賈婷婷 ，王鵬雨 ，趙艷霞 ，高琴 ，張峻嶺 ，丁素先

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

帶狀皰疹屬中醫(yī)學“蛇串瘡”“纏腰火丹”“蛇丹”或“蜘蛛瘡”等范疇，系外感火毒之邪，加之濕熱蘊結所致。外感毒邪入內(nèi)，聚集積累，血氣搏結，在經(jīng)絡處瘀阻，滯留于臟腑，使得氣機運行受阻，或因情志不調(diào)，肝郁化火，或脾濕蘊結，濕熱搏結，導致經(jīng)絡受阻，血瘀氣滯，因不通而引發(fā)[1-2]。

本病好發(fā)于頭面、軀干、四肢等處，根據(jù)三焦辨證法，如《醫(yī)理真?zhèn)鳌と共课徽f》[3]所言：“上焦統(tǒng)心肺之氣，至膈膜，中焦統(tǒng)脾胃之氣，自膈膜下起而至臍中。下焦統(tǒng)肝腎之氣，自臍中起而至足?！贬t(yī)者們可以把發(fā)于頭、面、頸部、上肢者歸于上焦病證；發(fā)于脅肋臍上腰部者屬于中焦病證；發(fā)于臍下腰骶部及下肢者屬于下焦病證[4-5]。

《素問·陰陽應象大論篇》有“年過四十，陰氣自半”[6]；帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）多發(fā)于體質(zhì)虛弱的老年人，素體氣血虧虛，無力鼓邪外出、余毒蘊滯肌膚，殘留經(jīng)絡，痹阻經(jīng)絡，氣滯血瘀，不通則痛[7]；或因熱毒傷損陰血，或余邪未盡，痹阻經(jīng)絡，以致經(jīng)絡攣急，氣血凝滯而成；或因失治、誤治[8]，久痛入絡，濕熱毒邪稽留，經(jīng)絡氣血不暢，不通則痛；或因熱病日久，多用苦寒除濕之品，灼傷陰液，陰津不足而成。

PHN目前認為病機關鍵點為“不通則痛”“不榮則痛”[9]，看到標實的同時，更要注意其產(chǎn)生的原因，治療時應該側(cè)重于扶正補虛，而輔以瀉實，目前研究認為PHN的的危險因素有頭面部皰疹，疼痛程度，急性期皰疹面積的大小，前驅(qū)性疼痛的程度，合并糖尿病、高血壓、腫瘤的患者，高齡，治療的醫(yī)從性等都有確切的關系[10-12]，但未見從中醫(yī)理論方面來研究此病的獨立危險因素，為了進一步了解各種致病因素、中醫(yī)證型，三焦辨證和PHN的關系，提高從中醫(yī)辨證方面治療的療效，設計了本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科2017年6月—2018年6月住院和門診的帶狀皰疹患者121例作為研究對象。其中男49例，女 72例，年齡 19～86歲，平均（55.84±15.46）歲。治愈者86例，發(fā)生PHN者35例。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù)實驗目的，設計調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括患者年齡、性別、發(fā)病部位、主要中醫(yī)癥狀，治療經(jīng)過，聯(lián)系方式、就診日期以及后期隨訪情況。

1.2.2 通過門診復診、電話隨訪的方式對121例帶狀皰疹患者進行隨訪，隨訪時間定義為皰疹愈合后1個月[7]，隨訪時皰疹區(qū)域仍有疼痛者定義為PHN。將121例帶狀皰疹患者分為PHN組和非PHN組，以中醫(yī)理論為指導對可能導致PHN的相關因素進行分析，以此探討PHN的中醫(yī)方面的獨立危險因素。

1.2.3 中醫(yī)證型、中醫(yī)證素、三焦辨證、中西醫(yī)的診斷標準如下：

1.2.3.1 帶狀皰疹診斷依據(jù) 根據(jù)《中國臨床皮膚病學》帶狀皰疹篇章[13]，成簇水皰，沿神經(jīng)分布，排列成帶狀，單側(cè)性及有明顯的神經(jīng)痛等。中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[14]中關于蛇串瘡的中醫(yī)診斷標準擬定。PHN診斷依據(jù)：根據(jù)指南《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》[15]將帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)3個月及以上的疼痛定義為PHN。

1.2.3.2 中醫(yī)辨證分型參考 《蛇串瘡中醫(yī)診療指南（2014年修訂版）》[16]制定：

肝經(jīng)郁熱證，主癥：皮損鮮紅，灼熱刺痛。次癥：①口苦咽干；②煩躁易怒；③便干溲黃；④舌質(zhì)紅、苔黃；⑤脈弦、滑或數(shù)。證候確定：具備主癥和至少2項次癥即可診斷。

脾虛濕蘊證，主癥：皮損顏色淡紅，疼痛或輕或重。次癥：①渴不欲飲；②食少腹脹；③大便時溏；④舌質(zhì)淡胖、苔白；⑤脈沉或滑或濡。證候確定：具備主癥和至少2項次癥即可診斷。

氣滯血瘀證，主癥：皮疹消退后局部仍疼痛不已，難以忍受，并可放射至附近部位。次癥：①胸脅脘腹脹悶；②或有痞塊、時散時聚；③舌質(zhì)淡或紫暗或有瘀斑、苔白或黃；④脈弦澀或弦細。證候確定：具備主癥和至少2項次癥即可診斷。

1.2.3.3 三焦辨證 根據(jù)普通高等教育中醫(yī)藥類國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎理論》[17]根據(jù)發(fā)病部位，發(fā)于頭面、頸部、胸背、上肢部者屬于上焦病證；發(fā)于脅肋臍上腰部者屬于中焦病證；發(fā)于臍下腰骶部及下肢者屬于下焦病證。

1.2.3.4 依據(jù)《中醫(yī)診斷學》[18]、朱文鋒的《證素辨證學》[19]進行中醫(yī)證素的提取，帶狀皰疹急性期病性要素，致病因素主要有：風、毒、熱、濕、氣滯、血瘀，本虛主要為脾虛、氣虛，陰虛；其余寒、陽虛占比較少，在本研究沒有入組。根據(jù)中醫(yī)辨證部分患者可見能同時兼有1～3個證候要素，各證候要素診斷標準如下：

風：易侵犯上位，痛無定處，驟起驟消，發(fā)無定處，常合并其他邪氣侵襲人體，如：風寒、風熱、風濕之邪。

毒：病情多呈急性，致病力強，傳變迅速；頑固性：毒邪凝結氣血，燔灼津液，膠著不化，纏綿難愈；相兼性：毒邪往往相兼為病，如濕熱毒、痰濕毒等。

熱：發(fā)病急，發(fā)展快，皮損色澤鮮紅，可出現(xiàn)血皰，口渴、大便干、小便赤。

濕：頭重、困倦、嗜睡、身重、肢懶、腹脹、惡心、嘔吐、口黏、大便黏膩不爽、舌苔膩、脈滑、陰雨天疼痛加重、環(huán)境潮濕則局部不適等。

氣滯血瘀：局部皮損色紫，暗紅，疼痛，舌紫黯或見瘀斑，苔薄白，脈細弦

氣虛證：面色無華，少氣懶言，語聲低微，疲倦乏力，自汗，動則癥狀加重，舌淡，脈虛弱。

脾氣虛：食少納呆，口淡無味，脘腹脹滿，便溏，面色萎黃，少氣懶言，四肢倦怠消瘦，舌淡邊有齒痕，脈緩弱。

陰虛：身體瘦弱、夜間痛甚、口干、口渴、大便干結、心煩易怒、舌紅、少苔、脈細澀。

1.2.4 病例納入標準 ①符合帶狀皰疹診斷標準；②無視覺、聽力、語言障礙、精神障礙；③知情同意，并根據(jù)真實情況完成帶狀皰疹基本情況調(diào)查表；④近3個月未服用激素和免疫抑制劑的患者。

1.2.5 排除標準 ①妊娠或哺乳期婦女；②有嚴重精神疾患、行為障礙者；③因文化程度等原因不能很好地理解調(diào)查問卷內(nèi)容者；④有嚴重肝腎功能不全者；⑤不愿參加此調(diào)查者。

1.2.6 剔除和脫落病例標準 ①納入發(fā)現(xiàn)不符合納入標準的病例，予以剔除；②受試者未按研究要求填寫帶狀皰疹基本情況調(diào)查表導致無效問卷者，予以剔除。③失訪患者，予以剔除。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行中醫(yī)證候要素進行頻數(shù)、頻率的分析，各個發(fā)病因素分析采用Logistic回歸分析，將有顯著意義的指標進一步采用P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 121例患者中，平均年齡（55.84±15.46）歲，年齡＜60歲者為61例，其中發(fā)生PHN者6例，發(fā)生率為9.8%；年齡≥60歲者60例，發(fā)生PHN者30例，發(fā)生率為50%；男49例，其中發(fā)生PHN者14例，發(fā)生率為28.6%；女72例，其中發(fā)生PHN者22例，發(fā)生率為30.6%。

2.2 帶狀皰疹在急性期病性證素的分布情況和PNH分布情況 實證以為毒、熱、氣滯、血瘀累計出現(xiàn)頻率較高；虛證為氣虛、脾虛累計出現(xiàn)頻率較高、陰虛出現(xiàn)頻率較少，根據(jù)辨證結果，同1例患者有時會出現(xiàn)1～3個不同的證素，累計頻次為其出現(xiàn)的總和，累計頻率為累計頻次/總頻次×100%，見表1。

表1 中醫(yī)證素的頻數(shù)結果和PHN分布情況 次

2.3 急性期帶狀皰疹就診時，中醫(yī)辨證分型和PHN分布的研究結果，見表2。

2.4 根據(jù)發(fā)病部位結合三焦辨證和PHN分布的研究結果，見表3。

2.5 根據(jù)不同性別、發(fā)病年齡、中醫(yī)證素、中醫(yī)辨證分型與三焦辨證結果，對研究結果進行危險因素的單因素Logistic回歸分析，單因素Logistic回歸分析顯示：發(fā)病年齡高、毒、濕、氣虛、脾虛、脾虛濕盛證、病位在上焦是發(fā)生PHN的危險因素（P＜0.05），其余因素均與PHN無關（P＞0.05），見表4。對單因素分析得出的PHN的危險因素，進一步進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：發(fā)病年齡高、病位在上焦，毒、脾虛濕盛、氣虛是帶狀皰疹發(fā)生的獨立危險因素。其中在控制其他影響因素下，年齡≥60歲患者PHN發(fā)生率是＜60歲的4.411倍，上焦的發(fā)生率是其余部位的0.174倍，早期致病因素是毒邪的較發(fā)生率是其余因素的3.834倍，中醫(yī)辨證分型為脾虛濕盛的發(fā)生率是其余證型的0.142倍，見表5。

表2 中醫(yī)辨證分型和PHN分布的研究結果 例

表3 三焦辨證和PHN分布的研究結果 例

表4 PHN發(fā)病相關因素的單因素Logistic回歸分析

3 討論

PHN定義皮疹愈合后持續(xù)疼痛3個月[10]，但許多專家都認為要提前到1個月后，甚至皰疹痊愈后就開始計算時間，更有利于疾病的治療。局部癥狀不局限于刺痛、掣痛、脹痛疼痛，合并癢、麻木及感覺過敏異常也可診斷[20]。

表5 PHN發(fā)病相關因素的多因素Logistic回歸分析

中醫(yī)理論認為，帶狀皰疹多因肝膽火盛，挾濕蘊阻肌膚，并感毒邪而成?！靶皻馓N結不解之謂毒”，在疾病轉(zhuǎn)歸中，毒均起著重要的作用[21-22]；濕邪屬陰，重濁黏滯，使病程纏綿難愈；濕熱或熱毒蘊積體內(nèi)，日久氣滯血瘀，不通則痛[23]。若治療不及時，病程遷延造成了正氣虧損，或年老體衰，臟腑功能低下，氣血不足、氣虛推動無力，氣血運行不暢，留而瘀阻脈絡，導致不通則痛；氣血津液受損，呈現(xiàn)陽失溫煦，陰失濡潤狀態(tài)，“不榮則痛”；另外由于余毒未清，經(jīng)絡阻止，氣滯血瘀，“不通則痛”，即演化成后遺神經(jīng)痛[24-25]?！杜R證指南醫(yī)案》[26]曰：“久痛必入于絡，絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛”，故“毒”及“瘀血”是PHN兩大致病因素，本虛與高齡是PHN的好發(fā)的危險因素。

三焦是人體六腑之一，帶狀皰疹發(fā)于頭頸部者，正為手太陽小腸經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)所過之地，頭面為諸陽之會。外科學術流派“心得派”認為“瘍科之癥，在上部者，俱屬風溫、風熱；在中部者，多屬氣郁、火郁；在下部者，俱屬濕火、濕熱”，辨證論治時，發(fā)于上部者，多屬風溫熱毒熾盛，治療以清熱瀉火，解毒止痛為主，通過分部位辨證治療以達到祛除局部邪氣、調(diào)節(jié)臟腑的目的[27-29]。

根據(jù)研究結果，對于年齡≥60歲、毒邪熾盛、濕熱蘊結、脾虛濕盛者和發(fā)病部位于面頸部的患者，應盡早進行規(guī)范化的防治，合理進行抗病毒及營養(yǎng)神經(jīng)治療。在帶狀皰疹初期或因毒邪熾盛，或濕熱相搏，阻滯經(jīng)脈，氣血不通，而致疼痛；而對于PHN大多為毒邪留戀、余毒未清的標實本虛、虛實夾雜；根據(jù)不同的疼痛性質(zhì)給予辨證論治[30]；疼痛若呈陣發(fā)性，游走性，符合風邪致病的特點[31]；若皮疹消退部位，仍刺痛不止多為氣滯血瘀；陰雨天疼痛加重、環(huán)境潮濕則局部不適等癥狀均說明濕邪存在的可能；遇冷加重，考慮寒邪留于體內(nèi)，寒則氣滯，氣滯可致經(jīng)絡閉阻，不通則痛；本虛多為氣虛、血虛、陰虛、陽虛，因此根據(jù)患者病情，把握整體，從中醫(yī)整體觀出發(fā)，本著治未病的思想，對預防PHN的發(fā)生有很大作用[32]。

本研究先進行單因素分析，結果得出年齡、毒邪、濕邪，氣虛、脾虛、發(fā)病位于上焦、脾虛濕盛為是PHN發(fā)生的獨立危險因素，為避免研究過程中各個危險因素之間可能存在的相互交互作用，采取了多因素Logistic回歸分析，得出年齡、毒邪、上焦、和脾虛濕盛為PHN發(fā)生的獨立危險因素，統(tǒng)計方法和結果客觀真實。而早期的抗病毒治療和準確的中醫(yī)辨證論治可減少PHN發(fā)生的機會。

但筆者研究中的樣本都來源于天津地區(qū)，樣本量較小也可能使得理論分析結果可能與實際統(tǒng)計結果存在偏差，因此本課題尚需大樣本的研究，以避免因總體樣本量不足或含有特定危險因素的樣本量過少導致的統(tǒng)計學偏差發(fā)生。PHN雖然是一種難治、復雜的疾病，可根據(jù)研究結果可幫助臨床醫(yī)師在診療過程中及早識別PHN發(fā)生的高?；颊撸M而進行早期干預，減少PHN的發(fā)生。