蘇永才，張小樂，黃志鋒，馮新武，蘇良獻

(肇慶市第一人民醫(yī)院 心內科，廣東 肇慶 526021)

隨著社會發(fā)展及進步，心血管疾病特別是冠心病發(fā)病率越來越高。急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)為心血管系統(tǒng)危重疾病，發(fā)病兇險、病死率高。然而，目前臨床對處于超急性期的STEMI患者往往未給予足夠的重視，使STEMI患者失去最佳的治療時間。本課題研究對象為超急性期的STEMI患者介入治療臨床分析。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2016年6月至2019年2月肇在慶市第一人民醫(yī)院行急診冠狀動脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者；全部病例均有知情同意權，同意納入課題研究對象的患者。納入患者根據(jù)急性心肌梗死發(fā)病時間及介入治療前肌鈣蛋白水平，分為超急性期組和對照組。

1.2納入標準 超急性期組，對疑似STEMI的胸痛患者，發(fā)病時間在2小時以內，在首次醫(yī)療接觸(FMC)后10 min內記錄18導聯(lián)心電圖未見異常Q波；且超敏肌鈣蛋白I(cTnI)在FMC后15 min內抽血急查為正常值范圍(本院檢驗正常參考值為<0.05 ng/ml)，并且同意行急診經皮冠狀動脈介入治療的STEMI患者。對照組，對疑似STEMI的胸痛患者，發(fā)病時間在2小時以上，在首次醫(yī)療接觸(FMC)后10 min內記錄18導聯(lián)心電圖，表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，且cTnI在FMC后15 min內抽血急查為超出正常值范圍，并且同意行急診經皮冠狀動脈介入治療的STEMI患者。排除標準：(1)有嚴重肝、腎功能異常者及其他器官功能不全者；(2)孕婦、哺乳期婦女；(3)有明確細菌感染、病毒感染、急慢性炎癥性疾??；系統(tǒng)性炎癥性疾病(風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)；(4)肌炎/肌病進展期、腫瘤，合并周圍血管性疾病或栓塞性疾?。?5)最近2周服過調脂藥物者；(6)有明確他汀類藥物過敏者；(7)近1月內有外傷史者；(8)無法接受隨訪者。

1.3治療方法 (1)基礎藥物治療：符合中華醫(yī)學會心血管病學分會的急性心肌梗死患者治療指南的治療方案，給予抗凝、抗血小板、抗心肌缺血、改善心肌重構等治療。如合并高血壓、糖尿病的患者，根據(jù)具體情況給予控制血壓、血糖等相應治療。(2)血運重建治療：符合中華醫(yī)學會心血管病學分會《經皮冠狀動脈介入治療指南》的要求，冠狀動脈造影、冠狀動脈血管內超聲等相關檢查顯示冠狀動脈病變情況以及患者及其家屬的知情同意權等決定是否行冠狀動脈介入治療治療。

1.4隨訪 觀察對比兩組患者手術的支架植入成功率、術中和圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率、術后一年的臨床主要不良心臟事件的隨訪結果。登記納入病例，指導規(guī)范冠心病介入術后二級預防治療用藥，定期電話及門診隨訪1年。

2 結 果

2.1一般情況 兩組術前肌鈣蛋白、術后4 h肌鈣蛋白及介入術X線暴露時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1～2。

2.2支架植入與并發(fā)癥 兩組冠狀動脈介入治療的支架植入成功率、術中和圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率見表2。超急性組較對照組支架植入成功率高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。超急性組較對照組術中和圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率低(P<0.05) 。

2.3隨訪結果 超急性組心絞痛復發(fā)率及嚴重心律失常發(fā)生率較對照組更低(P<0.05)。兩組急性心肌梗死、心力衰竭等臨床主要不良心臟事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均無冠心病死亡病例。見表3。

表1 兩組相關情況的比較

表2 兩組成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的情況

表3 兩組臨床主要不良心臟事件的情況[例(%)]

2.4多因素分析 以患者術后1年是否發(fā)生臨床主要不良心臟事件為因變量，進行多因素非條件logistic回歸分析。結果顯示術前肌鈣蛋白為影響STEMI患者術后1年預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 患者術后1年預后的多因素分析結果

3 討 論

我國推薦使用心肌梗死全球定義，將心肌梗死分為5型。本課題研究對象為1型心肌梗死即缺血相關的自發(fā)性急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的患者。自發(fā)性心肌梗死是指由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤袊乐氐墓跔顒用}病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。STEMI為心血管系統(tǒng)危重疾病，發(fā)病兇險，病死率高，STEMI的急救流程，早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵[1]。但目前臨床未見有超急性期的STEMI患者介入治療有效性和安全性的相關研究和報道。

本研究納入患者為行急診冠狀動脈介入治療的STEMI患者，根據(jù)急性心肌梗死發(fā)病時間及介入治療前超敏肌鈣蛋白水平，分為超急性期組和對照組。其中兩組患者年齡及常見冠心病高危因素等一般情況差異均無統(tǒng)計學意義。同時顯示兩組患者術前收縮壓、術前心率及急性心肌梗死部位差異均無統(tǒng)計學意義。

研究發(fā)現(xiàn)超急性組較對照組支架植入成功率高(100% vs 94.64%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.1)。對照組中3例未植入支架者因冠狀動脈病變嚴重且冠狀動脈內血栓負荷過重，結合家屬意愿，予以血栓抽吸術，建議限期行支架植入術或冠狀動脈搭橋術治療。同時本研究在超急性期組出現(xiàn)慢血流1例，而對照組中冠狀動脈慢血流或無復流2例，夾層或血腫1例，惡性心律失常4例；兩組術中并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.04%和12.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.044)，超急性組較對照組術中并發(fā)癥發(fā)生率低。對照組中發(fā)生5例圍手術期并發(fā)癥為術后3小時出現(xiàn)胸痛，心電圖有ST段動態(tài)變化，其中2例復查造影顯示為冠狀動脈慢血流，其余3例予以病房靜脈加用尿激酶后胸痛1小時內消失，心電圖ST段回落，臨床考慮為冠狀動脈血栓負荷重導致慢血流引起變化。兩組患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(0% vs 8.93%，P=0.032)，超急性組較對照組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率低。同時兩組患者冠狀動脈支架植入數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。而兩組患者介入術中X線暴露時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.029)，超急性期組患者介入術中X線暴露時間更短。兩組患者術前超敏肌鈣蛋白及術后4 h超敏肌鈣蛋白對比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，超急性期組患者術前及術后4 h的超敏肌鈣蛋白均明顯低于對照組。

STEMI的診斷主要綜合臨床評估、實驗室檢查及影像學檢查。其中實驗室檢查主要為心電圖和血清心肌損傷標志物。患者在首次醫(yī)療接觸(FMC)后10 min內記錄18導聯(lián)心電圖，處于超急性期的STEMI患者心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波，而沒有典型的ST段弓背向上抬高表現(xiàn)[2-3]。超敏肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物，但其需在心肌缺血發(fā)生后2～4 h才能開始升高。

必須指出，超急性期的STEMI診斷不需等待心肌損傷標志物和(或)影像學檢查結果，而應盡早給予再灌注及其他相關治療。目前全國醫(yī)療機構均在建設胸痛中心，目的主要在于縮短患者自發(fā)病至FMC的時間及縮短患者自FMC至開通梗死相關動脈的時間。處于超急性期的STEMI患者心肌壞死相對較少，如能及時盡快對梗死相關冠狀動脈血運重建，預后較好[4-9]。

臨床主要不良心臟事件主要包括復發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡。本研究隨訪納入研究對象行急診冠狀動脈介入治療術后1年，發(fā)現(xiàn)兩組患者心絞痛復發(fā)率及嚴重心律失常(超急性期出現(xiàn)1例短陣室速，對照組出現(xiàn)4例短陣室性心動過速，4例頻發(fā)多源性期前收縮)發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義(分別為10.2% vs 26.79%，P=0.031；2.04% vs 14.29%，P=0.025)，超急性組較對照組心絞痛復發(fā)率及嚴重心律失常發(fā)生率更低。而兩組患者在急性心肌梗死、心力衰竭等臨床主要不良心臟事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同時隨訪過程中兩組均無冠心病死亡病例。

本研究以患者急診冠狀動脈支架植入術后1年是否發(fā)生臨床主要不良心臟事件為因變量，進行多因素非條件logistic回歸分析。結果顯示術前肌鈣蛋白為影響STEMI患者術后1年預后不良的獨立危險因素(P=0.018)。行急診冠狀動脈介入術前肌鈣蛋白越低，其支架術后1年臨床主要不良心臟事件發(fā)生率越低，故超急性期的STEMI患者應及時積極行冠狀動脈介入診治術。該結果顯示與眾多國內外相關學者研究有類似結果[10-16]?？紤]本研究納入例數(shù)有限，故有待大型臨床研究進一步佐證相關結果。

總之，本研究顯示超急性期組患者介入治療手術成功率高于對照組的患者，而且術中和圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率、住院期間及術后1年的臨床主要不良心臟事件更低，處于超急性期的STEMI患者介入治療具有有效性和安全性。目前胸痛中心應積極爭取縮短時間(患者自發(fā)病至FMC的時間及患者自FMC至開通梗死相關動脈的時間)，為STEMI患者爭取更大的臨床獲益。