鄧偉勝，凌維漢，王 弘

(廣東省梅州市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 廣東 梅州 514031)

椎基底動脈系統(tǒng)腦卒中約占全部缺血性卒中的25%，其狹窄最常見的部位為椎動脈從鎖骨下動脈發(fā)出的開口處[1]。藥物治療無法扭轉(zhuǎn)已經(jīng)造成的形態(tài)學(xué)改變，同時由于該部位手術(shù)入路的限制，椎動脈內(nèi)膜切除術(shù)很難進行，故血管內(nèi)介入治療已成為治療椎動脈狹窄的重要方法[2]。針對椎動脈起始部的病理解剖及支架植入術(shù)后再狹窄的病因、影響因素，結(jié)合我院住院行椎動脈血管支架手術(shù)的110例患者資料進行回顧性分析，擬為臨床控制支架內(nèi)再狹窄(ISRS)相關(guān)危險因素，早期把握手術(shù)適應(yīng)證，降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生提供客觀依據(jù)。具體研究內(nèi)容及結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取我院2015年6月至2018年9月間神經(jīng)內(nèi)科成功實施椎動脈支架植入術(shù)且于術(shù)后(平均隨訪時間15個月)采用CT血管造影(CTA)/數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)隨訪的患者110例，將所有患者分為癥狀性再狹窄組和對照組。其中癥狀性再狹窄組33例，男22例，女11例，年齡范圍53～85歲(67.35±7.24)歲；對照組77例，男52例，女25例，年齡范圍49～85歲(66.23±8.25)歲。兩組性別、年齡等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

納入標準：(1)癥狀性椎動脈起始部動脈粥樣硬化性狹窄，狹窄率>50%，無支架植入術(shù)治療禁忌證；(2)成功置入支架，術(shù)后殘余狹窄≤15%，無圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥；(3)患者及家屬知情同意；(4)臨床資料完整且隨訪時間≥12個月。排除標準：(1)圍手術(shù)期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥；(2)存在血管內(nèi)支架植入術(shù)禁忌證；(3)隨訪時間<12個月或臨床資料不完整者；(4)腦出血患者。

1.2方法

1.2.1臨床資料的收集及判斷標準 所有患者行血管內(nèi)支架植入術(shù)，使用支架類型均為球囊擴張式金屬裸支架。收集與ISRS可能相關(guān)的臨床、影像等資料。詳細記錄患者的病史情況和隨訪生化指標，危險因素(年齡、高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥、吸煙史、既往冠心病合并腦卒中病史等)。并查詢患者治療及影像資料包括DSA顯示的術(shù)前椎動脈原始內(nèi)徑、植入支架長度以及DSA顯示的椎動脈起始部走行異常扭曲、纖細且兩側(cè)椎動脈直徑相差1倍以上定為有解剖變異，支架植入的病變椎動脈是否合并多處狹窄等情況。具體變量及變量賦值見表1。

表1 相關(guān)變量及變量賦值

1.2.2術(shù)后管理 所有患者術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣4 100 U，1/12h，連續(xù)3～5 d，同時繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d，維持6個月。然后減量為服用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，維持終身,并根據(jù)患者情況，給予標準的腦卒中二級預(yù)防。

1.2.3隨訪 兩組患者術(shù)后常規(guī)隨訪平均時間15個月。并隨訪患者癥狀、血壓、血糖、血脂、吸煙等情況，影像學(xué)檢查隨訪包括頸部血管CTA/DSA，對于出現(xiàn)ISRS的患者均行全腦血管造影DSA檢查，明確狹窄具體情況，根據(jù)文獻[3]以支架置入段內(nèi)徑管腔狹窄是否≥50%為再狹窄和非再狹窄。分析兩組患者的年齡、性別、血壓、血糖、血脂、是否吸煙、植入支架長度、椎動脈原始內(nèi)徑以及椎動脈起始部解剖變異，支架植入的病變椎動脈是否合并多處狹窄等情況。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 癥狀性再狹窄組與對照組患者在年齡、性別、高血壓、吸煙、高脂血癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),而在2型糖尿病、植入支架長度、椎動脈原始內(nèi)徑、椎動脈起始部解剖變異，支架植入的病變椎動脈是否合并多處狹窄等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，說明上述因素與癥狀性再狹窄密切相關(guān)。其中，癥狀性再狹窄組糖尿病患者比例明顯多于對照組(P<0.05)；同時癥狀性再狹窄組的平均支架長度為(14.70±2.08) mm，明顯高于對照組的(11.75±1.95) mm(P<0.05)；而癥狀性再狹窄組的平均椎動脈原始內(nèi)徑為(3.26±0.47) mm，小于對照組的(3.77±0.56) mm(P<0.05)。DSA結(jié)果顯示，癥狀性狹窄組的多處病變患者為57.6%，明顯多于對照組的11.7%(P<0.05)。另外，在癥狀性再狹窄組椎動脈起始部變異占51.5%，而對照組椎動脈起始部變異占15.6%，癥狀性再狹窄組的椎動脈起始部解剖變異明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2導(dǎo)致椎動脈支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)因素 通過對可能導(dǎo)致癥狀性再狹窄組的相關(guān)因素進行單因素Logistic回歸分析：患者的年齡、性別、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、吸煙、植入支架長度、椎動脈原始內(nèi)徑、椎動脈起始部解剖變異，支架植入的病變椎動脈是否合并多處狹窄，對其中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(P<0.05)再進一步進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：2型糖尿病、植入支架長度>13 mm、椎動脈原始內(nèi)徑<3.5 mm、椎動脈起始部解剖變異，支架植入的椎動脈是否合并多處病變?yōu)榘Y狀性再狹窄的危險因素(OR>1,P<0.05)。見表3。

表2 兩組一般臨床資料比較

表3 支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

ISRS作為椎動脈支架植入術(shù)后的主要并發(fā)癥，嚴重影響手術(shù)遠期療效。目前，關(guān)于癥狀性椎動脈狹窄患者ISRS發(fā)生率的研究報道結(jié)果卻不盡相同，可能與ISRS的判斷標準、隨訪時間及檢查方法的不同有關(guān)。據(jù)李晶晶等[4]2015年報道，癥狀性椎動脈狹窄患者ISRS發(fā)生率為10%～45%。本研究平均隨訪時間為15個月，采用頸部CTA及DSA復(fù)查結(jié)果顯示，110例癥狀性椎動脈狹窄患者中33例出現(xiàn)血管內(nèi)支架植入術(shù)后再狹窄，發(fā)生率為30.0%，與文獻報道[5]大致相當。而有關(guān)薈萃分析顯示，椎動脈狹窄血管內(nèi)支架植入術(shù)后24個月采用動脈彩色多普勒超聲復(fù)查ISRS檢出率為29.7%[6]。本研究結(jié)果顯示，使用動脈彩色多普勒超聲檢查和經(jīng)頸部CTA及DSA檢查檢出率差異不太大，均可作為判斷椎動脈ISRS的復(fù)查方法。

眾所周知，高齡、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙等均為動脈粥樣硬化形成的危險因素，可以獨立預(yù)測心腦血管病的發(fā)生。然而，這些因素能否作為獨立預(yù)測椎動脈ISRS的危險因素，結(jié)論報道也不一。本回顧性研究結(jié)果則顯示，再狹窄組與非再狹窄組在年齡、性別、吸煙、高血壓病、高脂血癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外本研究結(jié)果顯示再狹窄組中的2型糖尿病患病率(81.8%)明顯高于對照組(22.1%)，多因素Logistic回歸分析也提示糖尿病患者ISRS的發(fā)生率較無糖尿病患者組高，證實2型糖尿病是椎動脈ISRS獨立的危險因素。其機制可能與糖尿病患者平滑肌細胞增殖、遷移、內(nèi)皮功能異常、凝血與纖溶系統(tǒng)失衡以及膠原誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)增強有關(guān)[7]。周舟等[8]也研究證實，糖尿病患者ISRS發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，可能與糖尿病患者代謝紊亂，高胰島素血癥和胰島素樣生長因子系統(tǒng)活性增高，促使糖原局部沉積于支架部位，并促使血管基底增厚等原因有關(guān)。

臨床手術(shù)時雖然根據(jù)椎動脈原始內(nèi)徑、病變狹窄長度而選用各不相同的支架長度及直徑，但由于受到不同椎動脈起始部解剖結(jié)構(gòu)與支架固定型號、以及手術(shù)者的操作實踐經(jīng)驗等多因素影響，對術(shù)后再狹窄的發(fā)生肯定也有所不同。中國人椎動脈平均直徑為3.4 mm, 原始內(nèi)徑≥3.5 mm的椎動脈為較粗大的椎動脈。而本研究通過多因素Logistic回歸分析對比癥狀性再狹窄組及對照組患者的支架植入情況，椎動脈原始內(nèi)徑<3.5 mm、支架長度>13 mm更易發(fā)生術(shù)后再狹窄，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這可能由于椎動脈原始內(nèi)徑較小時只能選擇直徑較小的支架，而直徑過細的支架植入術(shù)后又因新內(nèi)膜覆蓋使得支架內(nèi)絕對管腔進一步縮小，血管局部阻力增大，管腔內(nèi)血流速度的變化可使局部更易發(fā)生動脈粥樣硬化樣改變，不但不能完全解除血管狹窄，還可能出現(xiàn)支架移位或脫落，增加支架內(nèi)血栓的形成[9]。另外長支架較易刺激及損傷血管內(nèi)膜，引起局部炎癥反應(yīng)發(fā)生，而過長的支架在支架植入操作過程中更容易出現(xiàn)貼壁不佳現(xiàn)象或者支架在鎖骨下動脈中的剩余部分過長使其周圍形成漩流，從而加速再狹窄的發(fā)生[10]。

有研究表明椎動脈起始部自身的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和組織學(xué)特征可能與ISRS高發(fā)生率密切相關(guān)[11]。本研究通過DSA檢查顯示，再狹窄組的椎動脈起始部解剖變異明顯高于對照組(P<0.05)，也證實了椎動脈起始部解剖變異、支架植入的椎動脈是否合并多處狹窄病變是發(fā)生術(shù)后ISRS的危險因素之一。在椎動脈出現(xiàn)起始部扭曲、纖細等先天性變異，或表現(xiàn)為病側(cè)椎動脈非優(yōu)勢型，當支架打開后易使支架移位，增加術(shù)中發(fā)生如血管痙攣、斑塊移位、內(nèi)膜損傷、夾層撕裂等，導(dǎo)致管壁重構(gòu)，剪切力和軸向應(yīng)力等都可發(fā)生相應(yīng)改變，使得再狹窄率提高。也有研究[12]表明血管形態(tài)學(xué)分析可以優(yōu)化手術(shù)預(yù)案,對提高介入手術(shù)成功率有著重要的影響。

綜上可見，糖尿病、支架長度>13 mm、椎動脈原始內(nèi)徑<3.5 mm、起始部解剖變異及支架植入的椎動脈是否合并多處狹窄病變與椎動脈ISRS發(fā)生密切相關(guān)，是可以獨立預(yù)測術(shù)后ISRS發(fā)生的危險因素。故充分做好術(shù)前評估，術(shù)中根據(jù)患者血管形態(tài)學(xué)的分析及血流動力學(xué)改變，嚴格把握好手術(shù)適應(yīng)證，或保證手術(shù)成功安全的基礎(chǔ)上，盡可能選擇支撐力好且直徑較大的短支架并充分擴張至血管正常大小，減少殘余狹窄，對降低ISRS的發(fā)生有著重要意義。另外對合并有糖尿病的椎動脈起始部解剖變異及血管彌漫狹窄病變的術(shù)后患者更須盡可能控制好血糖水平，加強健康宣教，并嚴格按照時間返院復(fù)查，定期隨訪。當然，由于本研究條件限制，納入病例為單中心術(shù)后返院復(fù)查的患者，使用支架類型均為金屬球囊裸支架，未涉及藥物涂層支架，且樣本量較小，復(fù)查隨訪時間不一，這些缺陷均可能存在偏倚、誤差。