董東，何小亮，楊德勇，盧娜

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山528000）

皮膚鱗狀細胞癌（Cutaneous squamous cell carci-nomas，cSCC）是臨床上最常見的皮膚性腫瘤之一[1]。近年來，隨著人們生活方式的改變，cSCC的發(fā)病率正逐年增高，全身皮膚均可發(fā)生[2]。目前臨床上對鱗狀細胞癌（SCC）的治療主要以手術治療為主，但手術治療容易破壞原有組織，甚至在局部留下瘢痕[3]。近年來，部分醫(yī)療機構開始嘗試通過光動力治療（PDT）治療SCC，作為一種較為新型的藥/械結(jié)合療法，主要通過特定的波長光源來激活光敏劑，使之產(chǎn)生單線態(tài)的氧來對腫瘤細胞進行殺傷，然而光敏劑所對應的激發(fā)光無法穿透較深的皮膚，所以對侵襲深或大體積的cSCC仍有一定的使用局限性[4-6]。最新研究發(fā)現(xiàn)，使用鈥激光可以有效的增加激發(fā)光對皮膚的穿透能力，從而能夠激活較深部的光敏劑來對鱗癌細胞造成殺傷，進而達到治療的目的[7]。為探究聯(lián)合應用鈥激光和PDT治療面部SCC患者的臨床效果，特進行了臨床對照試驗研究，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月—2017年12月，選取臨床病理檢查確診為面部SCC患者48例。患者及其家屬均簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①經(jīng)臨床病理鏡檢確診為面部SCC患者；②患者年齡30～80歲；③患者沒有發(fā)生其他部位的轉(zhuǎn)移。

排除標準：①患有其他面部皮膚疾病患者；②癌細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移者；③嚴重重要臟器功能不全者；④患有精神方面疾病患者。

對照組男17例，女7例，年齡55～73歲，平均（64.71±5.29）歲；試驗組男 18例，女 6例，年齡 53～76歲，平均（64.97±5.80）歲。2組患者的性別、年齡、病理面積、感染情況和病程等指標的差異無統(tǒng)計學意義，有可比性。

1.2 方法 將我院48例面部SCC患者根據(jù)入院時間排序，系統(tǒng)抽樣的方法均分為對照和試驗組，治療方法如下。

1.2.1 對照組（PDT組） 常規(guī)處理皮損后，進行局部避光并采用20%鹽酸氨基酮戊酸（ALA）進行敷貼3～4 h；采用KDL-300型PDT治療系統(tǒng)并將輸出功率調(diào)至大于＞130mw，以90～120mw/m2的照射密度進行30 min的局部照射。照射過程中需要根據(jù)患者的疼痛程度來對照射的能量參數(shù)進行調(diào)節(jié)。照射頻率為每10～14 d進行1次，總共進行3～5次，當照射結(jié)束后，應運用抗生素進行局部外涂以防止發(fā)送感染，1周內(nèi)避免暴曬和強光照射[8]。

1.2.2 試驗組（聯(lián)合組） 先運用鈥激光來對局部皮損進行軟化處理，按要求進行麻醉，根據(jù)患者的情況，來對治療參數(shù)進行合適的選擇，根據(jù)患者皮損情況的不同在1.0～2.5 w的范圍內(nèi)對輸出功率進行選擇。麻醉后，運用鈥激光來對鱗癌細胞組織進行消融，范圍約包括外觀正常的皮膚周圍5～8 mm，對范圍外的皮膚以及工作人員進行保護處理。消融程度為瘤體組織完全被清除或者達到清除要求后，最后要檢查是否清晰可見殘留的及基底面[9]。然后進行PDT治療，治療措施同上。

1.3 療效觀察

1.3.1 臨床治療指標 包括檢查患者治療過程中皮損消失的時間以及皮損縮小50%所花費的時間；同時檢查治療過程中0 min、15 min、30 min和60 min不同時間段的鱗癌細胞的溫度。

1.3.2 臨床療效 臨床療效分為顯效、好轉(zhuǎn)和無效。顯效，表現(xiàn)為癌變部位不存在硬化和結(jié)節(jié)的現(xiàn)象，膚色與正常皮膚沒有差異，觸摸感覺不到腫瘤的存在，隨訪2年無復發(fā)；好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為癌變部位不存在硬化和結(jié)節(jié)的現(xiàn)象，膚色與周圍正常皮膚差異較大，殺死了大部分的腫瘤組織，隨訪2年部分復發(fā)，即在原來的病變處出現(xiàn)SCC癥狀；無效：仍然存在嚴重的硬化和結(jié)節(jié)，臨床腫瘤癥狀無明顯變化[10]?？傆行?（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/治療例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料經(jīng)檢驗均服從正態(tài)性分布，正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，對比則采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療過程中鱗癌細胞溫度的比較 2組患者治療過程中鱗癌細胞溫度的比較，2組患者鱗癌細胞溫度0 min差異無統(tǒng)計學意義，試驗組患者15 min、30 min、60 min時鱗癌細胞溫度顯著高于對照組患者（P＜0.05）。見表 1。

表1 2組患者治療過程中鱗癌細胞溫度的比較 （℃±s）

表1 2組患者治療過程中鱗癌細胞溫度的比較 （℃±s）

組別 0 min 15 min 30 min 60 min對照組 24.31±2.85 26.38±3.10 30.84±3.54 33.01±3.79試驗組 24.40±2.92 31.47±3.29 36.49±3.80 39.20±4.10 χ2 0.108 5.516 5.329 5.431 P 0.914 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組患者臨床療效的比較 2組患者臨床療效的比較，試驗組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組患者，且有效率顯著高于對照組患者（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者臨床療效的比較 例（%）

2.3 面部SCC患者典型病例 患者女，69歲，面部SCC病程6個月，來我院治療。治療前見圖1、治療后見圖2、病灶病例切片結(jié)果見圖3。

圖1 治療前患者臨床照片

圖2 鈥激光+PDT治療后患者臨床照片

圖3 病灶病理切片 （HE染色×200）

3 討論

隨著人們生活方式以及生活環(huán)境的不斷改變，我國居民中cSCC的發(fā)病率逐年增高。cSCC主要是因為長時間暴露在紫外線下，從而對DNA造成氧化性損傷，使得機體出現(xiàn)錯誤性表達，導致原癌基因與抑癌基因平衡失調(diào)而導致的細胞發(fā)生癌變，故常好發(fā)于頭、面部等易遭受暴曬的部位[11-12]。cSCC臨床上主要分為淺表型、硬斑狀活纖維化型、色素型和結(jié)節(jié)潰病型，其中以淺表型較為多見[13]。面部SCC不僅嚴重威脅著人們的健康，而且由于發(fā)生在面部，故對人們外觀的美觀也造成了傷害[14]。

已有研究證實，運用PDT治療可以有效的達到消融面部SCC的目的，然而由于特定的激發(fā)光無法到達皮膚深處，對深部的鱗癌細胞影響的效果并不明顯[15]。本研究結(jié)果證實了該點，試驗組患者15min、30 min和60 min時鱗癌細胞溫度顯著高于對照組患者。說明聯(lián)合使用鈥激光和PDT治療，可以進一步提高對面部cSCC的治療效率，這可能與鈥激光增加了對SCC治療溫度有關。PDT治療主要是通過特定的波長光源來激活光敏劑，從而使之產(chǎn)生單線態(tài)的氧，發(fā)生高溫氧化作用來對腫瘤細胞進行殺傷，局部區(qū)域熱免疫激活可以促進腫瘤細胞大量釋放免疫物質(zhì)，增強局部殺傷作用。鈥激光有增加激發(fā)光穿透性的作用，可以使得特定的激發(fā)光更好的到達皮膚深部，提高治療效果[16]。而試驗組采用的鈥激光聯(lián)合PDT治療方式，可以增強局部溫度的提升效果，一定程度上產(chǎn)生發(fā)揮光熱-PDT的協(xié)同效應。同時，通過使用鈥激光對局部隆起性腫瘤組織預先進行處理，而后進行逐步消融和清理，聯(lián)合光敏劑的封包，可以對參與組織實現(xiàn)徹底清除。由于鈥激光在治療全程主要側(cè)重于破壞腫瘤淺層或腫瘤完整性，其使用時間得到極大控制，因而患者皮損破壞程度也會相對較小。

試驗組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組患者。說明PDT治療聯(lián)用鈥激光技術，在提高治療效率的同時，更能有效的提高對面部SCC的治療效果。這可能與運用鈥激光預先處理激發(fā)光作用強度，使得PDT治療更好的到達處理部位有關。臨床研究證明，鈥激光有有效的增加激發(fā)光對皮膚的穿透能力的作用，處理后的激發(fā)光可以在短時間內(nèi)發(fā)射出巨大的激發(fā)能力，這種點陣光熱分解作用使得SCC基底部黑素顆粒在短時間內(nèi)經(jīng)受巨大的能量，而瞬間出現(xiàn)氣化作用。在保障皮膚形成微熱帶的同時，使SCC與真皮組織的連接變得疏松，從而能夠激活較深部的光敏劑來對鱗癌細胞造成殺傷并對其進行清除，實現(xiàn)疾病的根治，也保留了角質(zhì)形成細胞快速遷移和上皮化的能力[17]。最重要一點，由于鈥激光的熱弛豫的時間相對更短，故而使得作用部位附件的細胞組織能夠保持正常，不受到激光的損傷。

綜上所述，聯(lián)合應用鈥激光和PDT對面部SCC患者展開治療，可以有效的縮短患者皮損縮小以及消失的時間，同時增加鱗癌細胞溫度，臨床療效明顯高于單純使用鈥激光進行治療，大大增加了患者的術后生活質(zhì)量，值得臨床推廣。