痛5 d，于2019年2月4日來(lái)我院就診?；純喝朐呵?天無(wú)明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左手食指及左手背出現(xiàn)紅斑基礎(chǔ)上多枚簇集粟粒大小水皰，皰液清，未予重視。后左手指出現(xiàn)水腫，水皰增大、增多，部分皰液渾濁，并出現(xiàn)血皰，伴觸痛。病程中否認(rèn)發(fā)熱，精神、飲食、睡眠可，二便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯增減，約10.5 kg?；純鹤阍马槷a(chǎn)，既往體健，否認(rèn)特殊系統(tǒng)疾病史。否認(rèn)局部外傷史及特殊接觸史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。體格檢查：體溫37.2℃。神志清，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：左手食指及左手背水腫，可見(jiàn)紅斑基礎(chǔ)上多枚簇集粟粒大小水皰，部分皰液渾濁，1個(gè)黃豆大小血皰，見(jiàn)圖1，皰壁緊實(shí)，尼氏征（-）；部分皮膚糜爛結(jié)痂，見(jiàn)圖2，伴觸痛?？谥芗翱谇火つ?、軀干、四肢及足底未見(jiàn)明顯皮疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.38×109/L，中性粒細(xì)胞比值37%，淋巴細(xì)胞比值50.7%，單核細(xì)胞比值11.7%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)7.79×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.8×109/L，血紅蛋白 109g/L，局部皰液檢測(cè)：?jiǎn)渭儼捳畈《荆℉SV）-1 DNA陽(yáng)性（高于檢測(cè)下線(xiàn)500拷貝/mL），HSV-2DNA陰性（低于檢測(cè)下線(xiàn)500拷貝/mL）。診斷：嬰兒皰疹性瘭疽。治療：阿昔洛韋片口服50 mg/次，4次/d，血皰處予抽皰，復(fù)方黃柏液濕敷2次/d，阿昔洛韋乳膏外用2 h/次，莫匹羅星軟膏外用，2次/d。10 d后水皰血皰干涸結(jié)痂，紅腫基本消退。

圖1 左食指背側(cè)及左手背皮疹

圖2 左食指指腹皮疹

2 討論

皰疹性瘭疽（Herpetic whitlow），又稱(chēng)單純皰疹性指頭炎，是由HSV-1或HSV-2引起的接種性感染，表現(xiàn)為急性的紅色斑片、水腫、簇集、較深在的水皰，局部有劇烈的疼痛或壓痛[1]。該病春季、深秋季發(fā)病較多見(jiàn)，多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，成人少見(jiàn)，常因個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不良，有吸吮/啃咬手指習(xí)慣，外傷史或醫(yī)源性感染等引起。單純皰疹病毒可經(jīng)口鼻腔、生殖器等黏膜或皮膚破損處侵入體內(nèi)，潛伏于皮膚、黏膜、神經(jīng)組織及器官內(nèi)[2]，易反復(fù)發(fā)作。該病診斷主要是按照病史與臨床表現(xiàn)判斷，必要時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查如：病毒分離培養(yǎng)、血清抗體滴度測(cè)定、Tzanck涂片以及病變標(biāo)本DNA檢測(cè)等。HSV的潛伏－再激活是造成疾病復(fù)發(fā)和病毒傳播的主要原因，其部分基因產(chǎn)物可幫助維持潛伏狀態(tài)，并可抑制感染細(xì)胞自噬及宿主的抗病毒作用以逃避宿主的免疫監(jiān)視導(dǎo)致復(fù)發(fā)[3-4]。局部治療以清創(chuàng)、減輕水腫、抗病毒及防止繼發(fā)感染為原則，患兒手指背側(cè)出現(xiàn)1個(gè)黃豆大小血皰，皰壁緊張，為減輕局部張力，加快愈合，故予抽皰。復(fù)方黃柏液可消腫祛腐的作用，適用于瘡瘍潰后、傷后感染等屬陽(yáng)證，故予外敷消腫抗感染[5]。皮疹及全身癥狀較重時(shí)可口服或靜脈使用抗病毒藥物，其能縮短病毒持續(xù)感染時(shí)間，也縮短結(jié)痂脫落的時(shí)間。常用的藥物有阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋等，但阿昔洛韋對(duì)HSV和水痘—帶狀皰疹病毒有高度選擇性抑制作用，對(duì)于兒童是安全有效的，泛昔洛韋、伐昔洛韋缺乏兒童使用安全性的資料，常規(guī)推薦兒童使用阿昔洛韋劑量為20～40 mg/（kg·d），也有多篇文章報(bào)道予低劑量阿昔洛韋20 mg/（kg·d）口服[6-7]，同時(shí)囑患兒服藥期間多飲水，避免腎小管堵塞不良反應(yīng)的發(fā)生，均取得良好效果。在臨床工作中，常易誤診為手足口病、丘疹性蕁麻疹、膿皰瘡、類(lèi)丹毒等[8]，手足口病是以手、足、口腔等部位發(fā)生水皰為特征的兒童常見(jiàn)的病毒性皮膚??；丘疹性蕁麻疹?？捎衫ハx(chóng)叮咬引起，表現(xiàn)為紅色風(fēng)團(tuán)樣丘疹，部分中央常有水皰，甚少融合；膿皰瘡主要表現(xiàn)為膿皰，且皰壁薄，易破潰、糜爛，干燥后局部形成蜜黃色結(jié)痂；類(lèi)丹毒多因類(lèi)丹毒桿菌感染引起的急性感染性皮膚病，主要表現(xiàn)為邊界清楚的紫紅色水腫性斑片，偶有水皰和壞死，常見(jiàn)于肉類(lèi)加工或漁業(yè)工作者；而皰疹性瘭疽表現(xiàn)為手指處急性水腫性紅色斑片基礎(chǔ)上出現(xiàn)簇集、較深在的水皰，局部有劇烈的疼痛或壓痛。為避免延誤治療，對(duì)患兒造成更多痛苦和家長(zhǎng)的焦慮，應(yīng)引起重視。