趙銳恒 ，郭喜才 ，陳媚 ，張曉艷

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京100029；2.中日友好醫(yī)院，北京100029）

1 臨床資料

患者男，49歲，因左眉弓處紅褐色丘疹2年，于2018年04月10日來(lái)我科就診。2年前患者因無(wú)明顯誘因左側(cè)眉弓出現(xiàn)紅褐色丘疹，無(wú)疼痛，偶有瘙癢，未予重視。后由于皮損瘙癢，經(jīng)常搔抓后出血及結(jié)痂，皮損逐漸增大，見(jiàn)圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前常規(guī)（-）。皮膚科檢查：左側(cè)眉弓可見(jiàn)紅褐色丘疹，大小約0.1 cm×0.1 cm，境界清楚，表面無(wú)鱗屑覆蓋，可見(jiàn)有血痂。初步診斷：“基底細(xì)胞癌”。皮膚組織病理：部分腫瘤與表皮相連，腫瘤細(xì)胞成深嗜堿性立方形細(xì)胞，與周?chē)慕琴|(zhì)形成細(xì)胞界限清楚，瘤體內(nèi)可見(jiàn)小汗腺導(dǎo)管，見(jiàn)圖2。病理學(xué)診斷：小汗腺汗孔瘤。

治療予以手術(shù)切除，隨訪(fǎng)至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

小汗腺汗孔瘤是一種良性汗腺腫瘤，起源于向外分泌腺表皮內(nèi)導(dǎo)管成分分化的細(xì)胞[1]。一般好發(fā)部位是掌跖部位，尤其足跖側(cè)緣，也可存在于含有汗腺的分布皮膚表面，即頸、胸部、腹部、手指、手掌、四肢、鼻、頭皮、耳廓等部位[2-3]。國(guó)外文獻(xiàn)也有報(bào)道在外陰、甲周?chē)课籟4-5]。典型的小汗腺汗孔瘤臨床表現(xiàn)為單發(fā)孤立性無(wú)蒂的結(jié)節(jié)，皮損顏色可以為膚色、淡紅色或紅色；可伴有破潰、出血、疼痛等。根據(jù)組織學(xué)可以將汗孔腫瘤分為4個(gè)亞型：腫瘤局限在表皮內(nèi)為單純性汗腺棘皮瘤；腫瘤突破基底層到真皮淺層為小汗腺汗孔瘤；腫瘤不予表皮相連，位于真皮深層為真皮導(dǎo)管瘤；腫瘤位于真皮內(nèi)，以囊性結(jié)構(gòu)為主的，實(shí)性與囊性共存的為汗孔樣汗腺瘤；小汗腺汗孔瘤屬于其中一型。4種類(lèi)型細(xì)胞起源相同，只是代表了同一病變向小汗腺不同部位分化[6]。臨床上在皮損中可見(jiàn)1種或2種及以上的類(lèi)型同時(shí)存在。

圖1 患者臨床照片

圖2 皮損的組織病理學(xué)圖片

由于本病臨床少見(jiàn)，皮損無(wú)明顯特異性，可表現(xiàn)為丘疹樣、息肉狀、乳頭狀、分葉狀、結(jié)節(jié)狀等結(jié)構(gòu)，臨床上常常容易誤診。本病一般需要與化膿性肉芽腫、尋常疣，皮膚纖維瘤，脂溢性角化和基底細(xì)胞癌等疾病鑒別[7]。由于患者存在瘙癢及搔抓現(xiàn)象，引起局部出血破潰，長(zhǎng)期可惡變?yōu)橐环N少見(jiàn)的皮膚附屬器腫瘤：小汗腺汗孔癌，占外分泌腺癌的50%[8]。此病例初步誤診為“基底細(xì)胞癌”，通過(guò)組織病理學(xué)可鑒別：基底細(xì)胞癌腫瘤為嗜堿性的圓形或橢圓形的基底細(xì)胞組成，瘤體周邊細(xì)胞成柵欄狀排列，與周?chē)M織存在收縮間隙。小汗腺汗腺瘤主要位于真皮內(nèi)上中層，不與表皮相連，腫瘤可見(jiàn)雙相細(xì)胞成分，部分區(qū)域可見(jiàn)嗜酸性胞漿的細(xì)胞，部分可見(jiàn)糖原豐富的透明細(xì)胞區(qū)；或可見(jiàn)兩種細(xì)胞的移行區(qū)，二者的比例和分布可以不同，可見(jiàn)腺體樣結(jié)構(gòu)構(gòu)成的管腔，分化的官腔可見(jiàn)耐淀粉酶消化的對(duì)氨基水楊酸（PAS）陽(yáng)性護(hù)膜，亮紅色的基底膜帶包繞著血管，部分血管高度增生形成假玫瑰花樣結(jié)構(gòu)[9]。而小汗腺汗孔瘤，腫瘤常變現(xiàn)為團(tuán)塊或者條索樣結(jié)構(gòu)，與表皮相連，腺體樣的結(jié)構(gòu)不明顯或者難以發(fā)現(xiàn)，有或無(wú)耐淀粉酶消化的PAS陽(yáng)性護(hù)膜。本病皮損變大時(shí)需密切關(guān)注，及時(shí)手術(shù)切除防止惡變及復(fù)發(fā)。