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        血清CA199,NLR和PLR水平在急性膽管炎腎功能損害中的診斷價(jià)值

        2020-05-21 11:30:30程明榮戴德堅(jiān)
        臨床薈萃 2020年6期
        關(guān)鍵詞:膽管炎膽總管特異性

        程明榮, 戴德堅(jiān)

        (同濟(jì)大學(xué)附屬天佑醫(yī)院 普外科,上海 200331)

        膽總管結(jié)石是普外科中的常見病和多發(fā)病,膽道梗阻后引起膽道壓力升高,膽道內(nèi)皮出現(xiàn)損傷,出現(xiàn)細(xì)菌定植,引起炎癥反應(yīng),最終導(dǎo)致梗阻性膽管炎。急性膽管炎患者細(xì)菌和內(nèi)毒素從膽道進(jìn)入血液循環(huán),引起全身炎癥反應(yīng)和膿毒血癥,甚至引起多器官功能衰竭,病死率高達(dá)13.8%[1]。在多器官功能衰竭中,以腎臟損害最為常見,如何早期識(shí)別急性膽管炎及其并發(fā)癥,對(duì)于降低病死率具有重要的臨床意義[2]。在膽管炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中有一些生物記物,白細(xì)胞,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)等改變[3-4]。本研究通過(guò)檢測(cè)急性膽管炎患者血清糖類抗原(CA)199,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(NLR)和血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(PLR)水平,發(fā)現(xiàn)其在診斷急性膽管炎患者出現(xiàn)腎功能損傷方面具有重要臨床意義,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1臨床資料 選擇2017年1月至2019年12月在我院收住的膽總管結(jié)石患者140例,根據(jù)是否合并急性膽管炎分為非膽管炎45例(膽總管結(jié)石組)和急性膽管炎95例(急性膽管炎組)。其中膽總管結(jié)石組男19例,女26例,年齡35~79歲,平均(51.34±7.16)歲,合并疾?。焊哐獕?0例,糖尿病13例和高脂血癥4例;急性膽管炎組男43例,女53例,年齡35~79歲,平均(52.04±8.35)歲,合并疾病:高血壓16例,糖尿病18例和高脂血癥6例。選擇同期在我院健康體檢者45例為健康對(duì)照組,其中男19例,女26例,年齡36~79歲,平均(51.76±7.47)歲,合并疾?。焊哐獕?例,糖尿病8例和高脂血癥2例。納入標(biāo)準(zhǔn):膽總管結(jié)石患者均行超聲,CT或者M(jìn)RI檢查證實(shí)有膽總管結(jié)石;急性膽管炎組符合急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](患者有膽總管結(jié)石,并且膽道細(xì)菌引起膽道系統(tǒng)的炎癥,臨床癥狀往往具有Charcot三聯(lián)征:寒戰(zhàn)、高熱和黃疸,還可以出現(xiàn)感染性休克和精神癥狀等表現(xiàn));均簽署知情同意書,經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn):非膽總管結(jié)石引起的黃疸;肝硬化,活動(dòng)性肝炎和急性胰腺炎;免疫性疾病;其他原因引起的感染;資料不完整或者依從性差。3組在年齡、性別和合并疾病等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

        1.2方法

        1.2.1急性膽管炎分組 急性膽管炎根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度[6]將患者分為重度急性膽管炎(17例),中度急性膽管炎(52例)和輕度急性膽管炎(26例)。重度急性膽管炎符合下列1項(xiàng)或以上:需要腎上腺素和多巴胺維持低血壓;出現(xiàn)意識(shí)障礙;氧合指數(shù)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);凝血酶原時(shí)間>1.5 s;血小板<100×109/L。中度急性膽管炎患者符合下列2項(xiàng)或者以上:白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10×109/L或者小于4×109/L;高熱不低于39 ℃;年齡≥75歲;總膽紅素超過(guò)85.5 mmol/L。不符合上述中重度急性膽管炎者為輕度膽管炎。根據(jù)尿液肌酐濃度,計(jì)算出內(nèi)生肌酐清除率,根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率小于80 ml/(min·1.73 m2)與否分為腎功能正常組(65例)和腎功能異常組(30例)。

        1.2.2血液標(biāo)本的留取和指標(biāo)的檢測(cè) 患者入院時(shí)抽取肘靜脈血5 ml,加入無(wú)抗凝劑的試管中,使用離心機(jī)離心30 min,離心速度3 000 r/min,取上清液放置在-80 ℃的冰箱中待檢測(cè)。白細(xì)胞,血小板和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)采用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢測(cè);采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)CA199。

        2 結(jié) 果

        2.1各組血清CA199,NLR和PLR水平的變化 急性膽管炎組血清CA199,NLR和PLR水平明顯高于膽總管結(jié)石組和健康對(duì)照組(P<0.01),而膽總管結(jié)石組明顯高于健康對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

        表1 各組血清CA199,NLR和PLR水平的變化

        注:與健康對(duì)照組比較,*P<0.01;與膽總管結(jié)石組比較,#P<0.01

        2.2CA199,NLR和PLR水平與急性膽管炎嚴(yán)重程度的關(guān)系 急性膽管炎患者CA199,NLR和PLR水平隨著急性膽管炎嚴(yán)重程度的加重而出現(xiàn)明顯升高(P<0.01),見表2。

        2.3急性膽管炎腎功能正常和異常患者血清CA199、NLR和PLR的變化 急性膽管炎腎功能異常組的血清CA199、NLR和PLR水平明顯高于腎功能正常組(P<0.01),見表3。

        表2 CA199,NLR和PLR水平與急性膽管炎嚴(yán)重程度的關(guān)系

        注:與輕度比較,*P<0.01;與中度比較,#P<0.01

        表3 急性膽管炎腎功能正常和異常患者血清CA199、NLR和PLR的變化

        2.4急性膽管炎患者血清CA199、NLR和PLR在預(yù)測(cè)腎功能損傷的診斷效能 急性膽管炎患者血清CA199、NLR和PLR在診斷腎功能損傷方面具有較高的靈敏度和特異性,通過(guò)二元Logistic回歸得方程0.105×XCA199+1.567×XNLR+0.027×XPLR-19.732,聯(lián)合CA199、NLR和PLR檢測(cè)的靈敏度為90.0%,特異性為93.8%,曲線下面積(AUC)為0.933,明顯優(yōu)于CA199(Z=3.322,P<0.01)、NLR(Z=3.042,P<0.01)和PLR(Z=2.301,P<0.05)單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)的AUC,而各個(gè)指標(biāo)在預(yù)測(cè)腎功能損害方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

        表4 急性膽管炎患者血清CA199、NLR和PLR在預(yù)測(cè)腎功能損傷的靈敏度和特異性

        圖1 急性膽管炎患者血清CA199、NLR和PLR在預(yù)測(cè)腎功能損傷的曲線下面積比較

        3 討 論

        急性膽管炎常常由于膽總管結(jié)石引起急性梗阻,常常表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)征,早期患者或者老年患者往往臨床癥狀不典型,沒有得到及時(shí)治療發(fā)展為急性化膿性膽管炎。由于病情比較兇險(xiǎn),可伴有全身癥狀和多臟器功能衰竭,甚至危及生命,其中以急性腎功損傷最為常見?,F(xiàn)有的研究表明急性化膿性膽管炎通過(guò)以下方面引起急性腎臟功能損傷[7-8]:應(yīng)激反應(yīng)引起腎上腺素等應(yīng)激激素升高,導(dǎo)致腎缺血,最終引起腎小管損傷;感染引起機(jī)體的內(nèi)毒素升高,導(dǎo)致腎小管損傷;高膽紅素血癥引起急性腎功能損傷。如何早期發(fā)現(xiàn)和早治療急性膽管炎合并腎功能損傷,是改善預(yù)后降低病死率的關(guān)鍵。因此,學(xué)者們尋找早期預(yù)測(cè)急性膽管炎合并腎損傷的指標(biāo),成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

        CA199是一種非特異性腫瘤相關(guān)性抗原,主要存在于胰腺和膽管上皮,在正常狀態(tài)下檢測(cè)含量很低,在多種消化道腫瘤中呈不同程度升高?,F(xiàn)有研究證實(shí)在多種良性疾病呈不同程度的升高,如急性膽管炎,膽結(jié)石,肝囊腫等疾病[9]。本研究發(fā)現(xiàn)急性膽管炎組明顯高于膽總管結(jié)石組和健康對(duì)照組,并且發(fā)現(xiàn)隨著膽管炎嚴(yán)重程度的升高而升高,腎功能異常者血清CA199水平明顯高于腎功能正常者,說(shuō)明血清CA199水平與急性膽管炎疾病的發(fā)生發(fā)展具有密切聯(lián)系,是評(píng)價(jià)膽管炎嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。急性膽管炎患者炎癥刺激膽管上皮釋放CA199入膽道,但由于膽道梗阻膽汁淤積,膽道內(nèi)的壓力增高,CA199釋放入血,導(dǎo)致血液中的CA199出現(xiàn)明顯升高[10]。在以往的研究中CA199水平作為膽總管結(jié)石是否合并膽管炎的診斷中具有較高的靈敏度和特異性[11],然而在急性膽管炎患者早期發(fā)現(xiàn)腎功能損傷方面尚未見報(bào)道,本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)血清CA199>81.84 kU/L時(shí),其靈敏度為76.7%,特異性為69.2%,AUC為0.763,說(shuō)明CA199在診斷急性膽管炎合并腎功能損傷方面有較高的診斷價(jià)值。

        急性膽管炎是一種炎癥性疾病,機(jī)體會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞異常,尤其中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比例會(huì)出現(xiàn)失調(diào)。慢性炎癥狀態(tài)下,機(jī)體的淋巴細(xì)胞出現(xiàn)明顯凋亡,淋巴細(xì)胞的比例出現(xiàn)明顯下降,淋巴細(xì)胞代表機(jī)體的免疫反應(yīng),而中性粒細(xì)胞代表破壞性炎癥反應(yīng)。NLR比較好的反映出炎癥狀態(tài)下兩種細(xì)胞的比例失衡[12]。NLR在多種炎癥疾病和腫瘤中具有重要的評(píng)估價(jià)值[13],如急性冠狀動(dòng)脈綜合征在評(píng)估病死率和發(fā)病率方面[14],如在糖尿病是否合并腎損傷方面均顯示一定的診斷價(jià)值[15]。本研究發(fā)現(xiàn)急性膽管炎組NLR明顯高于膽總管結(jié)石組和健康對(duì)照組,并且膽總管結(jié)石組同樣高于健康對(duì)照組。并且發(fā)現(xiàn)急性膽管炎患者NLR水平隨著膽管炎癥嚴(yán)重程度升高而升高,說(shuō)明NLR在評(píng)價(jià)急性膽管炎方面具有較高的臨床價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)NLR水平在腎功能損害組明顯高于腎功能正常組,并且發(fā)現(xiàn)在NLR>3.98時(shí),診斷腎功能損害的靈敏度為63.3%,特異性為86.2%,AUC為0.787,說(shuō)明NLR在急性膽管炎預(yù)測(cè)腎功能損害方面具有較高的靈敏度和特異性。NLR在預(yù)測(cè)腎功能損害方面的研究主要集中在糖尿病患者合并腎功能損害方面,并且取得了較好的結(jié)果,尚未見在急性膽管炎預(yù)測(cè)腎功能損害方面的研究。

        本研究顯示急性膽管炎患者的PLR水平明顯高于膽總管結(jié)石組和健康對(duì)照組,并且發(fā)現(xiàn)隨著膽管炎嚴(yán)重程度的升高而升高,說(shuō)明PLR是急性膽管炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)。血小板來(lái)源于巨噬細(xì)胞的胞質(zhì),參與凝血、炎癥,免疫反應(yīng)等多個(gè)病理生理過(guò)程[16-17]。在炎癥狀態(tài)下可以誘導(dǎo)機(jī)體巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板增多,誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡,因此PLR作為一種新型炎癥指標(biāo),明顯優(yōu)于單個(gè)血小板和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)[18]。本研究顯示急性膽管炎腎功能正常組PLR明顯低于腎功能異常組,說(shuō)明PLR對(duì)急性膽管炎是否合并腎損傷具有一定的臨床價(jià)值,而PLR在急性膽管炎預(yù)測(cè)腎損傷方面未見類似報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)PLR>190.48時(shí),預(yù)測(cè)腎功能損害靈敏度為70%,特異性92.3%,AUC為0.821,說(shuō)明在預(yù)測(cè)急性膽管炎發(fā)生腎功能損傷具有較高的臨床價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合CA199、NLR和PLR檢測(cè)在急性膽管炎預(yù)測(cè)腎功能損害方面具有更高的臨床價(jià)值,其靈敏度高達(dá)90%,特異性為93.8%,AUC為0.933,明顯高于CA199、NLR和PLR單獨(dú)檢測(cè),說(shuō)明三者聯(lián)合檢測(cè)具有一定的互補(bǔ)性,能夠提高急性膽管炎預(yù)測(cè)腎功能損害的診斷效能。

        總之,血清CA199,NLR和PLR水平與急性膽管炎嚴(yán)重程度和腎損害相關(guān),在預(yù)測(cè)急性膽管炎腎功能損害方面具有較高的靈敏度和特異性。

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