孟會娟

（北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京昌平102209）

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，有發(fā)病率高、易反復(fù)、病程較長的特點(diǎn)。我國1984年報告銀屑病的患病率為0.123%，易在冬季復(fù)發(fā)或加重，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[1]。在最常見的尋常型患者中，有很大一部分患者是急性發(fā)展期，而提高面積較大患者進(jìn)展期的療效對于疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。因此本研究對體表面積（BSA）＞3%的79例血熱證尋常型銀屑病患者，采用涼血消銀湯內(nèi)服及窄譜中波紫外線（NB-UVB）光照的方法進(jìn)行了臨床療效觀察，觀察結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例資料 病例均來自2018年1月—2019年6月我院皮膚科門診，入組82例，期間有3例退出，最終完成79例。將病例隨機(jī)分為2組，治療組40例，男24例，女16例；年齡19～59歲，平均（38.7±9.4）歲，平均病程（4.2±2.5）年，銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評分（14.6±5.7）分；對照組39例，男25例，女14例，年齡18～61歲，平均（40.3±8.6） 歲，平均病程（5.0±3.7）年，PASI評分（15.3±6.9）分。2組患者在年齡、性別、病程、病情程度等資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國臨床皮膚病學(xué)》[1]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]的西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。血熱證的辨證主癥：新皮疹不斷出現(xiàn)，以丘疹、斑丘疹為主，基底皮膚顏色鮮紅，剝除鱗屑可見點(diǎn)狀出血，可有同形反應(yīng)。次癥：心煩口渴或口干，便秘尿黃，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～65歲，BSA＞3%者；②近3個月未系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、維甲酸類藥物或免疫抑制劑，近2周未局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及光照等治療者；③愿意配合規(guī)律全程治療且簽署知情同意書者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①NB-UVB治療對皮損有明顯刺激的急性進(jìn)展期患者；②孕婦和哺乳期婦女；③患白內(nèi)障、皮膚癌、光敏性疾病等不適合光療者；④合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、精神疾病者。

1.2 方法 2組患者均給予NB-UVB照光（儀器為SIGMASS-09型紫外光療儀）。首先起始劑量以0.5～0.7 MED照射，3次/周，每次遞增前次劑量的10%～20%，若有紅斑反應(yīng)暫?；驕p少劑量，單次最大劑量不超過4 J/cm2。皮損消退≥90%時，2次/周，維持1個月，然后1次/周維持。照光后皮膚涂維生素E乳。治療組予自擬涼血消銀湯內(nèi)服。方藥主要藥物：紫草 10 g、丹皮 10 g、赤芍 15 g、生地 15 g、白花蛇舌草 15 g、土茯苓 15 g、生槐花 30 g、白茅根 30 g、雞血藤15 g和甘草6 g，水煎400 mL，分2次飯后溫服，隨癥加減：若熱盛者加膽草、梔子、玄參，若夾濕邪者加薏苡仁、澤瀉，若夾瘀者加丹參，瘙癢者加白鮮皮、蒺藜、防風(fēng)等。

2組患者治療8周，分別于治療前后記錄PASI評分，治療期間如果患者出現(xiàn)任何不適癥狀，隨時停止治療并進(jìn)行相應(yīng)的對癥處理。

1.3 療效觀察 參照PASI[3]來評分，根據(jù)療效指數(shù)評價療效。療效指數(shù)=（治療前PASI評分-治療后PASI評分）/治療前PASI評分×100%。治愈：療效指數(shù)≥90%，顯效：60%≤療效指數(shù)＜90%，好轉(zhuǎn)：30%≤療效指數(shù)＜60%，無效：療效指數(shù)＜30%。有效率以治愈率加顯效率計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對2組間治療前、治療后及治療前后差值進(jìn)行比較；臨床療效比較采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察2組治療后的光照劑量 2組患者在治療8周后，統(tǒng)計(jì)累計(jì)光照劑量，治療組平均累計(jì)照射劑量（15.4±3.5）J/m2，對照組平均累計(jì)照射劑量（21.7±6.2）J/m2，結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后 t=5.58，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 PASI評分比較 2組患者治療前PASI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后治療組與對照組評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組評分差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者PASI評分比較 （分，±s）

表1 2組患者PASI評分比較 （分，±s）

組別 n 治療前 治療后 治療前后PASI評分差值治療組 40 14.6±5.7 3.6±1.4 11.5±1.7對照組 39 15.3±6.9 7.1±2.8 7.4±3.5 t 0.49 7.05 6.65 P 0.62 ＜0.001 ＜0.001

2.3 臨床療效比較治療組與對照組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2組患者臨床療效比較 例

2.4 不良反應(yīng) 治療過程中有3例患者因離開北京退出研究。治療組出現(xiàn)2例輕度腹脹，3例大便次數(shù)增多，調(diào)整藥物后均緩解。有4例患者照光后有瘙癢加重，調(diào)整照光劑量后均緩解。

3 討論

銀屑病的病因未完全清楚，目前認(rèn)為與遺傳、免疫、環(huán)境等因素有關(guān)，其已不僅是一種皮膚病，更是一種系統(tǒng)性疾病，尤其是中重度患者[4]。進(jìn)行期（中醫(yī)辨證血熱證）的銀屑病皮損炎性反應(yīng)明顯，增生較輕，但病情進(jìn)展略快，此期若及時有效的治療可使皮損快速消退，避免轉(zhuǎn)為慢性病程或其他重型。一般皮損面積小（BSA＜3%）可單用外用藥治療，而皮損面積大時，宜聯(lián)合系統(tǒng)治療和物理療法。對于中重度進(jìn)行期患者，西醫(yī)系統(tǒng)治療主要有抗生素、維A酸類等，有一定療效但不良反應(yīng)略大，而中藥口服發(fā)揮了安全有效的治療作用。

銀屑病又稱白疕，“從血論治”是歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)，目前較共識的證型為血熱證、血瘀證、血燥證，血熱證相當(dāng)于尋常型銀屑病進(jìn)行期[5]。發(fā)病初期為血熱證，隨著病情變化可轉(zhuǎn)為血瘀證或血燥證，故血熱是發(fā)病之始，也是病情變化的關(guān)鍵。此期熱壅血絡(luò)，熱極生風(fēng)，故疹色鮮紅，皮疹增多擴(kuò)大；而熱毒壅滯，熱盛傷津則咽痛、口干、便干等實(shí)熱表現(xiàn)。因此，筆者以清熱解毒、涼血活血為治法，自擬涼血消銀湯隨癥加減。該方是在涼血活血湯的基礎(chǔ)上加土茯苓、白花蛇舌草加強(qiáng)解毒功效，丹皮替代丹參加強(qiáng)涼血之力，再隨患者體質(zhì)及兼癥加減。研究資料顯示，涼血活血湯治療血熱證臨床療效滿意[6]和治療血熱證銀屑病的作用機(jī)制[7]。土茯苓和白花蛇舌草均有抗炎和調(diào)節(jié)免疫作用，在臨床上被廣泛應(yīng)用。

NB-UVB已成為治療銀屑病的主要物理療法，其適應(yīng)癥有中重度尋常型銀屑病，包括點(diǎn)滴型[4]。NB-UVB可誘導(dǎo)皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡，增加抗炎因子的分泌，抑制表皮朗格漢斯細(xì)胞的活性，減輕表皮細(xì)胞的炎性反應(yīng)，從而發(fā)揮作用[8]。病情好轉(zhuǎn)后NB-UVB減量和維持可減少銀屑病的復(fù)發(fā)率。兩種方法聯(lián)合治療血熱證銀屑病不僅能內(nèi)外兼治，提高了療效，而且不良反應(yīng)少，可適于面積較大不宜涂藥患者。

綜上所述，涼血消銀湯聯(lián)合NB-UVB照射治療血熱證尋常型銀屑病療效確切，可在臨床治療中推廣應(yīng)用，當(dāng)然也需要在今后的工作中優(yōu)化組方，探索更好的療效。